史 雯，劉 欣

（南京市高淳人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 南京 211300）

直腸癌屬于消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，該病早期無明顯臨床癥狀，病情進(jìn)展時(shí)會(huì)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變、便意頻繁等現(xiàn)象。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛運(yùn)用于直腸癌的治療中，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。有研究顯示，術(shù)前新輔助化療能夠誘導(dǎo)直腸癌腫瘤細(xì)胞的凋亡，有助于腫塊的縮小，提高手術(shù)治療效果，降低復(fù)發(fā)率[1]。給予直腸癌患者圍術(shù)期相應(yīng)的干預(yù)措施可有效提高患者康復(fù)效果，綜合康復(fù)鍛煉通過結(jié)合盆底肌力鍛煉與神經(jīng)康復(fù)鍛煉的干預(yù)方法，有效減少手術(shù)給患者帶來的強(qiáng)烈應(yīng)激刺激，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而提高術(shù)后控制排便的能力[2]。本研究旨在探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)前新輔助化療聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉對(duì)直腸癌患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2019年9月至2021年5月南京市高淳人民醫(yī)院收治的120例直腸癌患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各60例。對(duì)照組中男、女患者分別為38、22例；年齡41～64歲，平均（52.65±5.21）歲；病程2～11個(gè)月，平均（6.34±1.87）個(gè)月；分化程度[3]：高分化19例，中分化25例，低分化16例。觀察組中男、女患者分別為36、24例；年齡42～63歲，平均（52.39±5.11）歲；病程2～12個(gè)月，平均（6.45±1.91）年；分化程度：高分化17例，中分化26例，低分化17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用結(jié)直腸癌外科學(xué)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；直腸癌為單一病灶，未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；未接受過放化療等治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有肝、肺等惡性腫瘤者；伴有自身免疫缺陷者；存在血液系統(tǒng)疾病者等。研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患者行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，取改良截石位，充分暴露病灶，建立人工氣腹[12～15 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa）的氣腹壓]，將腹腔鏡于臍輪上緣觀察孔放入，并作1個(gè)約5 cm便于取出標(biāo)本的切口。參照《腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)操作指南（2008版）》[5]并依據(jù)患者實(shí)際情況，選擇合適手術(shù)方式利用4孔法造穿刺孔，依照全直腸系膜切除、腫瘤操作非接觸性、淋巴結(jié)徹底清掃等原則嚴(yán)格進(jìn)行手術(shù)。觀察組患者于術(shù)前采用5- 氟尿嘧啶+亞葉酸鈣+奧沙利鉑(FOLFOX 4方案）進(jìn)行新輔助化療，第1天給予靜脈滴注奧沙利鉑注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213313，規(guī)格：20 mL：100 mg）85 mg/m2，滴注2 h；第1、2天靜脈推注氟尿嘧啶注射液（寧波大紅鷹藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33022622，規(guī)格：10 mL：0.25 g）400 mg/m2，并靜脈滴注氟尿嘧啶注射液600 mg/m2，滴注22 h，14 d為1個(gè)周期，共治療2個(gè)周期，并于化療1個(gè)月后進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后兩組患者均服用抗菌藥物預(yù)防傷口感染，同時(shí)密切觀察患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行對(duì)癥治療，隨訪6個(gè)月。

1.3 干預(yù)方法兩組患者圍術(shù)期均給予綜合康復(fù)鍛煉：一方面，術(shù)后第7天起進(jìn)行神經(jīng)適應(yīng)性鍛煉，包括①排便反射鍛煉：患者在餐后約30 min進(jìn)行排便，10 min/次，不管是否有便意，均需定時(shí)進(jìn)行；②生物反饋鍛煉：當(dāng)患者存在便意時(shí)，堅(jiān)持收縮肛門并變換體位及深呼吸，可以采用聽歌、看書等方式將注意力轉(zhuǎn)移，每次持續(xù)時(shí)間>10 s，可根據(jù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)，然后再排便。另一方面，根據(jù)患者具體情況制定一份康復(fù)管理手冊(cè)，指導(dǎo)患者每天根據(jù)鍛煉完成的情況填寫手冊(cè)，并在復(fù)診時(shí)帶回，護(hù)理人員及時(shí)幫助患者解決康復(fù)鍛煉中遇到的問題。

