王景濤

下頜骨骨折是頜面部最常見的骨折類型，占頜面部骨折的40%～62%[1]?；颊咭Ш详P(guān)系異常、骨折端移位導(dǎo)致咀嚼功能出現(xiàn)異常，對(duì)患者生活造成嚴(yán)重影響。下頜骨骨折治療的關(guān)鍵是骨折復(fù)位、修復(fù)咬合關(guān)系，目前臨床以手術(shù)復(fù)位為主，傳統(tǒng)固定方式主要是微型鈦板及螺釘內(nèi)固定，雖能取得較好的治療效果，但術(shù)后存在局限性，如材料與骨質(zhì)硬度存在差異，應(yīng)力無法排除，導(dǎo)致骨折愈合延遲；金屬材料長(zhǎng)期留于體內(nèi)，增大感染、腫脹、炎癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；固定材料需二次手術(shù)取出[2]。近年來，隨著醫(yī)療水平提升，以聚左旋乳酸(poly-l-lactic acid，PLLA)為代表的可吸收骨固定材料廣泛應(yīng)用于臨床，可降解吸收，能避免二次手術(shù)，具有較高應(yīng)用價(jià)值[3]。本資料選取下頜骨骨折患者114例，予以分組治療，旨在分析PLLA可吸收骨固定系統(tǒng)的臨床優(yōu)勢(shì)，為患者選擇固定材料提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年7月—2021年1月于我院行下頜骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者114例，依據(jù)手術(shù)方案不同分為常規(guī)組和研究組，每組57例。研究組男32例，女25例；年齡18～75(46.85±8.96)歲；骨折類型：?jiǎn)翁幑钦?0例，雙處骨折19例，粉碎性骨折18例；致傷原因：交通事故23例，高處墜落12例，摔傷15例，其他7例。常規(guī)組男29例，女28例；年齡20～77(48.17±9.76)歲；骨折類型：?jiǎn)翁幑钦?9例，雙處骨折22例，粉碎性骨折16例；致傷原因：交通事故25例，高處墜落11例，摔傷12例，其他9例。2組患者性別、年齡、骨折類型、致傷原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀確診；符合手術(shù)指征；張口動(dòng)作及吞咽功能異?；颊?；牙齒咬合關(guān)系紊亂；下頜骨完整性破壞患者；患者知情并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神疾病，影響溝通患者；陳舊性下頜骨骨折；合并臟器功能障礙；髁狀突頸部骨折；骨質(zhì)疏松癥患者；骨折端移位明顯患者。

1.3 方法 術(shù)前：患者均接受X線、CT檢查，確定骨折情況，口腔衛(wèi)生對(duì)癥治療，維持口腔衛(wèi)生，于額骨置入牽引釘，以橡皮圈頜間牽引，待咬合正常，進(jìn)行手術(shù)。鼻腔插管進(jìn)行全麻，于牙齦頰溝形切口，分離軟組織，暴露骨折端；清除血塊、肉芽組織，解剖復(fù)位骨折端，恢復(fù)咬合狀態(tài)。對(duì)照組以微型鈦板貼合骨折固定線，鉆孔后清理，螺釘固定。研究組PLLA貼合骨折固定線，需要彎曲，置入75 ℃生理鹽水3 s，取出后使其根據(jù)骨面形態(tài)貼合骨折固定線；骨面垂直鉆孔，攻絲，可吸收螺釘固定。清晰術(shù)區(qū)，確定無出血點(diǎn)，以可吸收線分層縫合。術(shù)后患者均接受抗感染治療3～5 d，口腔護(hù)理2次/天。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效比較 優(yōu)秀：拆線后，患者下頜骨骨折完全消失，骨折端無移位，下頜功能恢復(fù)正常；良好：拆線后，患者下頜骨骨折基本消失，骨折端輕微移位，下頜功能輕度受限；差：患者拆線后骨折明顯，骨折端移位，下頜骨活動(dòng)明顯受限[4]?？們?yōu)良率=(優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4.2 張口度及咀嚼功能 張口度以CT檢測(cè)；以稱重法測(cè)定咀嚼功能，方法：準(zhǔn)備2 g花生，咀嚼20次，收集花生殘?jiān)?，蒸餾水均混，篩子過濾，對(duì)剩余殘?jiān)Q重，重量越輕表示咀嚼功能越好。

1.4.3 2組患者AXB角、AF-BF距比較 患者均采用CT或頭顱側(cè)位X線片檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月AXB角、AF-BF距并進(jìn)行對(duì)比；檢測(cè)結(jié)果越趨于正常值，表示下頜骨穩(wěn)定性越好；其中AXB角正常值(4.80±0.80)°，AF-BF距正常值(4.80±0.40)mm[5]。

1.4.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 包括局部感染、牙根損傷、咬合異常、神經(jīng)損傷等。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 隨訪6個(gè)月，研究組總優(yōu)良率96.49%，高于常規(guī)組的84.21%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后6個(gè)月恢復(fù)情況比較

2.2 2組患者張口度、咀嚼效率比較 術(shù)前，2組患者張口度、咀嚼功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，2組張口度、咀嚼功能均高于術(shù)前(P<0.05)；2組患者術(shù)后張口度、咀嚼功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月張口度、咀嚼功能比較

