劉成赟

[中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)麻醉科，廣東 深圳 518107]

胸腔鏡肺癌根治術(shù)是治療肺癌的主要手術(shù)方式，該手術(shù)需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行單肺通氣（OLV），但是潮氣量過(guò)大易引起肺組織氣壓傷，從而引發(fā)肺部損傷、腦損傷等并發(fā)癥。肺保護(hù)性通氣策略（LPVS）可抑制機(jī)體出現(xiàn)氧化應(yīng)激反應(yīng)，但仍會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肺部損傷，甚至加重心臟負(fù)擔(dān)[1]。老年患者進(jìn)行OLV時(shí)可使通氣/血流比例失調(diào)，肺內(nèi)分流增加，從而引發(fā)低氧血癥，甚至腦氧飽和度（rScO2）下降，而譫妄（postoperative delirium，POD）與腦氧代謝的下降關(guān)系密切，rScO2下降是引起POD的主要原因之一[2]。rScO2是監(jiān)測(cè)腦氧代謝的關(guān)鍵指標(biāo)，以rScO2為導(dǎo)向的LPVS可及時(shí)反映腦部氧供需平衡狀況和腦血流變化，進(jìn)而有利于減輕因呼吸機(jī)造成的肺部損傷，提高腦循環(huán)調(diào)節(jié)能力[3-4]。本研究旨在探討不同通氣策略對(duì)老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者術(shù)后POD的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院(光明)2018年1月至2020年5月收治的68例擇期行胸腔鏡肺癌根治術(shù)的老年患者分為對(duì)照組（34例，給予LPVS）和觀察組（34例，給予以rScO2為導(dǎo)向的LPVS）。對(duì)照組患者中男性21例，女性13例；年齡62～73歲，平均（68.26±1.17）歲；疾病病程4～15個(gè)月，平均（10.41±0.89）個(gè)月。觀察組患者中男性19例，女性15例；年齡61～74歲，平均（68.65±1.02）歲；疾病病程7～14個(gè)月，平均（10.11±0.64）個(gè)月。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2015年版）》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡60～75歲者；癌細(xì)胞未發(fā)生轉(zhuǎn)移者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦血管意外史者；入院半年內(nèi)服用精神類藥物史者；合并其他肺部疾病者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 麻醉方法兩組患者于術(shù)前禁水4 h、禁食8 h，術(shù)前均不使用藥物，入手術(shù)室后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道，并對(duì)心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）和體溫進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。采用鹽酸右美托咪定注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格：1 mL∶100 μg）靜脈滴注，0.5 μg/kg體質(zhì)量，10 min后調(diào)整速度至0.2 μg/kg體質(zhì)量至手術(shù)結(jié)束前30 min，局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)平均動(dòng)脈壓（MAP）。rScO2監(jiān)測(cè)：采用FORE‐SIGHT近紅外光儀（美國(guó)Brand CT公司，型號(hào)：CAS Medical Systems）將電極探頭貼于眉弓以上2 cm處，全程監(jiān)測(cè)并記錄rScO2。超聲引導(dǎo)下行術(shù)側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯，在T5棘突下緣旁開(kāi)2.5～3.0 cm處為穿刺點(diǎn)，給予0.375%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20133181，規(guī)格：10 mL∶50 mg）20 mL。麻醉誘導(dǎo)：靜脈泵注0.05 mg/kg體質(zhì)量咪達(dá)唑侖注射液（EVER Pharma Jena GmbH，注冊(cè)證號(hào)H20160399，規(guī)格：1 mL∶5 mg），0.5 μg/kg體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203713，規(guī)格：2 mL∶100 μg），0.3 mg/kg體質(zhì)量苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格：5 mL∶10 mg），0.2 mg/kg體質(zhì)量依托咪酯注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992，規(guī)格：10 mL∶20 mg），3 min后經(jīng)口明視行雙腔支氣管插管（男37 Fr；女35 Fr），連接麻醉機(jī)并吸入氧氣，纖維支氣管鏡下雙腔管位置定位，行右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管測(cè)中心靜脈壓（CVP）。麻醉維持：靜脈泵注4～8 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843，規(guī)格：10 mL∶100 mg）、0.1～0.25 mg/（kg·h）苯磺順阿曲庫(kù)銨注射液及0.1～0.3 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，注冊(cè)證號(hào)H20123422，規(guī)格：1 mg/劑），根據(jù)腦電雙頻指數(shù)（BIS）值調(diào)整藥量，監(jiān)測(cè)BIS值并使其處于40～60之間。手術(shù)結(jié)束后將雙腔氣管導(dǎo)管拔除，之后送入麻醉恢復(fù)室。術(shù)后采用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA），鎮(zhèn)痛泵藥物配伍：枸櫞酸舒芬太尼注射液2.5 μg/kg體質(zhì)量+鹽酸甲氧氯普胺[上?，F(xiàn)代哈森（商丘）藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044996，規(guī)格：1 mL∶10 mg]20 mg稀釋至100 mL，負(fù)荷劑量2 mL，背景劑量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛（PCA）劑量3 mL，鎖定時(shí)間25 min。

