常 林，祁衛(wèi)華，沈 磊

（漣水縣中醫(yī)院肛腸科，江蘇 淮安 223400）

痔瘡為肛腸科常見病，即直腸下肛墊出現病理性肥大，有內痔、外痔及混合痔之分，主要癥狀為便血、疼痛及痔核脫出。單純采用外剝內扎術治療混合痔患者效果并不理想，隨著醫(yī)學技術的發(fā)展，保留齒線內痔套扎術聯合外痔切除術在混合痔的治療中被廣泛應用，該方法療效確切，患者術后復發(fā)風險低，但術后因創(chuàng)面較大，容易出現疼痛、腫脹等并發(fā)癥，尤其在術后4～6 h麻醉作用消失后，疼痛程度較為強烈[1-2]。常規(guī)術后治療多采用對癥抗感染、鎮(zhèn)痛等措施，高錳酸鉀坐浴雖然有一定殺菌作用，但對促進創(chuàng)面愈合效果欠佳，故整體療效仍不理想[3]。混合痔可歸為中醫(yī)“痔瘡”范疇，其病因在于肛腸氣血失調、脈絡瘀阻、飲食不節(jié)，導致燥熱之邪壓迫大腸。臨床上通過手術治療雖可切除瘀阻的痔核，但創(chuàng)口部位受濕熱、熱毒等影響，傷口愈合緩慢，因此應以消腫生肌、清熱利濕為治療原則?？鄥饕煞职鄥ⅰⅣ~腥草、虎杖等，具有清熱解毒、消腫止痛等功效，可清除術后的熱毒，消散瘀滯，進而起到緩解疼痛的目的[4]?；诖?，本研究重點探討了苦參湯加減聯合內痔套扎外痔切除保留齒線術對混合痔患者疼痛應激、肛腸動力的影響及安全性，現將研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取漣水縣中醫(yī)院2019年1月至2022年1月收治的81例混合痔患者，按照隨機數字表法分為對照組（40例）和觀察組（41例）。對照組患者中男性20例，女性20例；年齡20～65歲，平均（31.52±4.28）歲；病程0.9～6年，平均（2.48±0.62）年；創(chuàng)面面積 3.18～10.47 cm2，平均（7.25±1.84） cm2。觀察組患者中男性21例，女性20例；年齡20～65歲，平均（32.14±4.46）歲；病程0.9～6年，平均（2.52±0.64）年；創(chuàng)面面積3.21～10.50 cm2，平均（7.31±1.81） cm2。對比兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），可實施組間對比。診斷標準：參照西醫(yī)《痔診斷和治療指南（2010修訂版）》[5]與中醫(yī)《中西醫(yī)結合肛腸病診治》[6]中的相關診斷標準。納入標準：符合上述中西醫(yī)診斷標準者；均行內痔套扎外痔切除保留齒線術治療者；痔核數量 ≤ 3個者。排除標準：合并其他肛周疾病者；妊娠或哺乳期女性；對本研究使用的藥物過敏者。本研究經漣水縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 手術與治療方法

1.2.1 手術方法兩組患者均行內痔套扎外痔切除保留齒線術治療，截石位，常規(guī)消毒、局麻后采用肛門鏡觀察齒線與內痔痔核，確定位置、個數，在齒狀線上進行負壓吸引，將自動痔瘡套扎器的槍口對準需要套扎的組織，吸引入槍管后，確定套扎組織和齒狀線的距離，之后保留齒狀線轉動棘輪，釋放膠圈，松開并放出套扎組織，同時完成其他痔核的處理。套扎之后，根據外痔的個數，分段沿肛管行梭形切口剝離靜脈團，進行創(chuàng)面修復。

