丘海美，陸炳林，陳耀星

（玉林市中醫(yī)醫(yī)院兒童康復(fù)科，廣西 玉林 537000）

腦癱全稱腦性癱瘓，是一種兒科神經(jīng)系統(tǒng)的常見疾病，指嬰兒出生后1個(gè)月內(nèi)，由于多種原因?qū)е碌姆沁M(jìn)行性腦損傷綜合征。手足徐動(dòng)型腦癱是常見的腦癱類型，主要臨床癥狀表現(xiàn)為手足運(yùn)動(dòng)不受控制、面部肌肉呈不規(guī)則收縮等，可引起小兒機(jī)體運(yùn)動(dòng)殘疾，進(jìn)而影響其生長(zhǎng)發(fā)育[1]。Bobath康復(fù)訓(xùn)練是從神經(jīng)生理學(xué)、神經(jīng)發(fā)育學(xué)的角度出發(fā)，通過一系列的訓(xùn)練，緩解腦癱患兒的姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)狀態(tài)異常，但其治療周期長(zhǎng)，且難以全面滿足患兒的康復(fù)需求[2]。中醫(yī)認(rèn)為，手足徐動(dòng)型腦癱屬于“五遲”“五軟”范疇，其主要治療原則應(yīng)以補(bǔ)腎、安神、益智為主[3]。益腦增智針法通過針刺風(fēng)府穴、天柱穴、風(fēng)池穴等穴位，可達(dá)到滋腎養(yǎng)精、調(diào)節(jié)腦功能的作用[4]。本研究旨在探討手足徐動(dòng)型腦癱患兒應(yīng)用益腦增智針法聯(lián)合Bobath康復(fù)訓(xùn)練的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取玉林市中醫(yī)醫(yī)院2017年1月至2021年1月收治的100例手足徐動(dòng)型腦癱患兒，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（50例）和觀察組（50例）。對(duì)照組中男患兒34例，女患兒16例；年齡1～6歲，平均（4.57±1.33）歲。觀察組中男患兒32例，女患兒18例；年齡2～6歲，平均（4.12±1.21）歲。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），組間可進(jìn)行對(duì)比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《諸福堂實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》[5]中的關(guān)于手足徐動(dòng)型腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)者；腦發(fā)育早期出現(xiàn)腦損傷和發(fā)育缺陷者；身體無殘疾者；肢體肌張力異常增高、姿勢(shì)異常或活動(dòng)受限者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并代謝性疾病、遺傳病者；合并顱內(nèi)高壓、腦水腫者；合并心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者等。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，且患兒法定監(jiān)護(hù)人均已簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患兒接受Bobath康復(fù)訓(xùn)練，主要包括：①控制肢體關(guān)鍵點(diǎn)，如頭部、上肢與肩胛帶、盆骨、下肢等，通過抑制患兒異常行為，使患兒訓(xùn)練出正常的動(dòng)作習(xí)慣。②刺激體表與本體感受器，利用體位使重力通過關(guān)節(jié)，予以本體感受器刺激，收縮關(guān)節(jié)周圍肌肉，促進(jìn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性提升。③反射性促通手法，即在矯正患兒異常行為過程中進(jìn)一步加強(qiáng)患兒正常行為的訓(xùn)練?；純撼恃雠P位，雙手抬起其頭部，感受到頸部肌群收縮后，逐漸減少支持；指導(dǎo)患兒保持仰臥位、坐位、立位等肢位，借助大球、滾筒、平衡板等訓(xùn)練器具完成操作。④翻身訓(xùn)練，鼓勵(lì)患兒自主從側(cè)臥翻成仰臥，后以玩具逗引，使其向側(cè)面翻身；患兒呈俯臥，先使患兒臉轉(zhuǎn)向要翻身的方向，使其后頭側(cè)手臂向頭上抬舉，屈曲下肢，同時(shí)拉推骨盆，使其向仰臥方向翻動(dòng)，必要時(shí)給予扶持。⑤爬行訓(xùn)練，患兒俯臥位可控制頭部時(shí)，開展爬行訓(xùn)練，注意除了向前，還應(yīng)訓(xùn)練其側(cè)爬或向后爬。⑥站立訓(xùn)練，雙手扶住患兒髖部，使其分開雙腳，保持較大的支撐面維持患兒身體平衡，從側(cè)方輕推患兒，使其體會(huì)重心的左右轉(zhuǎn)移。⑦步行訓(xùn)練，可通過手扶簡(jiǎn)易的平衡杠練習(xí)，或?qū)W步車練習(xí)。以上訓(xùn)練30～60 min/次，5次/周。在上述治療的基礎(chǔ)上，觀察組患兒聯(lián)合使用益腦增智針法治療，具體內(nèi)容包括：①主方1：選取風(fēng)府穴，直刺，入針0.5寸（1寸=33.33 mm）；天柱穴、風(fēng)池穴向結(jié)喉方向刺入，入針0.6～0.8寸，手法為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后繼續(xù)行針1 min，不留針；水溝穴行雀啄法；神庭穴、百會(huì)穴向后方刺入0.6～0.8寸，手法為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；印堂穴，向鼻根刺入0.5寸，輕微捻轉(zhuǎn)，并避免提插。②主方2：夾脊自上而下、左右交替進(jìn)行針刺，入針深度為0.6～1.0寸，手法為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針。③配穴：內(nèi)關(guān)穴，直刺0.5寸，手法為平補(bǔ)平瀉；手三里穴、絕骨穴、曲池穴、足三里穴，直刺深度為0.6～1寸，手法為提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，得氣后留針。1次/d，主方1、2隔日交替使用，留針時(shí)間為30 min，10次為1個(gè)療程，療程間休息1 d。兩組患兒均予以持續(xù)6個(gè)月的治療。

