劉 津

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院骨科，廣東 東莞 523121）

骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折多發(fā)于中老年人群，患者常表現(xiàn)為傷椎高度丟失、脊柱后凸畸形、劇烈的腰背痛或下腰痛，極大影響了患者的日常生活。目前，臨床常用經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折， PVP通過(guò)強(qiáng)化、加固椎體并充填椎體內(nèi)的骨折裂縫而起到強(qiáng)化傷椎的作用，有效緩解椎體壓縮性骨折患者的腰背部疼痛，但骨水泥滲漏率較高，且滲漏的骨水泥進(jìn)入椎管和神經(jīng)根管，可能產(chǎn)生永久性損傷[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是通過(guò)球囊的擴(kuò)張作用，能較好地恢復(fù)椎體高度，由于PKP先在病椎內(nèi)擴(kuò)張?jiān)斐煽涨?，在較低的壓力下注入骨水泥，因此骨水泥滲漏率也較低[2]。基于此，本研究旨在探討PVP和PKP在骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月至2021年5月廣東醫(yī)科大學(xué)附屬東莞第一醫(yī)院收治的43例骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折患者的臨床資料，按照不同的治療方法分為PVP組（21例，給予PVP治療）和PKP組（22例，給予PKP治療）。 PVP組患者中男性15例，女性6例；年齡49～86歲，平均（62.39±7.83）歲；骨折類(lèi)型：?jiǎn)喂?jié)段骨折13例，多節(jié)段骨折8例。 PKP組患者中男性14例，女性8例；年齡48～86歲，平均（61.93±7.23）歲；骨折類(lèi)型：?jiǎn)喂?jié)段骨折13例，多節(jié)段骨折9例。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；傷椎部位在腰段或胸腰段，且經(jīng)CT或MRI等影像學(xué)檢查確診者；骨密度檢查顯示T ≤ -2.5 SD者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心腦血管疾病等而不能耐受手術(shù)者；CT檢查顯示傷椎后壁不完整或椎管內(nèi)有壓迫者；合并椎體血管瘤、爆裂性骨折者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法PVP組患者應(yīng)用PVP治療：患者全身麻醉，取俯臥位，于胸腰部?jī)蓚?cè)墊枕以保持腹部懸空， C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下標(biāo)記責(zé)任椎椎弓根體表投影區(qū)域。消毒、鋪巾，C型臂X線機(jī)正位透視下選擇椎弓根外緣體表投影點(diǎn)的外側(cè)1～2 cm處作為穿刺點(diǎn)，采用2%碳酸利多卡因注射液[湖北天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044225，規(guī)格：10 mL∶0.173 g(以利多卡因計(jì))]進(jìn)行全層浸潤(rùn)麻醉。取椎體壓縮較嚴(yán)重的一側(cè)作為入路點(diǎn)，C型臂X線機(jī)透視下將穿刺針置入椎弓根內(nèi)椎體前1/3處（正位影像可見(jiàn)針頭位于椎體正中區(qū)域），接著拔除針芯，置入導(dǎo)針，退出穿刺針；在導(dǎo)針引導(dǎo)下放置套管，后退出導(dǎo)針，沿套管注入骨水泥（山東明德生物醫(yī)學(xué)工程有限公司，型號(hào)：MT-V）后，插入針芯將工作通道內(nèi)殘留的骨水泥推入椎體，待骨水泥硬化后退出工作套管。 PKP組患者應(yīng)用PKP治療：消毒鋪巾、進(jìn)針點(diǎn)選擇和麻醉操作同PVP組，置入套管直至椎弓根內(nèi)椎體前1/3處，沿套管置入骨鉆，深入責(zé)任椎體前壁2～3 mm處后將骨鉆取出，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下置入球囊，注入碘海醇注射液（福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083565，規(guī)格：50 mL含碘海醇37.75 g），控制球囊壓力 < 300 psi（1 psi=6.895 kPa），待壓縮椎體復(fù)位滿意、球囊擴(kuò)張至責(zé)任椎體上緣和下緣時(shí)，停止注入造影劑，接著回抽所有造影劑并退出球囊，后續(xù)骨水泥注入方法同PVP組。兩組患者均術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1 d的椎體前緣、中部高度及Cobb角，椎體高度采用失真代償?shù)腦線分析法（DCRA法）測(cè)量，取椎間盤(pán)相鄰椎體形態(tài)測(cè)定點(diǎn)的4個(gè)角，通過(guò)以上形態(tài)測(cè)定點(diǎn)繪制椎體中面線，后繪制相鄰椎體中面線之間的對(duì)分線，將椎間盤(pán)相鄰椎體上下終板的形態(tài)測(cè)定點(diǎn)至對(duì)分線的距離之和視為椎體高度，其中椎體前緣高度即椎體正中矢狀面前緣垂直高度，椎體中部高度即椎體正中矢狀面中部垂直高度。 Cobb角取患者X線側(cè)位影像資料，以后凸畸形處上端椎體上緣的延長(zhǎng)線與下段椎體下緣延長(zhǎng)線夾角為Cobb角。②對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月腰椎活動(dòng)功能。參考日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（JOA）[4]評(píng)分評(píng)估腰椎活動(dòng)功能恢復(fù)情況，JOA從主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限程度、膀胱功能4個(gè)方面綜合評(píng)估受測(cè)者腰椎功能，前3個(gè)方面依次賦以9、6、14分，得分越高表示恢復(fù)越好；膀胱功能根據(jù)受測(cè)者功能恢復(fù)情況由差至優(yōu)依次給予-6分至0分。③對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后1 d及術(shù)后1個(gè)月疼痛程度。參考視覺(jué)模擬疼痛量表（VAS）[5]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估靜息、活動(dòng)疼痛程度，VAS總分10分，得分越高患者主觀疼痛感越強(qiáng)烈。④記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)骨水泥滲漏率。術(shù)后X線觀察標(biāo)注輪廓關(guān)鍵點(diǎn)是否出現(xiàn)滲漏。⑤對(duì)典型病例PVP和PKP手術(shù)前后的影像學(xué)圖片進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，正態(tài)性檢驗(yàn)采用S-W法檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s?)表示，兩組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，多樣本均數(shù)兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者椎體高度及Cobb角比較與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者椎體前緣、中部高度均顯著升高，Cobb角均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；而術(shù)前、術(shù)后1 d兩組患者椎體前緣、中部高度及Cobb角組間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者椎體高度及Cobb角比較(?±s?)

