郭 峰

（廣州中興運(yùn)動(dòng)損傷專科醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510000）

鎖骨是聯(lián)絡(luò)上肢與軀干關(guān)系的唯一的骨質(zhì)支柱，由于鎖骨處于皮下表層，因此易在外力的作用下發(fā)生骨折。鎖骨骨折主要通過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，該手術(shù)對麻醉的要求是使鎖骨骨折區(qū)的麻醉阻滯范圍完整，鎮(zhèn)痛效果顯著，以保證患者手術(shù)過程的無痛和舒適，確保手術(shù)操作的順利完成[1]。傳統(tǒng)的麻醉方式大多為臂叢神經(jīng)阻滯，其有助于在手術(shù)過程中使患者的呼吸保持穩(wěn)定，減輕疼痛，且術(shù)后不良反應(yīng)較少，操作較為簡單，但常常會(huì)出現(xiàn)阻滯不全的情況，導(dǎo)致手術(shù)部位肌肉緊張，使骨科手術(shù)醫(yī)師操作困難；同時(shí)，患者受手術(shù)刺激引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，不利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，對術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[2]。據(jù)相關(guān)研究顯示，頸叢神經(jīng)阻滯能夠阻滯頸肩部位皮膚，與臂叢神經(jīng)阻滯處于不同水平，兩者產(chǎn)生協(xié)同作用，麻醉效果更佳，且患者術(shù)后疼痛發(fā)生率較低，既可滿足手術(shù)對麻醉的要求，又能夠避免單獨(dú)臂叢神經(jīng)阻滯的不足[3]。鑒于此，本研究將探討在鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)中應(yīng)用頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年10至2021年10月廣州中興運(yùn)動(dòng)損傷?？漆t(yī)院收治的62例行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)麻醉方法的不同將其分為臂叢神經(jīng)阻滯組和聯(lián)合組，各31例。臂叢神經(jīng)阻滯組患者中男性18例，女性13例；年齡20～65歲，平均（51.11±2.97）歲；體質(zhì)量40～81 kg，平均（68.21±2.33） kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級[4]：Ⅰ級患者23例，Ⅱ級患者8例。聯(lián)合組患者中男性20例，女性11例；年齡22～65歲，平均（52.11±3.09）歲；體質(zhì)量41～83 kg，平均（69.19±2.50） kg；ASA麻醉分級：Ⅰ級患者22例，Ⅱ級患者9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中鎖骨骨折的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)臨床影像學(xué)診斷為鎖骨骨折者；符合麻醉適應(yīng)證者；年齡>18歲者；病例資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重肝、腎功能異常者；凝血功能障礙者；患有惡性腫瘤者；有局麻藥物過敏史者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法臂叢神經(jīng)阻滯組患者采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者的頭部偏向健側(cè)，使患側(cè)胸鎖乳突肌暴露，并準(zhǔn)確找到前斜角肌和中斜角肌肌間溝頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒后，將穿刺針在穿刺點(diǎn)垂直刺入皮膚并略向足側(cè)推進(jìn)，待回抽無血液流出后，予以0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）分次注入：先注射3 mL試驗(yàn)劑量，患者無不適后再分次小劑量推入剩余劑量，總量一般為15～20 mL。聯(lián)合組患者采用頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方式同上，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，將第4頸椎橫突處作為穿刺點(diǎn)，皮膚消毒后，穿刺針與皮膚垂直進(jìn)針，抵達(dá)頸椎橫突骨質(zhì)后，待回抽無血液流出后，注射0.5%的鹽酸羅哌卡因注射液3～5 mL，然后將針尖撤至皮下再注藥3 mL，之后在頸闊肌的表面（胸鎖乳突肌淺表面）依次向鎖骨內(nèi)側(cè)端、中端、外側(cè)端方向做局部浸潤注射，每個(gè)注射點(diǎn)均推注5%的羅哌卡因注射液2 mL。麻醉用藥劑量一般按照患者年齡、體質(zhì)量和身高等情況予以綜合考慮。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉效果。參照《現(xiàn)代實(shí)用臨床麻醉學(xué)》[6]中的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估?；颊咴趧冸x骨膜和骨折復(fù)位時(shí)無痛，肌肉松弛，無需輔助麻醉，評定為優(yōu)；患者在剝離骨膜和骨折復(fù)位時(shí)輕度疼痛，肌肉松弛效果欠佳，術(shù)中需小劑量靜脈輔助麻醉完成手術(shù)，評定為良；不滿足手術(shù)要求，使用輔助麻醉藥后患者仍無法忍受需要追加局麻藥物，評定為差。麻醉優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②生命體征。術(shù)前、切皮時(shí)、骨折復(fù)位及手術(shù)結(jié)束時(shí)采用動(dòng)態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者心率（HR），使用電子血壓計(jì)測量收縮壓（SBP），使用血氧監(jiān)測儀監(jiān)測血氧飽和度（SpO2）水平。③疼痛程度評分。麻醉前及麻醉后2、12、24 h根據(jù)視覺模擬疼痛量表（VAS）[7]進(jìn)行評估，總分10分，分?jǐn)?shù)越高表示患者疼痛程度越高。④不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括術(shù)中心率過緩、喉返神經(jīng)損傷、膈神經(jīng)阻滯、毒性反應(yīng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)證實(shí)本研究計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s?)表示，兩組間相同時(shí)間點(diǎn)比較采用單因素方差分析和LSD-t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析，多樣本均數(shù)兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較聯(lián)合組患者麻醉總優(yōu)良率為96.77%，顯著高于臂叢神經(jīng)阻滯組的70.97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者生命體征比較與術(shù)前比，切皮時(shí)、骨折復(fù)位及手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者HR、SBP均呈先升高后降低趨勢，且術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)聯(lián)合組顯著低于臂叢神經(jīng)阻滯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；兩組患者各時(shí)間點(diǎn)組內(nèi)及組間SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(?±s?)

