江波

結直腸癌是一種嚴重危害人類健康的惡性腫瘤，數據[1]顯示，每年全球結直腸癌新增病例約180萬人。以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀就診的結直腸癌，尤其是左半結腸癌和直腸癌的患者占據很大比例。傳統(tǒng)上，對于結直腸惡性腫瘤腸梗阻治療，主要是手術切除腫瘤，近端結腸造口，二期手術關閉造瘺口。這些患者通常高齡，具有嚴重合并癥，同時存在嚴重電解質紊亂，急診手術的死亡風險和并發(fā)癥發(fā)生率高[2]。既往研究[3]也顯示合并腸梗阻是老年結直腸癌患者預后不良的獨立危險因素。因此，有必要探索一種治療結直腸惡性腫瘤腸梗阻更好的方法。最近研究[4-5]顯示，經肛型腸梗阻導管用于結直腸癌引起的急性腸梗阻，具有一定的優(yōu)勢，可減少手術并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，減少手術費用。經肛型腸梗阻導管在內鏡或者X線引導下從肛門入路植入引流管，放置通過梗阻的部位，通過0.9氯化鈉溶液進行沖洗，遠端通過負壓吸引，從而減輕腸管壓力，減緩甚至解除梗阻，改善患者腸梗阻癥狀，減少并發(fā)癥發(fā)生[6]。然而經肛型腸梗阻導管的安全性和有效性并不完全確定，因此本研究主要討論經肛型腸梗阻導管在結直腸惡性腫瘤導致急性腸梗阻的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月—2021年12月我院收治的結直腸癌引起的急性腸梗阻患者62例，其中男33例，女29例；年齡43～80(62.452±9.285)歲。 病史 5 h～7 d。依據是否采用經肛型腸梗阻導管治療，分為經肛型導管組28例和常規(guī)治療組34例。納入標準：(1)經術后病理組織學檢查確診為腺癌；(2)年齡18～80歲；(3)左半結腸或者直腸的惡性腫瘤。排除標準：(1)行保守治療而未行手術治療的患者；(2)置入導管失敗或者脫落從而中斷治療的患者。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法 經肛型導管組入院后在清潔灌腸處理后急診行X線碘水造影檢查，發(fā)現(xiàn)狹窄后，插入引導導絲，然后在導絲引導下置入導管行球囊擴張術，退出擴張導管，沿導絲置入腸梗阻減壓導管，至導管的氣囊部分越過腸腔狹窄部位后向氣囊內注入30 mL 滅菌蒸餾水，沖洗后見到腸腔內容物為置管成功。置管成功后間斷負壓間斷吸引，并使用溫鹽水反復沖洗腸腔，起始為每次100 mL，每 2～3 h一次開始，后增長至每日沖洗總量約2 000～2 500 mL，同時結合患者癥狀和體征，予以禁食補液抗感染等治療。在治療過程中，根據病情好轉情況復查腹部立位平片，待減壓導管引流液顏色較為清亮和影像學顯示梗阻基本消失限期行手術治療。常規(guī)治療組予以常規(guī)禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂及抗感染等處理合并癥后行手術治療。術中根據患者腫物大小、腸壁水腫情況、梗阻程度決定行一期切除吻合或者一期腸造瘺，二期吻合。

2 結果

2.1 2組患者短期療效比較 2組患者保守治療后，經肛型導管組患者腹脹腹痛癥狀緩解率為82.1%，高于常規(guī)治療組的26.5%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經肛型導管組患者的腹圍較常規(guī)治療組減少，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者短期療效比較

2.2 2組患者手術治療情況比較 經肛型導管組治療后行I期腸管吻合率為92.9%，高于常規(guī)治療組的29.4%(P<0.05)；2組患者術中出血量、手術時間、住院時間比較，經肛型導管組低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療情況比較

2.3 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 2組患者均無死亡病例發(fā)生，經肛型導管組未出現(xiàn)置管相關腸腔出血、腸穿孔等并發(fā)癥。經肛型導管組的腹腔感染、切口感染及吻合口瘺發(fā)生率低于常規(guī)治療組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發(fā)癥發(fā)生率比較 (例)

3 討論

結直腸惡性腫瘤腸梗阻是胃腸外科最為常見的病癥之一。完全性或近完全性腸梗阻近端腸腔壓力明顯增加，從而進一步引起腸管血運障礙，最終導致腸壁壞死穿孔，引起嚴重腹腔感染，導致休克甚至死亡[7]。同時，結直腸惡性腸梗阻的患者多為高齡，具有心肺合并癥、全身營養(yǎng)狀況差等特點，傳統(tǒng)的手術處理，麻醉風險大，術后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率較高[8-9]。

惡性腫瘤引起的腸梗阻多發(fā)生于左半結腸及直腸。傳統(tǒng)的手術方法多為常規(guī)禁食，胃腸減壓，待腸梗阻緩解后再行手術治療或者近端結腸先行造口手術，二期再行腫瘤根治手術[10]。常規(guī)禁食，胃腸減壓再行手術治療患者，患者圍手術期容易發(fā)生水電解質代謝紊亂，風險較高，并且極易發(fā)生術后感染、吻合口瘺等并發(fā)癥，嚴重者可致死亡。而先行造口手術，二期腫瘤根治的患者，治療周期長，患者生活質量差，費用貴。近年來，隨著技術發(fā)展一期切除吻合逐漸替代分期手術，成為結直腸惡性腫瘤腸梗阻的優(yōu)選治療方法。腸梗阻導管是一種具有親水性和較好組織相容性的導管，它較易通過梗阻部位，從而有效解除梗阻，減少腸壁的水腫和炎癥，改善患者一般情況，增加一期手術切除率，減少手術風險。根據解剖位置的不同，腸梗阻導管目前主要分為經鼻型腸梗阻導管和經肛型腸梗阻導管。經鼻腸梗阻導管也可以應用于腸梗阻治療，但應用于小腸梗阻較多[11-12]。經肛型腸梗阻導管主要應用于結直腸梗阻，近期發(fā)展迅速。相較于傳統(tǒng)的腸梗阻的圍手術期處理，經肛型腸梗阻導管可以顯著減少患者術后的腹腔感染、切口感染、吻合口瘺的發(fā)生率，縮短術后恢復時間[13-14]。并且經肛型腸梗阻導管可明顯增加結直腸惡性腫瘤腸梗阻患者的一期手術率[14]。