1.2.2 治療方法對照組患者于術后采用高錳酸鉀外用片（山東明仁福瑞達制藥股份有限公司，國藥準字H20063383，規(guī)格：0.2 g/片）治療，將1 000 mg藥物溶解于2 000 mL溫水中，坐浴，15 min/次，2次/d，治療7 d。觀察組患者在對照組的基礎上聯合苦參湯加減治療，組方：苦參、魚腥草各30 g，虎杖、赤芍各25 g，大黃、黃柏、蒲公英、牡丹皮、黃芩各15 g，另結合患者證型加減用藥，脾虛氣陷者加黨參20 g，黃芪15 g；風傷腸絡者加地榆炭10 g；濕熱下注者加薏苡仁、赤小豆各6 g；氣滯血瘀者加入紅花、赤芍各6 g；疼痛嚴重者加延胡索8 g；水腫發(fā)癢者加五倍子10 g，地膚子6 g，1劑/d，加水1 500 mL浸泡30 min，再煎至500 mL，取汁配比1 500 mL開水對患處進行熏蒸，熏蒸10 min后，再坐浴15 min，2 次 /d，治療 7 d。

1.3 觀察指標①對比兩組患者創(chuàng)面愈合時間，其中愈合標準為創(chuàng)面無糜爛，上皮完全愈合，瘢痕結實[7]。②對比兩組患者治療前后疼痛程度、應激反應指標，疼痛程度采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[8]評分評估，分值范圍為0～10分，分值越高，表明患者疼痛程度越強烈；分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，進行離心操作（轉速：3 000 r/min，時間：10 min）后分離血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清前列腺素E2（PGE2）、P物質（SP）水平。③比較兩組患者治療前后肛腸動力指標，分別于治療前后采用消化道動力檢測儀（合肥凱利光電科技有限公司，型號：XDJ-S8S）監(jiān)測肛管靜息壓（ARP）、最長收縮時間（ALCT）及直腸靜息壓（RRP）水平。④比較兩組患者治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括繼發(fā)肛裂、肛周水腫，肛門失禁、創(chuàng)口感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析處理數據，計數資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；使用S-W法檢驗計量資料數據是否符合正態(tài)分布，對于符合正態(tài)分布的計量資料以(±s?)表示，行t檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合時間比較對照組患者創(chuàng)面愈合時間為（15.35±1.84） d，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間為（11.28±1.42） d，經比較，觀察組顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t= 11.161，P<0.05）。

2.2 兩組患者疼痛、應激反應指標比較治療后兩組患者VAS評分及血清PGE2、SP水平與治療前比均顯著下降，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05），見表1。

表1 兩組患者疼痛、應激反應指標比較(?±s?)

表1 兩組患者疼痛、應激反應指標比較(?±s?)

注：與治療前比，*P<0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表；PGE2：前列腺素E2；SP：P物質。

組別 例數 VAS評分( 分 ) PGE2(pg/mL) SP(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 5.13±1.37 3.76±1.25* 201.53±24.35 126.47±17.63* 10.56±2.15 5.42±1.59*觀察組 41 5.21±1.42 2.92±1.06* 203.72±22.84 94.12±16.40* 10.45±2.08 3.95±1.18*t值 0.258 3.265 0.418 8.553 0.234 4.733 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.3 兩組患者肛腸動力指標比較與治療前比，治療后兩組患者ARP、RRP水平均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）；兩組患者治療前后組內、組間ALCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者肛腸動力指標比較(?±s?)

表2 兩組患者肛腸動力指標比較(?±s?)

注：與治療前比，*P<0.05。ARP：肛管靜息壓；RRP：直腸靜息壓；ALCT：最長收縮時間。1 mmHg=0.133 kPa。

ARP(mmHg) RRP(mmHg) ALCT(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 40 47.61±2.42 52.43±1.74* 6.25±0.96 6.85±1.22* 37.12±2.13 36.46±1.97觀察組 41 48.10±2.35 56.05±1.64* 6.32±0.75 9.56±1.07* 37.40±2.24 37.25±2.05 t值 0.925 9.638 0.366 10.636 0.576 1.768 P值 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 >0.05組別 例數

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

混合痔屬于臨床常見肛腸疾病，在保守治療失敗后，臨床多采用手術方法治療。內痔套扎外痔切除保留齒線術屬于常用術式，該術式通過保留齒狀線與肛管移行區(qū)上皮，可減少對肛門功能的損傷，但肛緣皮膚神經、血運豐富，手術治療后可引發(fā)劇烈疼痛，再加上排便、細菌感染等影響，患者術后康復進程緩慢，并發(fā)癥的發(fā)生風險較高。常規(guī)術后治療多采用高錳酸鉀坐浴治療，可通過蒸騰作用使藥物熏灼患處，使藥力直達病變部位，起到蕩滌污濁毒邪之效，但部分患者采用上述方法治療不良反應較多，且易復發(fā)[9]。