1.3 觀察指標(biāo)①于治療后對(duì)比兩組患兒的臨床療效，根據(jù)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表（FMFM）[6]進(jìn)行評(píng)估，其中共包括61項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)按照0、1、2、3分評(píng)分，分值越高表示運(yùn)動(dòng)功能越好，顯效：治療后FMFM總分增加>15分；有效：FMFM總分增加10～15分；無效：上述評(píng)分增加<10分?？傆行?顯效率+有效率。②于治療前后對(duì)比兩組患兒相關(guān)評(píng)分量表變化，分別以精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商（FMQ）[7]評(píng)估患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能發(fā)育情況，分值為35～69分時(shí)為非常差，70～79分為差，80～89分為偏下，90～110分為中等，111～120分為中上，121～130分為優(yōu)秀；以Caroll手功能評(píng)定量表[8]評(píng)估患兒患側(cè)手功能，共33項(xiàng)，每項(xiàng)分值為0～3分，總分越高，表示患側(cè)手功能恢復(fù)越好；以日常生活能力量表（ADL）[9]評(píng)估患兒日?；顒?dòng)能力，總分100分，分值越高，表示生活能力越好；以院內(nèi)自擬智力發(fā)育量表評(píng)估患兒智力發(fā)育情況，總分為100分，得分越高，表示智力發(fā)育越好。③于治療前后對(duì)比兩組患兒的免疫功能，采集兩組患兒空腹靜脈血3 mL，待其凝固后置于離心裝置中（3 000 r/min，10 min）離心，得血清，采用流式細(xì)胞儀[貝克曼庫(kù)爾特生物科技（蘇州）有限公司，型號(hào)：DxFLEX]檢測(cè)血清CD4+CD25+Foxp3+調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（Treg細(xì)胞）比例；采用實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）檢測(cè)叉頭狀轉(zhuǎn)錄因子信使核糖核酸（Foxp3）、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞抗原4（CTLA-4）的表達(dá)情況，將得到的每個(gè)PCR反應(yīng)管不同指標(biāo)的CT值后，根據(jù)公式2-△△CT、以β‐actin為內(nèi)參計(jì)算出所測(cè)指標(biāo)的相對(duì)表達(dá)量。④于治療后對(duì)比兩組患兒的聽力、語言、攝食障礙等癥狀發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效、臨床癥狀發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（相關(guān)量表評(píng)分、免疫功能）以(±s?)表示，采用t檢驗(yàn)。以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效比較治療后，觀察組患兒臨床總有效率（94.00%）高于對(duì)照組（74.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患兒相關(guān)評(píng)分量表比較與治療前比，治療后兩組患兒FMQ、Caroll手功能評(píng)定量表、ADL評(píng)分及智力發(fā)育量表均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表2。

