林洋，王靈點(diǎn)，王志超

嵌頓性輸尿管結(jié)石(impacted ureteral calculus, IUS)并息肉是泌尿外科常見疾病，結(jié)石長時(shí)間停留于輸尿管會不斷刺激管壁增生導(dǎo)致息肉形成，息肉可包裹結(jié)石，引發(fā)不同程度腎積水，導(dǎo)致體外沖擊波碎石成功率較低，需給予重視[1]。研究[2]表明，IUS并息肉早期診治可最大程度保護(hù)患者腎功能。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)(holmium laser lithotripsy,HLL)可在尿道輸尿管鏡下處理合并息肉的IUS，但易損傷輸尿管，穿孔、出血等并發(fā)癥較多[3-5]。輸尿管鏡下鈥激光聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)(holmium laser lithotripsy-pneumatic lithotripsy, LL-PL)治療IUS并息肉，先行氣壓彈道碎石，暴露結(jié)石后行鈥激光碎石，單次碎石率更高，治療過程更安全[6-8]。目前，LL-PL臨床應(yīng)用較少，尚缺乏循證支持?；诖耍狙芯窟x取新鄭市人民醫(yī)院收治的IUS并息肉患者106例作為研究對象，探究LL-PL治療效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新鄭市人民醫(yī)院2018年10月—2020年10月收治的IUS并息肉患者106例作為研究對象，根據(jù)治療方案不同將其分為對照組和觀察組，每組53例。對照組男32例，女21例；年齡18～76(41.76±10.25)歲，結(jié)石部位：輸尿管上段12例，中段22例，下段19例，左側(cè)29例，右側(cè)24例，結(jié)石直徑0.4～2.5(1.35±0.42)cm。觀察組男33例，女20例；年齡18～78(43.05±11.42)歲，結(jié)石部位：輸尿管上段11例，中段24例，下段18例，左側(cè)31例，右側(cè)22例，結(jié)石直徑0.4～2.7(1.41±0.48)cm。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)B超、X線腹部平片確診；(2)均為單側(cè)患病；(3)患者及家均知情且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并原發(fā)性腎臟疾?。?2)全身感染性疾病；(3)免疫系統(tǒng)疾??；(4)凝血功能障礙；(5)泌尿系統(tǒng)畸形；(6)惡性腫瘤。

1.3 方法 WOLF 9.5F輸尿管硬鏡(德國)、普東光電30 W鈥激光機(jī)、EMS氣壓彈道碎石機(jī)(瑞士)。觀察組：截石位，連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉，常規(guī)消毒，鋪巾。擴(kuò)張患側(cè)輸尿管開口，放置導(dǎo)絲并引導(dǎo)輸尿管鏡進(jìn)入輸尿管梗阻部位，氣壓彈道對息肉組織中央部行單擊發(fā)碎石，多次單擊發(fā)碎石后鏡下暴露結(jié)石，鈥激光碎石(功率10～30 W，頻率10～30 μm)，清除結(jié)石碎片，鈥激光切割息肉組織，放置F5雙J管。對照組：麻醉及進(jìn)鏡方法同觀察組一樣，鈥激光切割息肉組織至結(jié)石暴露，激光碎石，放置F5雙J管。

1.4 觀察指標(biāo) (1)2組患者單次粉碎結(jié)石率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間比較。(2)2組患者并發(fā)癥(輸尿管穿孔、明顯出血)發(fā)生率比較。(3)2組患者術(shù)前、術(shù)后第1、2天應(yīng)激指標(biāo)比較。應(yīng)激指標(biāo)包含：谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、過氧化氫酶(CAT)、丙二醛(MDA)、CRP、TNF-α。取靜脈血4 mL，離心(半徑8cm，3500r/min，9min)，取血清，GSH-PX、CAT、MDA采用MAGLUMI 1000全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測，CRP、TNF-α應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定，上海酶聯(lián)生物科技有限公司試劑盒。(4)2組患者術(shù)前、術(shù)后7 d腎功能指標(biāo)比較。腎功能指標(biāo)包含：β2-微球蛋白(β2-MG)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)水平。以免疫比濁法測定β2-MG，以放射免疫法測定BUN、SCr，北京萬泰德瑞診斷技術(shù)公司試劑盒。

