古娟，任皓楠，蘇浩

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前治療急性心肌梗死(AMI)患者的最有效方法[1-2]。PCI會(huì)導(dǎo)致血小板被過度激活，造成支架內(nèi)血栓形成，影響患者預(yù)后，所以PCI圍手術(shù)期需要采取積極有效的抗血小板聚集治療。臨床上常采用的抗血小板方案是氯吡格雷(CLO)聯(lián)合阿司匹林(ASP)，但其臨床療效和安全性并不理想[3-4]。替格瑞洛是新一代的血小板聚集抑制劑，不需要通過肝臟代謝激活，口服后可直接發(fā)揮抑制二磷酸腺苷(ADP)介導(dǎo)的血小板活化和聚集的作用，起效迅速[5-6]。本研究分析了替格瑞洛聯(lián)合ASP對(duì)急診PCI患者圍術(shù)期抗血小板效率、主要心臟不良事件(MACE)的影響，旨在為PCI圍術(shù)期的抗血小板優(yōu)化方案提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年1月本院收治的98例均急診實(shí)施PCI的AMI患者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)伴有急診PCI指征；(3)患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)本研究藥物過敏；(2)合并嚴(yán)重肝腎功能不全；(3)經(jīng)過藥物溶栓治療；(4)合并出血性疾??；(5)發(fā)病時(shí)間超過12 h。將上述98例患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(49例)和觀察組(49例)。2組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

表1 2組患者一般資料比較 (n=49)

1.2 方法 2組患者術(shù)前均口服300 mg阿司匹林腸溶片(沈陽(yáng)奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051)，術(shù)后均口服阿司匹林腸溶片100毫克/次，1次/天。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組術(shù)前服用300 mg硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000542)，術(shù)后服用硫酸氫氯吡格雷片75毫克/次，1次/天。觀察組術(shù)前服用180 mg替格瑞洛片(AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171077)，術(shù)后服用替格瑞洛片90毫克/次，2次/天。2組患者均持續(xù)服藥12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)后24 h采用血栓彈力圖分析儀檢測(cè)患者的ADP誘導(dǎo)的血小板聚集抑制率(IPA)、ADP激活血小板形成的最大血凝塊強(qiáng)度(MA-ADP)；(2)分別于手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月抽取2組患者的空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)2組患者的NT-proBNP、TNF-α，采用免疫抑制法檢測(cè)CK-MB，采用化學(xué)發(fā)光板法檢測(cè)cTnI；(3)2組患者均隨訪1年，記錄MACE的發(fā)生率，包括靶血管重建、非致死心肌梗死、心衰加重及心源性猝死。

2 結(jié)果

2.1 2組患者抗血小板效率比較 手術(shù)后24 h，觀察組的IPA高于對(duì)照組(P<0.05)，MA-ADP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者抗血小板效率比較

2.2 2組患者NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比較 手術(shù)后1個(gè)月，觀察組和對(duì)照組的NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均較手術(shù)前降低(P<0.05)，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平比較

2.3 2組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 觀察組MACE總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者M(jìn)ACE發(fā)生情況比較 (n=49)