表1 兩組患者椎體高度及Cobb角比較(?±s?)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。PVP：經(jīng)皮椎體成形術(shù)；PKP：經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。

椎體前緣高度(mm) 椎體中部高度(mm) Cobb角(°)組別 例數(shù) 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d PVP 組 21 17.49±2.63 22.18±2.54* 18.49±2.85 23.68±2.35* 23.40±2.30 14.47±2.58*PKP 組 22 17.51±2.57 22.57±2.60* 18.53±2.89 23.93±2.55* 23.06±2.89 14.27±2.61*t值 0.025 0.497 0.046 0.334 0.426 0.253 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

2.2 兩組患者腰椎活動(dòng)功能比較與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者JOA各項(xiàng)評(píng)分均顯著升高，且PKP組顯著高于PVP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腰椎活動(dòng)功能恢復(fù)情況比較(?±s?, 分)

表2 兩組患者腰椎活動(dòng)功能恢復(fù)情況比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05。

主觀癥狀 臨床體征 活動(dòng)受限程度 膀胱功能組別 例數(shù)術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月PVP 組 21 4.57±1.59 6.04±1.50* 2.87±0.61 3.51±0.52* 9.29±1.26 10.23±1.35* -2.68±0.70 -2.19±0.46*PKP 組 22 4.52±1.62 7.08±1.62* 2.82±0.69 4.01±0.53* 9.27±1.30 11.16±1.46* -2.63±0.79 -1.80±0.42*t值 0.102 2.182 0.251 3.121 0.051 2.166 0.219 2.906 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較與術(shù)前比，術(shù)后3 d、1個(gè)月兩組患者靜息與活動(dòng)VAS評(píng)分均呈顯著降低趨勢(shì)，且術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)PKP組顯著低于PVP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(?±s?, 分)