2.3 2組患者AXB角、AF-BF距比較 術(shù)前2組患者AXB角、AF-BF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，2組AXB角、AF-BF均高于術(shù)前，且研究組高于常規(guī)組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月AXB角、AF-BF距比較

2.4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率3.51%，低于常規(guī)組的14.03%(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

下頜骨骨折作為臨床常見疾病，位居面部骨折第二位，臨床多以恢復(fù)患者咬合關(guān)系為治療目的。目前，醫(yī)學(xué)上認(rèn)為手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是下頜骨骨折最理想的治療手段，選擇合適的固定材料，對(duì)術(shù)后療效及預(yù)后有重要意義[6]。鈦和鈦合金固定材料在臨床應(yīng)用最為廣泛，純鈦有較好的機(jī)械性能、生物相容性、耐腐蝕性；且無毒副作用，可長(zhǎng)期留于體內(nèi)，但強(qiáng)度較低、耐磨性差、價(jià)值高[7]。而鈦合金材料有較好的力學(xué)性能、價(jià)格低廉，臨床實(shí)踐中同樣存在弊端[8]；鈦合金材料剛度大，延緩骨折愈合；口腔酸性液體侵蝕鈦合金材料，釋放鈦離子，加重炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致局部腫脹、疼痛；無法降解，需2次手術(shù)取出，增大患者痛苦；引起交通安檢報(bào)警，影響患者生活；兒童患者影響發(fā)育。因此，研究新型內(nèi)固定材料一直是醫(yī)療研究發(fā)展趨勢(shì)。

近年來，隨著醫(yī)療水平提高，內(nèi)固定材料不斷更新，可吸收固定材料逐漸應(yīng)用于臨床，且取得較理想的治療效果。PLLA是高分子材料可吸收材料，可彌補(bǔ)鈦合金材料缺陷，有較好的力學(xué)性能、可塑性，且能生物降解，臨床多用于受力較小的骨折固定。PLLA經(jīng)過拉伸能改變其硬度、韌性，減少應(yīng)力遮擋，使其性能與人體骨相似，可增強(qiáng)人體骨親和性；可經(jīng)過降解吸收，且無需再手術(shù)取出，避免手術(shù)帶來的風(fēng)險(xiǎn)和痛苦；具有可塑性，避免骨質(zhì)疏松，不影響安全檢查及術(shù)后放、化療，且不會(huì)出現(xiàn)抑制骨生長(zhǎng)現(xiàn)象[9-10]。本研究結(jié)果顯示，研究組優(yōu)良率96.49%高于常規(guī)組84.21%，與曹凱楠[11]在其研究中觀察組97.50%高于對(duì)照組80.00%相似，提示PLLA可吸收骨固定系統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定能提高下頜骨骨折的治療效果。

下頜骨包括下頜體和下頜升支，升支外側(cè)附著強(qiáng)有力咀嚼?。幌骂M骨正中聯(lián)合、下頜角及踝頸部是下頜骨結(jié)構(gòu)較為薄弱區(qū)域，為骨折多發(fā)部位，下頜骨骨折后，咀嚼肌牽拉下發(fā)生移位，出現(xiàn)張口受限、咬合關(guān)系異常，從而使咀嚼功能出現(xiàn)異常；骨折復(fù)位、恢復(fù)咬合關(guān)系對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要[12]。研究[13]顯示，骨折復(fù)位后，骨折區(qū)域負(fù)荷傳遞不是依靠?jī)?nèi)固定板進(jìn)行，也就意味著內(nèi)固定板作用主要是維持骨折斷端緊密結(jié)合及其形態(tài)。本研究以同樣的手術(shù)方式采用PLLA內(nèi)固定材料及鈦合金固定材料，結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月研究組與常規(guī)組張口度、咀嚼效能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示2種固定方式治療下頜骨骨折患者在復(fù)位骨折段、恢復(fù)咬合關(guān)系方面均能展現(xiàn)良好的應(yīng)用前景。

AXB角、AF-BF距是評(píng)估下頜骨穩(wěn)定性的重要指標(biāo)[14]，其中AXB角可以反應(yīng)上下頜骨矢量關(guān)系，可評(píng)價(jià)垂直位置改變程度；AF-BF距可反映頜骨前后位置關(guān)系。下頜骨骨折后，AXB角、AF-BF距發(fā)生變化，是上下頜骨咬合關(guān)系出現(xiàn)畸形，AXB角、AF-BF距異常程度與骨折程度呈正向關(guān)，可評(píng)估病情程度。本研究顯示，術(shù)后3個(gè)月研究組AXB角、AF-BF距均高于常規(guī)組，且更趨于正常值，提示PLLA可吸收內(nèi)固定系統(tǒng)治療下頜骨骨折患者能促進(jìn)下頜骨穩(wěn)定性改善。究其原因可能是PLLA可吸收骨固定系統(tǒng)可隨意塑形，長(zhǎng)期滯留于體內(nèi)，不會(huì)對(duì)骨受力造成影響[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，可見，PLLA可吸收骨固定材料因公用于下頜骨骨折治療能減輕機(jī)體炎癥狀態(tài)，促進(jìn)骨折斷端愈合，能降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可知，采用PLLA可吸收骨固定系統(tǒng)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定治療下頜骨骨折患者療效確切，在改善患者咀嚼功能、下頜骨穩(wěn)定性方面具有顯著優(yōu)勢(shì)，且能降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。