對(duì)照組患者采用LPVS，由麻醉醫(yī)師根據(jù)常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)對(duì)丙泊酚、瑞芬太尼及苯磺酸順式阿曲庫(kù)銨輸注速率進(jìn)行調(diào)整并通過(guò)補(bǔ)液及使用心血管活性藥物維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，雙肺通氣（TLV）期間設(shè)置潮氣量（VT）7 mL/kg體質(zhì)量、呼氣末正壓（PEEP）5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）、肺復(fù)張術(shù)，OLV期間設(shè)置VT5 mL/kg體質(zhì)量、PEEP 5 cmH2O、肺復(fù)張術(shù)。肺復(fù)張術(shù)包括維持吸氣壓15、20、25 cmH2O，PEEP 5 cmH2O，每個(gè)壓力水平做3次呼吸，45 min復(fù)張1次。觀察組患者應(yīng)用以rScO2為導(dǎo)向的LPVS，通氣模式同對(duì)照組，嚴(yán)格參照rScO2的監(jiān)測(cè)值調(diào)節(jié)術(shù)中麻醉藥物，維持rScO2>65%或較側(cè)臥雙肺基礎(chǔ)值下降≤ 20%，若術(shù)中出現(xiàn)低于此標(biāo)準(zhǔn)，則需及時(shí)采取調(diào)控措施，包括確定電極位置；調(diào)整麻醉深度；調(diào)整呼吸參數(shù)、使PaCO2略高于40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；維持MAP波動(dòng)小于基礎(chǔ)值的20%。當(dāng)MAP下降幅度大于20%，參考CVP、尿量行容量治療，并根據(jù)情況使用去甲腎上腺素等血管活性藥物。兩組患者均于術(shù)后觀察7 d。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、OLV時(shí)間、失血量、補(bǔ)液量、麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)。②比較兩組患者麻醉誘導(dǎo)前（T0）、TLV后5 min（T1）、OLV 結(jié)束肺復(fù)張前（T2）、TLV 拔出氣管導(dǎo)管前（T3）rScO2水平的變化。③比較兩組患者T0～T3時(shí)氧化應(yīng)激指標(biāo)，分別采集兩組患者T0～T3時(shí)的靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用放射免疫法檢測(cè)血清丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平。④比較兩組患者丙泊酚、瑞芬太尼使用劑量與肺不張、低氧血癥發(fā)生情況。⑤采用譫妄評(píng)估量表中文修訂版（CAM-CR）[6]評(píng)分評(píng)估兩組患者術(shù)后3、5 d POD發(fā)生情況，該評(píng)分包括注意障礙、意識(shí)障礙、急性起病、思維混亂、定向障礙、記憶減退、知覺(jué)障礙、興奮、遲滯、病情波動(dòng)、睡眠 -?覺(jué)醒周期的改變等11項(xiàng)，按照嚴(yán)重程度逐級(jí)評(píng)分，其中4分為嚴(yán)重，3分為中度，2分為輕度，1分為不存在，CAM-CR評(píng)分范圍為11～44分，其中>22分為發(fā)生術(shù)后POD。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，對(duì)于符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s?)表示，兩組間比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較觀察組患者補(bǔ)液量相較于對(duì)照組顯著增多，麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間相較于對(duì)照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(?±s?)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(?±s?)