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較(?±s?, 分)

注：與術(shù)前比，*P<0.05；與術(shù)后3 d比，#P<0.05。

組別 例數(shù)靜息活動(dòng)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)后1個(gè)月PVP 組 21 6.80±1.75 2.53±0.37* 1.31±0.29*# 7.12±1.63 3.90±0.46* 2.57±0.34*#PKP 組 22 6.77±1.73 2.09±0.31* 1.02±0.32*# 7.08±1.68 3.19±0.54* 2.11±0.35*#t值 0.057 4.235 3.109 0.079 4.631 4.368 P值 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05

2.4 兩組患者骨水泥滲漏率比較術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，PKP組骨水泥滲漏率為9.09%（2/22），顯著低于PVP組的42.86%（9/21），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 6.435，P<0.05）。

2.5 典型病例手術(shù)前后影像學(xué)圖片特征分析①患者①，男性，71歲，腰部摔傷，疼痛、活動(dòng)受限1 h入院，MRI圖像顯示，傷椎壓縮程度約為椎體的1/3，診斷為腰2椎體壓縮性骨折，骨質(zhì)疏松癥，見(jiàn)圖1-A；入院后行腰2椎體雙側(cè)PVP手術(shù)，術(shù)中從雙側(cè)椎弓根建立通道進(jìn)入腰2椎體前緣1/3，分別注入高粘度骨水泥7 mL，C臂下監(jiān)控骨水泥無(wú)滲漏，術(shù)畢。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查X片示傷椎前緣及中部高度復(fù)位良好，骨水泥彌散良好，見(jiàn)圖1-B。②患者②，男性，71歲，因摔倒后腰痛3 d而入院，術(shù)前行X線正側(cè)位片檢查提示腰2壓縮性骨折，壓縮程度約為椎體的1/3，合并骨質(zhì)疏松癥，見(jiàn)圖2-A；進(jìn)行PKP手術(shù)，深入責(zé)任椎體前壁2～3 mm處置入球囊，待壓縮椎體復(fù)位滿意、球囊擴(kuò)張至責(zé)任椎體上、下緣后注入骨水泥。術(shù)后6個(gè)月腰椎疼痛癥狀顯著好轉(zhuǎn)，傷椎壓縮椎體恢復(fù)至正常椎體高度，骨水泥彌散良好，見(jiàn)圖2-B。

圖1 典型病例PVP手術(shù)前后影像學(xué)圖片

圖2 典型病例PKP手術(shù)前后影像學(xué)圖片

3 討論

PVP將骨水泥注入傷椎內(nèi)，利用骨水泥與周?chē)琴|(zhì)的緊密融合，順應(yīng)人體正常骨小梁彈性模型來(lái)增強(qiáng)椎體穩(wěn)定性；然而，PVP注入骨水泥可能會(huì)壓縮椎體容量，進(jìn)而導(dǎo)致椎內(nèi)壓升高，增加骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，且骨水泥的滲漏會(huì)導(dǎo)致腰椎生物力學(xué)出現(xiàn)異常改變，不僅影響術(shù)后腰椎各節(jié)段應(yīng)力平衡，還可能導(dǎo)致部分腰椎過(guò)度受壓進(jìn)而加劇傷椎疼痛[6]。