3 討論

急診PCI是挽救AMI患者的重要治療手段，是將網(wǎng)狀帶有間隙的支架置入狹窄冠狀動(dòng)脈內(nèi)來支撐血管壁，可在短時(shí)間內(nèi)疏通病變動(dòng)脈，改善心肌的血流灌注[8-9]。但支架植入過程會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使血小板活化，造成冠狀動(dòng)脈微循環(huán)內(nèi)的血栓形成，所以PCI圍術(shù)期抗血小板治療是AMI患者治療成敗的關(guān)鍵。CLO聯(lián)合ASP是傳統(tǒng)的抗血小板用藥方案，而CLO需要經(jīng)過肝臟代謝激活才能發(fā)揮藥效，起效較慢，同時(shí)部分患者存在CLO抵抗現(xiàn)象，不利于患者長(zhǎng)期服藥。替格瑞洛是一種選擇性ADP受體拮抗劑，抗血小板作用起效迅速并且療效穩(wěn)定，同時(shí)患者停止服用藥物后可快速恢復(fù)血小板功能[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)后24 h的IPA高于對(duì)照組，MA-ADP低于對(duì)照組，提示相比于CLO聯(lián)合ASP，替格瑞洛聯(lián)合ASP在急診PCI患者圍術(shù)期的抗血小板效率更高。分析原因，可能是替格瑞洛可直接活化發(fā)揮抗血小板作用，起效較快。Agarwal等[12]和Mohammad等[13]研究均證實(shí)替格瑞洛抗血小板治療效果優(yōu)于CLO，與本研究結(jié)果相符。同時(shí)，本研究對(duì)比了2種抗血小板方案的安全性，結(jié)果顯示，觀察組MACE總發(fā)生率低于對(duì)照組，提示替格瑞洛聯(lián)合ASP應(yīng)用于急診PCI患者的安全性較高，與張明亮等[14]研究結(jié)果基本一致，替格瑞洛相比于CLO可更持續(xù)有效的抑制血小板聚集和血管炎癥反應(yīng)，明顯改善PCI患者預(yù)后。NT-proBNP是腦鈉肽(BNP)激素原分裂后沒有活性的N-末端片段，BNP水平可用于診斷心功能不全，而NT-proBNP相比于BNP半衰期更長(zhǎng)、更穩(wěn)定，其水平越高表示心功能受損程度越高。cTnI、CK-MB均是心肌組織損傷的敏感指標(biāo)，當(dāng)心肌組織損傷時(shí)，心肌細(xì)胞漿內(nèi)游離的cTnI會(huì)迅速釋放到血液循環(huán)中，血清中cTnI水平會(huì)急劇增加，其水平越高表示心肌受損越嚴(yán)重，具有較高的特異性。AMI發(fā)生后強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)是造成心肌組織繼發(fā)性損傷的重要原因[15]。TNF-α是機(jī)體重要的炎性因子，其水平越高表示機(jī)體內(nèi)的炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重。炎性因子是心肌細(xì)胞發(fā)生凋亡的上游應(yīng)激信號(hào)，同時(shí)也是核因子κB(NF-κB)激活劑，可以增高NF-κB的活化水平，NF-κB是一種重要的核轉(zhuǎn)錄因子，具有調(diào)控信號(hào)通路作用，而高水平NF-κB可加速細(xì)胞凋亡，高水平炎癥因子水平可使心肌細(xì)胞凋亡水平明顯升高，導(dǎo)致心肌受損嚴(yán)重[16]。本研究結(jié)果顯示，手術(shù)后1個(gè)月，觀察組和對(duì)照組的NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均較手術(shù)前降低，且觀察組的NT-proBNP、TNF-α、CK-MB、cTnI水平均低于對(duì)照組，提示替格瑞洛聯(lián)合ASP可明顯降低急診PCI患者的炎癥因子水平，減輕心肌損傷程度。與陳鉆等[17]研究相比，本研究不僅分析了替格瑞洛對(duì)急診PCI患者的抗血小板效率和安全性，還分析了替格瑞洛對(duì)急診PCI患者的心肌細(xì)胞保護(hù)作用以及對(duì)炎癥反應(yīng)的抑制作用，對(duì)替格瑞洛的治療效果分析更全面，具有指導(dǎo)意義。本研究的CK-MB、cTnI水平變化與李霞等[18]研究結(jié)果相比，總體趨勢(shì)基本一致，證實(shí)替格瑞洛對(duì)心肌細(xì)胞有保護(hù)作用，可最大限度修復(fù)心肌損傷，值得臨床借鑒。究其原因，可能是替格瑞洛可以有效抑制腺苷的攝取，升高腺苷水平，還可抑制NF-κB信號(hào)通路的活化，降低炎癥水平，并且可抑制血小板活性，促進(jìn)血流，讓心肌細(xì)胞得到更多的血流灌注，從而減輕對(duì)患者心肌的損傷。

綜上所述，替格瑞洛聯(lián)合ASP可顯著提高急診PCI患者圍術(shù)期的抗血小板效率，降低MACE的發(fā)生率，同時(shí)能抑制炎癥反應(yīng)，減輕心肌損傷程度。