注：OLV：?jiǎn)畏瓮狻?/p>

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)OLV時(shí)間(min) 失血量(mL) 補(bǔ)液量(mL) 麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間(min)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)( 次 )對(duì)照組 34 178.14±16.12 135.46±14.23 162.43±14.23 1 786.24±215.39 98.26±10.56 6.32±0.23觀察組 34 176.46±15.48 135.52±14.54 164.57±14.49 2 529.44±254.36 77.11±10.77 6.30±0.26 t值 0.438 0.017 0.614 13.002 8.176 0.336 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05

2.2 兩組患者血清rScO2水平比較與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者血清rScO2水平呈先降低后升高趨勢(shì)，其中T2時(shí)觀察組患者血清rScO2水平相較于對(duì)照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血清rScO2水平比較(?±s?，%)

表2 兩組患者血清rScO2水平比較(?±s?，%)

注：與T0時(shí)比，*P<0.05；與T1時(shí)比，#P<0.05；與T2時(shí)比，△P<0.05。rScO2：腦氧飽和度。

組別 例數(shù) rScO2 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 34 68.27±3.08 67.52±3.16 52.18±3.46*#64.24±3.46*#△觀察組 34 68.16±3.15 68.09±3.43 58.83±3.98*#65.48±3.54*#△t值 0.146 0.713 7.353 1.461 P值 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較與T0時(shí)比，T1～T3時(shí)兩組患者血清MDA水平呈逐漸升高趨勢(shì)，T3時(shí)觀察組患者血清MDA水平相較于對(duì)照組顯著下降，血清SOD水平均呈逐漸降低趨勢(shì)，T3時(shí)觀察組患者血清SOD水平相較于對(duì)照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s?)

表3 兩組患者氧化應(yīng)激指標(biāo)比較(?±s?)

注：與T0時(shí)比，*P<0.05；與T1時(shí)比，#P<0.05；與T2時(shí)比，△P<0.05。MDA：丙二醛；SOD：超氧化物歧化酶。1 mmHg=0.133 kPa。

SOD(U/mL)T0 T1 T2 T3 T0 T1 T2 T3對(duì)照組 34 4.12±1.65 6.26±2.31* 7.56±2.12*# 9.15±1.66*#△ 307.79±17.45 287.61±18.02*266.29±18.33*#240.26±19.88*#△觀察組 34 4.23±1.77 6.21±2.33* 7.37±2.22*# 8.36±1.47*#△ 308.03±17.66 288.72±18.11*267.15±18.25*#251.11±20.16*#△t值 0.265 0.089 0.361 2.077 0.056 0.253 0.194 2.234 P值 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05組別 例數(shù) MDA(nmol/mL)

2.4 兩組患者術(shù)中麻醉藥物使用劑量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者肺不張、低氧血癥發(fā)生率相較于對(duì)照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），兩組術(shù)中麻醉藥物使用劑量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)中麻醉藥物使用劑量與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.5 兩組患者POD發(fā)生率比較術(shù)后3 d，對(duì)照組、觀察組患者POD發(fā)生率分別為38.24%（13/34）、14.71%（5/34）；術(shù)后 5 d，分別為 11.76%（4/34）、5.88%（2/34）；與術(shù)后3 d比，術(shù)后5 d對(duì)照組患者POD發(fā)生率顯著下降（χ2= 6.353），且術(shù)后3 d觀察組患者POD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（χ2= 4.836），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）；而術(shù)后5 d觀察組患者POD發(fā)生率低于術(shù)后3 d及對(duì)照組，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.637、0.183，均P>0.05）。

3 討論

腹腔鏡下肺癌根治術(shù)需長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行OLV，但會(huì)嚴(yán)重影響機(jī)體的呼吸循環(huán)，造成氣道壓升高、缺氧性肺血管收縮等現(xiàn)象。LPVS可減輕呼吸機(jī)對(duì)肺部所造成的損傷，促進(jìn)血氧結(jié)合，改善氧合狀況，但仍會(huì)有動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）、rScO2下降的情況，對(duì)患者肺部造成一定程度的傷害[7-8]。