表2 兩組患者生命體征指標(biāo)比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與切皮時(shí)比，#P<0.05；與骨折復(fù)位時(shí)比，△P<0.05。HR：心率；SBP：收縮壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg =0.133 kPa。

組別 例數(shù) HR(次/min)SBP(mmHg)術(shù)前 切皮時(shí) 骨折復(fù)位 手術(shù)結(jié)束 術(shù)前 切皮時(shí) 骨折復(fù)位 手術(shù)結(jié)束臂叢神經(jīng)阻滯組 31 76.94±8.21 82.79±6.11* 92.04±6.66*# 79.95±5.30△ 120.52±6.45 137.13±6.04* 140.39±6.37*#123.45±6.18#△聯(lián)合組 31 76.74±7.41 76.37±6.86 81.10±5.04*# 70.79±6.20*#△ 120.12±6.21 124.89±6.15* 127.98±5.17*#120.13±6.42#△t值 0.101 3.891 7.293 6.253 0.249 7.906 8.422 2.074 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05組別 例數(shù)SpO2(%)術(shù)前 切皮時(shí) 骨折復(fù)位 手術(shù)結(jié)束臂叢神經(jīng)阻滯組 31 98.32±0.75 98.33±0.64 98.26±0.51 98.12±0.64聯(lián)合組 31 98.30±0.81 98.19±0.52 98.12±0.62 98.29±0.45 t值 0.101 0.945 0.971 1.210 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.3 兩組患者疼痛程度評分比較與麻醉前比，麻醉后2、12、24 h兩組患者VAS評分均呈顯著降低趨勢，且麻醉后各時(shí)間點(diǎn)聯(lián)合組顯著低于臂叢神經(jīng)阻滯組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者VAS評分比較(?±s?, 分)