中醫(yī)認為，混合痔的發(fā)生為氣血瘀阻、筋脈橫解導致，加之混合痔患者術后病機為氣血不暢、濕熱下注、經絡阻滯，而術后創(chuàng)口愈合及水腫的消退是瘀滯漸化的過程，治療應以活血祛瘀、清熱利濕、消腫生肌為主[10]?？鄥訙p中的苦參具有清熱、燥濕、利尿的功效，配合魚腥草，可增強清熱解毒之功；虎杖可祛風利濕、散瘀定痛；赤芍能消腫止痛、養(yǎng)陰祛瘀；大黃則可解毒通便；黃柏、黃芩能清熱燥濕、瀉火解毒；蒲公英能清熱解毒、消腫利尿；牡丹皮能活血化瘀、消炎鎮(zhèn)痛；黨參、黃芪能補氣健脾；地榆炭能斂瘡解毒、涼血止血；薏苡仁、赤小豆則能健脾除濕、利水消腫；紅花、赤芍則能活血化瘀、涼血止痛；延胡索具有理氣止痛之功；五倍子、地膚子能消毒解癰、祛風止癢，諸藥合用，共奏清熱解毒、疏通經絡、消腫止痛之功；而通過熏洗治療，能利用藥物的溫熱作用促進創(chuàng)面和周圍組織的血液循環(huán)，有效緩解患者疼痛，且局部用藥可直接作用于病灶，療效確切[11-12]。本次研究中，觀察組患者創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組，治療后觀察組患者VAS評分、血清PGE2、SP水平均顯著低于對照組，說明苦參湯加減聯合內痔套扎外痔切除保留齒線術治療混合痔，能促進患者創(chuàng)面愈合，緩解疼痛，減輕應激反應。分析其原因在于，苦參中的苦參堿能降低毛細血管通透性，穩(wěn)定細胞膜；黃柏等則可起到抑菌、抗炎等作用，可減少炎性因子、致痛因子等的釋放，故而可緩解機體疼痛，減輕應激反應；同時中藥熏洗能夠利用藥力與熱力作用，通暢氣血，改善創(chuàng)面血供，稀釋細菌毒素，可通過溫熱刺激降低痛覺神經的興奮，并可改善炎性水腫，緩解神經壓力，起到消腫止痛的作用[13]。

相關研究顯示，內痔套扎外痔切除保留齒線術可嚴重影響混合痔患者術后肛腸動力指標，其中術中對腸壁內外感受器的損傷，可使直腸過度擴張，從而導致RRP下降，且由于手術對肛門括約肌的破壞，使肛門閉緊功能受損，ARP下降[14]。現代藥理學研究證實，五倍子中所含的沒食子酸、鞣質等成分，可沉淀蛋白質，具有收斂、止血的作用，從而有助于促進患者肛門功能的恢復；熊果酸能抑制T細胞、B細胞、巨噬細胞的活化與增殖，緩解局部水腫，促進血液循環(huán)與創(chuàng)面愈合，進而改善肛腸動力指標[15]。劉潔等[16]研究顯示，采用中藥熏洗聯合普濟痔瘡栓治療混合痔術后患者，可促進創(chuàng)面愈合，減輕疼痛，減少繼發(fā)肛裂、肛周水腫、肛門失禁等并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究中，治療后觀察組患者ARP、RRP水平均顯著高于對照組，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，提示苦參湯加減聯合內痔套扎外痔切除保留齒線術治療混合痔，可有效改善患者肛腸動力指標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

綜上，苦參湯加減聯合內痔套扎外痔切除保留齒線術治療混合痔，能促進患者創(chuàng)面愈合，緩解疼痛，減輕應激反應，有利于改善肛腸動力學指標，并可降低并發(fā)癥的發(fā)生風險，安全性較高，值得臨床推廣。