以rScO2為導(dǎo)向的LPVS需通過(guò)監(jiān)測(cè)rScO2并調(diào)節(jié)VT< 5 mL/kg，當(dāng)rScO2與基礎(chǔ)值比下降幅度在10%以上時(shí)，調(diào)節(jié)VT< 5 mL/kg體質(zhì)量，或調(diào)節(jié)呼吸頻率使PaCO2上升至45～55 mmHg，當(dāng)MAP低于基礎(chǔ)值的80%時(shí)，觀察CVP和尿量，適當(dāng)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量，并靜脈輸注去甲腎上腺素使其處于正常水平[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間相較于對(duì)照組顯著縮短，并發(fā)癥發(fā)生率相較于對(duì)照組顯著下降，提示以rScO2為導(dǎo)向的LPVS應(yīng)用于老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，可縮短麻醉恢復(fù)室停留時(shí)間，還可減少并發(fā)癥的發(fā)生。臨床研究顯示，麻醉期間行OLV可使肺內(nèi)分流量增加，引發(fā)低氧血癥從而導(dǎo)致大腦缺血，使rScO2下降；同時(shí)rScO2下降與OLV引發(fā)的功能殘氣量下降、肺血管阻力增加有密切關(guān)系[11-12]。本研究中，T1～T3時(shí)兩組患者血清rScO2水平呈先降低后升高趨勢(shì)，其中T2時(shí)觀察組患者血清rScO2水平顯著高于對(duì)照組，說(shuō)明老年患者行胸腔鏡肺癌根治術(shù)中多伴有rScO2下降，而以rScO2為導(dǎo)向的LPVS對(duì)rScO2進(jìn)行監(jiān)測(cè)可了解雙側(cè)額葉的血流灌注情況，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格按照rScO2的監(jiān)測(cè)值對(duì)麻醉藥物進(jìn)行調(diào)節(jié)，采取調(diào)控措施，從而可減小rScO2的降低幅度，維持rScO2水平。

有相關(guān)研究分析了OLV時(shí)對(duì)術(shù)后多器官功能的影響，發(fā)現(xiàn)肺是最易受損的靶器官之一[13]。當(dāng)肺組織受損時(shí)，體內(nèi)氧活性基大量產(chǎn)生，與抗氧化失衡，從而破壞血管結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致肺組織損傷[14-15]。本研究中，T3時(shí)觀察組患者M(jìn)DA顯著低于對(duì)照組，SOD顯著高于對(duì)照組，提示以rScO2為導(dǎo)向的LPVS應(yīng)用于老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，其原因在于，以rScO2為導(dǎo)向的LPVS通過(guò)相關(guān)有效措施的實(shí)施以維持腦氧供需平衡，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而緩解肺損傷，產(chǎn)生肺保護(hù)作用[16-17]。

術(shù)中rScO2監(jiān)測(cè)結(jié)果可在一定程度上反映患者腦功能情況，在OLV期間當(dāng)rScO2> 65%或較側(cè)臥雙肺基礎(chǔ)值下降≤ 20%時(shí)，提示患者認(rèn)知功能開(kāi)始受損，從而導(dǎo)致POD的發(fā)生[18]。以rScO2為導(dǎo)向的LPVS通過(guò)干預(yù)、調(diào)節(jié)rScO2，降低其變化幅度，使其維持在適宜水平，擴(kuò)張腦血管，增加腦血流與腦灌注，可穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，維持腦組織氧供與氧耗的平衡，避免了缺血、缺氧引起的神經(jīng)損害[19-20]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3 d，觀察組患者POD發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示以rScO2為導(dǎo)向的LPVS應(yīng)用于老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，可降低POD的發(fā)生率。

綜上，以rScO2為導(dǎo)向的LPVS應(yīng)用于老年胸腔鏡肺癌根治術(shù)中，可減小rScO2的降低幅度，維持rScO2水平，減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低POD發(fā)生率，還可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率，值得臨床推廣和應(yīng)用。