2 結(jié)果

2.1 2組患者單次粉碎結(jié)石率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間比較 觀察組單次粉碎結(jié)石率高于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者單次粉碎結(jié)石率、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間比較

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 2組患者應(yīng)激指標(biāo)比較 術(shù)后第1、2天2組患者血清GSH-PX、CAT水平低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，血清MDA、CRP、TNF-α水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者應(yīng)激指標(biāo)比較

2.4 2組患者腎功能指標(biāo)比較 術(shù)后7 d 2組患者BUN、Scr、β2-MG均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者腎功能指標(biāo)水平比較

3 討論

IUS并息肉是臨床泌尿外科較棘手的問題，由于結(jié)石被息肉包裹，導(dǎo)致碎石難度極高。近年來，腔內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)在IUS中的應(yīng)用逐漸增多，其中氣壓彈道碎石術(shù)、鈥激光碎石術(shù)最為顯著[9-10]。積極探索更為安全有效的碎石方案成為臨床重要研究方向。

鈥激光是以釔鋁石榴石為激活媒質(zhì)，脈沖式發(fā)射，其產(chǎn)生的能量可使光纖末端與結(jié)石間的水汽化，形成微小空泡，并將能量傳至結(jié)石，使結(jié)石粉碎，同時(shí)，鈥激光對軟組織有切割作用，可同時(shí)處理輸尿管息肉，但其易引起輸尿管損傷，甚至導(dǎo)致穿孔及出血[11-12]。氣壓彈道碎石利用壓縮氣體產(chǎn)生的能量使結(jié)石解體，無熱損傷作用，但結(jié)石碎片較大，易發(fā)生結(jié)石逆行進(jìn)入腎盂，且無法處理輸尿管息肉，異物鉗鉗取息肉易導(dǎo)致輸尿管黏膜損傷[13-14]。本研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組單次粉碎結(jié)石率高于對照組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間短于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，表明LL-PL治療IUS并息肉患者，可提高單次粉碎結(jié)石率，縮短手術(shù)時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率。IUS并息肉患者常存在輸尿管腔梗阻，斑馬導(dǎo)絲難以順利通過結(jié)石。此時(shí)行單擊發(fā)氣壓彈道碎石，可于息肉中心點(diǎn)顯露結(jié)石，隨后更換鈥激光光纖，由中心向四周“蟲噬”樣碎石，直至結(jié)石整體更清晰顯露，鈥激光粉碎氣壓彈道碎石形成的較大碎石片，并放置安全導(dǎo)絲，同時(shí)，切割結(jié)石脫離后顯露的輸尿管息肉。本研究中，術(shù)后7 d 2組患者BUN、Scr、β2-MG均低于術(shù)前，且觀察組低于對照組。表明LL-PL治療IUS并息肉患者，可促進(jìn)腎功能恢復(fù)。BUN、Scr、β2-MG是反映腎功能的常見指標(biāo)，其水平異常升高與腎功能損傷發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。我們認(rèn)為，經(jīng)LL-PL有效清理后，梗阻所致腎損傷得到解除，從而促使BUN、Scr、β2-MG等生化指標(biāo)水平顯著降低，患者腎功能顯著恢復(fù)。

創(chuàng)傷性治療手段是一種應(yīng)激源，可直接引發(fā)機(jī)體內(nèi)炎癥及氧化應(yīng)激反應(yīng)[15]。GSH-PX、CAT、MDA是機(jī)體氧化應(yīng)激常用指標(biāo)，CRP、TNF-α可直接反映炎癥程度，這些指標(biāo)的變化可一定程度評價(jià)手術(shù)方式[16]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、2天2組血清GSH-PX、CAT水平低于術(shù)前，但觀察組高于對照組，血清MDA、CRP、TNF-α水平高于術(shù)前，但觀察組低于對照組，表明LL-PL治療IUS并息肉患者，可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，考慮可能與LL-PL提高碎石效率、減輕輸尿管損傷等有關(guān)。

綜上所述，LL-PL治療IUS并息肉患者，可提高單次粉碎結(jié)石率，縮短手術(shù)時(shí)間、結(jié)石排凈時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)腎功能恢復(fù)。但本研究屬于單中心、小樣本分析，可能造成數(shù)據(jù)偏倚，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，以獲取更為可靠的數(shù)據(jù)支持。