PKP是基于PVP發(fā)展而來(lái)的，其在保留PVP手術(shù)操作簡(jiǎn)便、低創(chuàng)傷性等優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，能夠借助球囊復(fù)位來(lái)貼合椎體周?chē)少|(zhì)骨，使患者空腔周?chē)乃少|(zhì)進(jìn)一步壓實(shí)，并形成防止骨水泥滲漏的天然屏障，且PKP使用推桿分次注入，極大地降低了骨水泥注入時(shí)的壓力，應(yīng)用于骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折治療中可夠彌補(bǔ)PVP治療的不足[7]。與PVP相比，PKP較能夠順應(yīng)患者傷椎復(fù)位需求，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下利用球囊擴(kuò)張精準(zhǔn)復(fù)位移位椎體；同時(shí)合理控制骨水泥輸注量，使骨水泥輸注量處于正常水平，可維持腰椎生物力學(xué)穩(wěn)定性，從而避免術(shù)后腰椎受壓、神經(jīng)傳導(dǎo)受阻等不良情況的發(fā)生而加重腰椎疼痛感；骨水泥注入前采取球囊擴(kuò)張復(fù)位，能夠?yàn)楣撬噍斪⑻峁┏渥愕目臻g，促使骨水泥與松質(zhì)骨形成良好融合，最大限度弱化剛性骨水泥填充對(duì)周?chē)甸g盤(pán)功能的影響，保證周?chē)刁w完整性以為后續(xù)傷椎的恢復(fù)提供力學(xué)支撐，確保傷椎獲得良好的復(fù)位，降低術(shù)后傷椎失穩(wěn)繼發(fā)疼痛的可能性[8]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月，PKP組患者JOA各項(xiàng)評(píng)分均顯著優(yōu)于PVP組；術(shù)后3 d、1個(gè)月PKP組靜息與活動(dòng)VAS評(píng)分均顯著低于PVP組；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，PKP組骨水泥滲漏率顯著低于PVP組，表明相較于PVP，PKP更能夠促進(jìn)骨水泥與傷椎形成良好融合，從而借助骨水泥輸注所形成的力學(xué)支撐加快傷椎復(fù)位，同時(shí)降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)，從而促進(jìn)腰椎功能恢復(fù)，并減輕患者術(shù)后疼痛感。

椎體高度、Cobb角均能夠反映手術(shù)復(fù)位情況，骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折往往造成患者脊柱失去原有形態(tài)，使椎體高度降低，而Cobb角能夠反映傷椎矢狀面弧度的恢復(fù)效果，控制以上指標(biāo)處于正常范圍有助于降低椎體受壓風(fēng)險(xiǎn)。而合理選擇手術(shù)方式，對(duì)于提高骨水泥與傷椎松質(zhì)骨的融合程度、促進(jìn)椎體高度恢復(fù)、增強(qiáng)傷椎穩(wěn)定性有重要意義。PVP、PKP均在體位選擇上為傷椎復(fù)位奠定了基礎(chǔ)，利用腹部墊枕來(lái)糾正脊柱過(guò)伸，恢復(fù)部分丟失的病椎高度。PVP術(shù)中，操作者沿套管將骨水泥注入骨折間隙，這有助于骨水泥與周?chē)少|(zhì)骨形成緊密結(jié)合，利用凝固的骨水泥阻斷松質(zhì)骨間隙血液流通、增強(qiáng)傷椎骨質(zhì)強(qiáng)度[9]。PKP術(shù)中的球囊擴(kuò)張操作可利用球囊對(duì)塌陷松質(zhì)骨進(jìn)行復(fù)位，在此基礎(chǔ)上注入骨水泥有助于實(shí)現(xiàn)無(wú)縫隙的復(fù)位效果，在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下重建多方位傷椎Cobb角，促進(jìn)椎體高度得以恢復(fù)[10]。本研究中，兩種手術(shù)后椎體高度、Cobb角改善情況相當(dāng)，提示兩種手術(shù)對(duì)于傷椎高度及生理結(jié)構(gòu)均具有一定的改善作用。

綜上，PVP和PKP兩種手術(shù)在恢復(fù)骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折傷椎生理結(jié)構(gòu)方面的作用相當(dāng)，但與PVP相比，PKP能夠減輕患者術(shù)后局部疼痛感、加快術(shù)后腰椎活動(dòng)功能的改善，且骨水泥滲漏率更低，值得臨床進(jìn)一步推廣。