表2 兩組患兒相關(guān)量表評(píng)分比較(?±s?, 分)

表2 兩組患兒相關(guān)量表評(píng)分比較(?±s?, 分)

注：與治療前比，*P < 0.05。FMQ：精細(xì)運(yùn)動(dòng)發(fā)育商；ADL：日常生活能力量表。

組別 例數(shù) FMQ評(píng)分 Caroll手功能評(píng)定量表評(píng)分 ADL評(píng)分 智力發(fā)育量表評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 65.46±5.74 74.32±6.49* 14.36±5.87 20.79±8.61* 20.35±2.15 32.53±4.54* 26.32±5.53 37.99±4.01*觀察組 50 65.49±5.36 82.63±5.14* 14.58±5.14 27.43±9.67* 20.97±2.49 40.44±5.76* 26.99±5.01 46.34±7.96*t值 0.027 7.098 0.199 3.626 1.333 7.626 0.635 6.624 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患兒免疫功能比較與治療前比，治療后兩組患兒Treg細(xì)胞比例、Foxp3 mRNA、CTLA-4 mRNA相對(duì)表達(dá)量均降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P< 0.05），見表3。

表3 兩組患兒免疫功能比較(?±s?)

表3 兩組患兒免疫功能比較(?±s?)

注：與治療前比，*P < 0.05。Foxp3：叉狀頭轉(zhuǎn)錄因子P3；CTLA-4：細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4。

Treg細(xì)胞比例(%) Foxp3 mRNA相對(duì)表達(dá)量組別 例數(shù) CTLA-4 mRNA相對(duì)表達(dá)量治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 10.85±0.32 8.66±0.21* 1.98±0.72 0.79±0.27* 1.82±0.32 0.76±0.21*觀察組 50 10.74±0.29 5.61±0.18* 1.99±0.58 0.42±0.16* 1.74±0.39 0.41±0.18*t值 1.801 77.975 0.076 8.336 1.121 8.948 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患兒臨床癥狀發(fā)生情況比較治療后，觀察組患兒臨床癥狀總發(fā)生率（46.00%）低于對(duì)照組（68.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），見表4。

表4 兩組患兒臨床癥狀發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

手足徐動(dòng)型腦癱的主要病變部位為基底核區(qū)域，典型表現(xiàn)為聽力、語言、攝食及生長(zhǎng)發(fā)育障礙，該類型腦癱發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，可與母體妊娠期間受外傷或重癥感染、胎兒腦缺氧、腦炎等因素有關(guān)，給患兒家庭帶來了沉重負(fù)擔(dān)[10]。Bobath療法以正常兒童的生長(zhǎng)規(guī)律為治療依據(jù)，從運(yùn)動(dòng)方面著手，糾正手足徐動(dòng)型腦癱患兒神經(jīng)系統(tǒng)中逐漸形成的異常傳導(dǎo)通路，從而達(dá)到緩解臨床癥狀的目的，但是其治療過程多為單一機(jī)械性重復(fù)訓(xùn)練，導(dǎo)致患兒治療依從性低，不利于預(yù)后[11]。