1.4 觀察指標(biāo)①比較兩組患者保肛率及手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間等情況。②于術(shù)后7 d及術(shù)后3、6個(gè)月，采用低位前切除綜合征評(píng)分表（LARSS）[6]評(píng)分評(píng)估患者前切除綜合征發(fā)生情況，該評(píng)分包括排氣失禁（0、4、7 分）、大便失禁（0、1、3 分）、排便頻數(shù)（0、2、4、5 分）、里急后重感（0、9、11 分）及急迫感（0、11、16分）5個(gè)條目，其中0～20分為無前切除綜合征；21～29分為輕度前切除綜合征；30～42分為重度前切除綜合征。③入院時(shí)、術(shù)后6個(gè)月，取患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min；15 min）取血清，用全自動(dòng)生化分析儀（珠海森龍生物科技有限公司，型號(hào)：SL120）測(cè)定血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原50（CA50）、糖類抗原242（CA242）水平。④入院時(shí)、術(shù)后7 d，血液采集和血清制備方法同②，采用散射比濁法測(cè)定血清免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白G（IgG）水平；取患者空腹靜脈血3 mL，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+百分比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s?)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者保肛率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后排氣時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者LARSS評(píng)分比較與術(shù)后7 d時(shí)比，術(shù)后3、6個(gè)月，兩組患者LARSS評(píng)分均逐漸降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

表2 兩組患者LARSS評(píng)分比較(?±s?, 分)

表2 兩組患者LARSS評(píng)分比較(?±s?, 分)

組別 例數(shù) 術(shù)后7 d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 60 37.32±1.56 31.52±4.32* 24.21±4.65*#觀察組 60 37.43±1.59 28.53±4.25* 18.54±4.57*#t值 0.383 3.822 6.736 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較與入院時(shí)比，術(shù)后6個(gè)月兩組患者血清CEA、CA50、CA242水平均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較(?±s?)

表3 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較(?±s?)

注：與入院時(shí)比，▲P<0.05。CEA：癌胚抗原；CA50：糖類抗原50；CA242：糖類抗原242。

組別 例數(shù) CEA(μg/L) CA50(U/mL) CA242(IU/mL)入院時(shí) 術(shù)后6個(gè)月 入院時(shí) 術(shù)后6個(gè)月 入院時(shí) 術(shù)后6個(gè)月對(duì)照組 60 3.42±1.03 0.87±0.16▲ 62.56±6.45 15.43±0.32▲ 24.65±2.01 13.77±0.76▲觀察組 60 3.78±1.01 0.42±0.12▲ 62.60±6.48 11.21±0.30▲ 24.66±2.03 13.22±0.54▲t值 1.933 17.428 0.034 74.522 0.027 4.570 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.4 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平比較觀察組患者入院時(shí)和術(shù)后7 d血清IgG、IgA及CD3+、CD4+百分比比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），而對(duì)照組患者上述指標(biāo)均較入院時(shí)顯著降低，且術(shù)后7 d觀察組均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平比較(?±s?)

表4 兩組患者免疫功能指標(biāo)水平比較(?±s?)

注：與入院時(shí)比，▲P<0.05。IgG：免疫球蛋白G；IgA：免疫球蛋白A。

組別 例數(shù) IgG(g/L) IgA(g/L) CD3+(%) CD4+(%)入院時(shí) 術(shù)后7 d 入院時(shí) 術(shù)后7 d 入院時(shí) 術(shù)后7 d 入院時(shí) 術(shù)后7 d對(duì)照組 60 12.56±3.17 8.02±2.56▲ 2.35±1.09 1.87±0.76▲ 67.54±5.31 40.54±4.32▲ 50.66±4.12 28.54±4.21▲觀察組 60 12.42±3.26 12.45±2.61 2.46±1.03 2.42±0.96 67.48±4.28 66.32±3.54 50.69±4.15 51.32±3.54 t值 0.238 9.386 0.362 3.479 0.068 35.754 0.040 32.079 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

3 討論

直腸癌屬于消化道惡性腫瘤中復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率較高的疾病，因此早期診斷和治療至關(guān)重要。腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，手術(shù)視野清晰，患者術(shù)后疼痛感較輕，但該術(shù)式不能完全將癌細(xì)胞清除，導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此，亟需尋找一種較為安全有效的治療和干預(yù)方式以進(jìn)一步提高直腸癌的臨床治療效果及改善患者預(yù)后。