注：與麻醉前比，▲P<0.05；與麻醉后2 h比，□P<0.05；與麻醉后12 h比，■P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) 麻醉前 麻醉后2 h 麻醉后12 h 麻醉后24 h臂叢神經(jīng)阻滯組 31 4.64±0.31 3.43±0.62▲ 2.84±0.54▲□ 1.99±0.61▲□■聯(lián)合組 31 4.58±0.22 2.72±0.47▲ 2.11±0.45▲□ 1.13±0.42▲□■t值 0.879 5.081 5.782 6.465 P值 >0.05 <0.05 <0.05 <0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較不良反應(yīng)發(fā)生情況經(jīng)統(tǒng)計(jì)可見，聯(lián)合組和臂叢神經(jīng)阻滯組不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為19.35%、6.45%，經(jīng)分析比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

鎖骨骨折內(nèi)固定手術(shù)有切口小、部位淺表及手術(shù)時(shí)間相對較短的特點(diǎn)，完善的神經(jīng)阻滯麻醉可以為手術(shù)提供充分的阻滯范圍和所需要的肌松，而一旦麻醉阻滯不全，麻醉效果欠佳，患者不能耐受手術(shù)，將直接影響手術(shù)的順利進(jìn)行，導(dǎo)致治療效果不佳[8]。臨床上多以臂叢神經(jīng)阻滯麻醉為主，但手術(shù)過程中會(huì)牽拉骨折周圍組織、復(fù)位斷端，單純依靠臂叢神經(jīng)阻滯麻醉無法滿足手術(shù)對麻醉的要求，從而使手術(shù)效果受到影響，并會(huì)增大并發(fā)癥發(fā)生的可能性[9]。

鎖骨由臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)支配，鎖骨外側(cè)區(qū)域主要由臂叢神經(jīng)支配，內(nèi)側(cè)區(qū)域主要由頸叢神經(jīng)支配，中間區(qū)域主要由臂叢神經(jīng)和頸叢神經(jīng)共同支配[10]。若只進(jìn)行單純的頸叢阻滯，由于不能充分阻滯鎖骨周圍的肌肉筋膜，常會(huì)出現(xiàn)阻滯不全，患者肌肉緊張和牽拉反應(yīng)的問題；若只進(jìn)行臂叢阻滯，常會(huì)出現(xiàn)麻醉效果不佳、疼痛，需要增加麻醉藥物的使用劑量，進(jìn)行輔助麻醉的問題[11]。因此，采取頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯進(jìn)行麻醉，阻滯部位與手術(shù)部位相吻合，可有效減少組織剝離、術(shù)中牽拉及骨折復(fù)位等手術(shù)操作所引起的不適感，麻醉效果更佳。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患者麻醉總優(yōu)良率顯著高于臂叢神經(jīng)阻滯組，提示頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)可有效提高麻醉效果。

頸叢和臂叢聯(lián)合阻滯麻醉的阻滯區(qū)域更廣泛，麻醉效果更好，抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而使HR、血壓等生命體征更穩(wěn)定，血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，更有利于手術(shù)的進(jìn)行，提高手術(shù)的成功率[12]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比，切皮時(shí)、骨折復(fù)位及手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者HR、SBP均呈先升高后降低趨勢，且聯(lián)合組顯著低于臂叢神經(jīng)阻滯組；兩組患者各時(shí)間點(diǎn)SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)對患者的生命體征影響較小，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行。采取頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉方式，會(huì)出現(xiàn)部分重合的阻滯區(qū)域，尤其是C3～6脊神經(jīng)控制的區(qū)域，因此麻醉效果更好，患者也更舒適無痛[13]。本研究結(jié)果顯示，麻醉后2、12、24 h聯(lián)合組患者VAS評分均顯著低于臂叢神經(jīng)阻滯組，提示頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)可有效降低患者疼痛程度。頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯雖然采用兩種麻醉方法，但是麻醉藥物的總劑量相對較少，因此一般不會(huì)顯著增加不良反應(yīng)的發(fā)生[14]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組和臂叢神經(jīng)阻滯組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為19.35%、6.45%，經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)在提高麻醉效果的同時(shí)，具有良好的安全性。

綜上，頸叢聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)可有效提高麻醉效果，穩(wěn)定患者術(shù)中生命體征，有效降低患者疼痛程度，且安全性良好，建議臨床推廣。