中醫(yī)認(rèn)為，小兒為“稚陰稚陽之體”，腎藏精，主骨，先天之本，腎氣不生，則髓不生，骨不充，易體弱；小兒先天稟賦不足，則無法生髓充腦，大腦發(fā)育不足；精氣不足、陰液虧虛而陰虛風(fēng)動(dòng)，出現(xiàn)手足徐動(dòng)、無法協(xié)調(diào)等癥狀[12-13]。益腦增智針法取穴以督脈穴為主，可通過陽氣養(yǎng)神，達(dá)到補(bǔ)益陽氣的功效，其中風(fēng)府穴可清熱散風(fēng)、通關(guān)開竅；天柱穴具有清頭明目，強(qiáng)健筋骨之功；風(fēng)池穴可以疏風(fēng)散寒、解表散寒、平肝熄風(fēng)；水溝穴可分流督脈經(jīng)水，通經(jīng)活絡(luò)；神庭穴有宣肺利竅，疏風(fēng)清熱的功效；百會(huì)穴可熄風(fēng)醒腦、升陽固脫、醒神志；印堂穴具有鎮(zhèn)靜安神、清頭明目之功；華佗夾脊穴有調(diào)節(jié)臟腑機(jī)能的作用，諸穴共用，具有滋陰益精、安神益智的作用。同時(shí)，其可通過調(diào)節(jié)神經(jīng)中樞，改善學(xué)習(xí)、運(yùn)動(dòng)、記憶功能，緩解共濟(jì)失調(diào)的癥狀[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患兒臨床總有效率、FMQ、Caroll手功能評(píng)定量表、ADL、智力發(fā)育量表均高于對(duì)照組，且臨床癥狀總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示手足徐動(dòng)型腦癱患兒應(yīng)用益腦增智針法聯(lián)合Bobath康復(fù)訓(xùn)練可有效改善患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)、患側(cè)手功能，提高日常生活能力，促進(jìn)智力發(fā)育，減少臨床癥狀，療效顯著。

有調(diào)查顯示，腦癱患兒不僅會(huì)存在運(yùn)動(dòng)發(fā)育、姿勢(shì)異常等障礙問題，還普遍出現(xiàn)免疫功能低下的現(xiàn)象，從而增大了呼吸道、消化道等院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。Treg細(xì)胞具有免疫調(diào)節(jié)和免疫抑制的作用，可通過抑制CD4+和CD8+T細(xì)胞的合成與釋放，發(fā)揮免疫的負(fù)調(diào)節(jié)作用，其水平升高可加重腦癱癥狀；Foxp3是一種轉(zhuǎn)錄因子，可抑制反應(yīng)性T細(xì)胞的表達(dá)，可通過激活抗炎因子發(fā)揮免疫抑制作用，其水平升高提示病情加重；CTLA-4主要參與免疫反應(yīng)的負(fù)調(diào)節(jié)過程，可有效、特異地抑制細(xì)胞和體液免疫反應(yīng)[17-18]。研究表明，針灸相關(guān)穴位可激活B淋巴細(xì)胞的功能，起到調(diào)節(jié)免疫球蛋白水平，改善人體細(xì)胞免疫功能的作用，進(jìn)而可促進(jìn)T淋巴細(xì)胞亞群功能恢復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力；此外，通過針灸還可有效延緩免疫器官萎縮、提高機(jī)體免疫機(jī)能[19-20]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患兒Treg細(xì)胞比例、Foxp3 mRNA、CTLA-4 mRNA相對(duì)表達(dá)量均低于對(duì)照組，提示手足徐動(dòng)型腦癱患兒應(yīng)用益腦增智針法聯(lián)合Bobath康復(fù)訓(xùn)練可有效調(diào)節(jié)患兒的免疫功能。

綜上，對(duì)手足徐動(dòng)型腦癱患兒應(yīng)用益腦增智針法聯(lián)合Bobath康復(fù)訓(xùn)練后，可有效提高患兒智力發(fā)育水平與免疫功能，促進(jìn)精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能、患側(cè)手功能的恢復(fù)，改善日常生活能力，同時(shí)減少臨床癥狀的發(fā)生，提高療效，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。