直腸癌患者由于直腸結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，且手術(shù)易造成支配排便功能的神經(jīng)被切斷或功能障礙，腸道糞便的儲(chǔ)存能力和排便反射功能受損，故導(dǎo)致前切除綜合征的發(fā)生。5- 氟尿嘧啶是一種抗代謝類的化療藥物，該藥物進(jìn)入直腸癌患者體內(nèi)后被活化為尿嘧啶脫氧核苷酸，通過抑制胸苷酸合成酶的活性而抑制DNA合成。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)前行新輔助化療能夠促使患者機(jī)體腫瘤組織發(fā)生不同程度壞死，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的凋亡，進(jìn)一步縮小腫瘤病灶體積，將腫瘤組織下緣與肛門之間的直線距離有效延長(zhǎng)，提高肛門保存率[7]。綜合康復(fù)鍛煉有利于誘導(dǎo)肛門括約肌及提升盆底肌的收縮能力，提高患者排便的控制能力，避免術(shù)后前切除綜合征的發(fā)生[8]。本研究中，觀察組患者保肛率顯著高于對(duì)照組，術(shù)后3、6個(gè)月觀察組患者LARSS評(píng)分顯著低于對(duì)照組，說明腹腔鏡直腸癌根治術(shù)前新輔助化療聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉能夠提高保肛率，避免術(shù)后前切除綜合征的發(fā)生。

CEA是一種腫瘤相關(guān)抗原，特異性較高，當(dāng)直腸癌發(fā)生時(shí)，CEA代謝受阻，大量進(jìn)入淋巴、血液，其水平升高；CA50是直腸癌診斷與預(yù)后評(píng)估的主要標(biāo)志物之一，而CA242是一種糖類抗原，和腫瘤宿主的抗腫瘤免疫反應(yīng)相關(guān)，消化道發(fā)生惡性病變時(shí)，其水平升高。直腸癌患者行腹腔鏡術(shù)前聯(lián)合新輔助化療可將機(jī)體腫瘤病灶體積顯著縮小，有助于后續(xù)手術(shù)治療對(duì)腫瘤組織的清除，進(jìn)而降低體內(nèi)腫瘤標(biāo)志物水平[9]。綜合康復(fù)鍛煉通過提高患者對(duì)直腸容量增加的耐受性，鍛煉患者腸道儲(chǔ)便能力與肛壁的延伸性排便反射，提高患者排便控制能力，避免術(shù)后出現(xiàn)前切除綜合征，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，利于提高治療效果[10]。本研究中，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者血清CEA、CA50、AFP水平均顯著低于對(duì)照組，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)前新輔助化療聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉能夠降低直腸癌患者血清腫瘤標(biāo)志物水平。

直腸癌患者機(jī)體抵抗力較弱，患者對(duì)抗病毒與細(xì)菌侵襲的能力下降，進(jìn)而加重病情。本研究中，與入院時(shí)比，術(shù)后7 d對(duì)照組患者血清IgG、IgA及CD3+、CD4+百分比均顯著降低，術(shù)后7 d觀察組顯著高于對(duì)照組，提示腹腔鏡直腸癌根治術(shù)前新輔助化療聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉能夠改善直腸癌患者免疫功能。分析其原因，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)具有創(chuàng)傷性，導(dǎo)致患者免疫力下降，而術(shù)前給予患者新輔助化療可通過殺死活躍增生的直腸腫瘤細(xì)胞，對(duì)后期手術(shù)清除腫瘤組織具有促進(jìn)作用，進(jìn)而減輕腫瘤負(fù)荷，有助于改善免疫功能[11]。綜合康復(fù)鍛煉通過指導(dǎo)直腸癌患者行神經(jīng)適應(yīng)性鍛煉，針對(duì)患者遇到的康復(fù)問題給予指導(dǎo)，減少術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，有利于促進(jìn)患者免疫力的提升。

綜上，術(shù)前進(jìn)行新輔助化療聯(lián)合綜合康復(fù)鍛煉能夠有效降低直腸癌患者腹腔鏡根治術(shù)后的腫瘤標(biāo)志物水平，改善患者前切除綜合征與免疫功能，且可提高保肛率，值得臨床推廣。