本研究顯示，經肛型導管組比常規(guī)治療組對腸梗阻治療短期療效更好。經過治療24 h后，經肛型導管組的緩解率高達82.1%，高于常規(guī)治療的26.5%。并且經肛型導管組患者的腹圍較常規(guī)治療組減少明顯。既往研究[4，15]顯示成功放置的腸梗阻導管可以快速解除急性梗阻，通便通氣，清潔腸道，從而減輕腸管水腫，恢復腸道功能，在早期即可減輕患者的腹痛腹脹癥狀。本研究經肛型導管組相對于常規(guī)治療組一期吻合比例高，住院時間短。其中經肛型導管組治療后行I期腸管吻合率為92.9%，而常規(guī)治療組治療后行I期腸管吻合率為29.4%。同時，經肛型導管組的住院天數也顯著低于常規(guī)治療組。Zhang等[15]分析101例急性梗阻性左側大腸癌患者，其中實驗組52例，采用經肛門腸梗阻管減壓引流沖洗，一期切除吻合；對照組49例，術前常規(guī)準備包括禁食、胃腸減壓、灌腸和營養(yǎng)治療。實驗組一期切除吻合手術率高，術后發(fā)生率和病死率降低，住院時間縮短，費用減少。在結直腸惡性腫瘤導致腸梗阻后，解除腸梗阻是治療的首先要求，結直腸惡性腫瘤的根治性切除是最重要的治療步驟。然而合并腸梗阻大大增加了根治手術的難度和風險性，使得手術延遲進行，并且一期切除吻合率低，住院時間明顯延長。經肛型腸梗阻導管的直接作用為解除梗阻，可以快速恢復腸道功能，糾正水電解質紊亂，并且早期可以進行腸內營養(yǎng)，從而使得全身狀況的改善為結直腸惡性腫瘤的限期手術創(chuàng)造了條件。通過腸梗阻導管的利用，快速解除梗阻，縮短圍手術期準備時間，并且患者術后恢復更加快速，可以明顯縮短患者住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。在術后并發(fā)癥方面，本研究結果顯示，無論總體并發(fā)癥發(fā)生率及各單項并發(fā)癥發(fā)生率，經肛型導管組的均低于常規(guī)治療組。表明經肛型腸梗阻導管在結直腸惡性腫瘤腸梗阻的優(yōu)勢性。徐元順等[16]分析了20例左半結腸和直腸惡性梗阻患者，腸梗阻導管放置成功率為95%，并且進行灌洗0.9%氯化鈉溶液等治療，患者的腸梗阻癥狀明顯減輕，所有患者均行腸管一期吻合手術，未發(fā)生腹腔感染及吻合口瘺。常規(guī)結直腸惡性腫瘤腸梗阻手術，因手術時間較長，腸梗內容物多，會明顯增加術中腹腔污染的概率，且腸道水腫未消退，導致腫瘤遠近端結腸直徑差異明顯，使吻合困難，腸管的血供較差并且患者全身營養(yǎng)狀況不佳，從而術后吻合口瘺、感染并發(fā)癥發(fā)生率較高。通過放置腸梗阻導管，先解除腸梗阻，再進行一期切除，是急性梗阻性左半結腸及直腸癌的外科處理的理想策略。在急癥情況下置入經肛腸梗阻導管，可以迅速進行有效腸腔減壓，沖洗排除內容物，從而快速減輕或消除腸壁水腫。在術前糾正水電解質紊亂，糾正貧血，改善患者的營養(yǎng)狀況，充分的術前準備可縮短患者手術時間，減少手術期間腹腔污染概率，腸梗阻導管進行減壓沖洗改善腸道清潔度，為根治性切除后一期吻合提供了保障，減少吻合口瘺、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。然而置入經肛型腸梗阻導管本身也有一定的相關并發(fā)癥發(fā)生[17]。隨著腸梗阻導管置入手術量增加，其引起的并發(fā)癥問題也逐漸得到重視。經肛型導管置入主要并發(fā)癥包括穿孔、移位及出血等。本研究置入腸梗阻導管均成功，未發(fā)生明顯置管相關并發(fā)癥。這與操作醫(yī)生經驗有關，置管操作須有專門醫(yī)生負責進行，務必在結腸鏡或者X線下確認導絲的位置良好后才能置管，需要輕柔操作，不可粗暴勉強進行。對于腸梗阻導管置管并發(fā)癥醫(yī)師應及時識別到這些并發(fā)癥的發(fā)生，及時處理，避免產生更加嚴重的后果。

綜上所述，經肛型腸梗阻導管對于左半結腸及直腸癌引起的腸梗阻是一種安全有效的治療方法。相較于常規(guī)治療，經肛型腸梗阻導管具有快速解除腸梗阻癥狀，縮短住院時間，增加一期腸管吻合率，并且可以減少患者手術并發(fā)癥發(fā)生率，可作為治療結直腸惡性梗阻的優(yōu)選術前準備方法。