修喆, 陳煌祥, 曾文龍

膽囊結(jié)石中約有5%～29%患者并發(fā)膽總管結(jié)石，臨床表現(xiàn)為腹部不適或腹部間斷性疼痛，嚴(yán)重時(shí)可伴有黃疸、寒戰(zhàn)、高熱，甚至抑制神經(jīng)中樞系統(tǒng)、休克等[1-2]。外科手術(shù)是臨床治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的首選方式，且隨著微創(chuàng)技術(shù)及理念的發(fā)展，治療的安全性得到顯著提升。其中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽總管切開取石T管引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、恢復(fù)快、療效滿意等優(yōu)點(diǎn)，被廣大患者接受，逐漸成為治療本病的常用手段[3-4]。但部分患者術(shù)后易復(fù)發(fā)，需再次治療，增加患者痛苦。本資料分析CBDS患者LC聯(lián)合LCHTD術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床防治患者術(shù)后復(fù)發(fā)提供參考性意見。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析福建省龍巖市第二醫(yī)院肝膽外科2018年2月—2020年11月接診的115例CBDS患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：行LC聯(lián)合LCHTD治療；經(jīng)CT或MRI檢查確診為CBDS；病歷資料完整；手術(shù)治療成功。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他結(jié)石；精神疾患；合并其他臟器嚴(yán)重原發(fā)疾病者；術(shù)后失訪者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 經(jīng)醫(yī)院病歷系統(tǒng)收集、整理入組資料，包括膽囊管擴(kuò)張、年齡、石數(shù)量、性別、結(jié)膽總管擴(kuò)張、病程、結(jié)石直徑、膽總管直徑、膽總管結(jié)石類型、碎石術(shù)、術(shù)后是否復(fù)發(fā)和合并膽管、胰腺炎癥等。

1.3 觀察指標(biāo) 分析CBDS患者行LC聯(lián)合LCHTD術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 CBDS患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況 CBDS患者術(shù)后23例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為20.00%(23/115)。

2.2 CBDS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 單因素分析顯示，膽總管直徑、結(jié)石數(shù)量、膽總管擴(kuò)張、合并膽管和胰腺炎癥、膽囊管擴(kuò)張與CBDS患者術(shù)后復(fù)發(fā)相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；年齡、膽總管結(jié)石類型、病程、性別、結(jié)石直徑、碎石術(shù)與CBDS患者術(shù)后復(fù)發(fā)無關(guān)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 CBDS患者術(shù)后復(fù)發(fā)單因素分析

2.3 影響CBDS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析 將表1單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的影響因素設(shè)為自變量，以是否復(fù)發(fā)為因變量，其中是=1，否=2，自變量賦值情況見表2。多因素分析顯示：膽總管擴(kuò)張、結(jié)石數(shù)量≥10個(gè)、合并膽管和胰腺炎癥、膽總管直徑≥1.5 cm、膽囊管擴(kuò)張是CBDS患者行LC聯(lián)合LCHTD術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表2 CBDS患者行LC聯(lián)合LCHTD術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素變量賦值情況

表3 影響CBDS患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素Logistic回歸分析

3 討論

膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石互為因果，易合并出現(xiàn)。CBDS主要與膽汁淤滯、膽固醇濃度比例變化、和膽汁酸等因素相關(guān)，若不及時(shí)治療，可誘發(fā)梗阻性黃疸、化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎，甚至威脅生命安全[5-6]。LC聯(lián)合LCHTD是治療本病常用的微創(chuàng)術(shù)式，療效肯定，但手術(shù)治療和難度較大，部分患者術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)現(xiàn)象[7-8]。

本資料中，膽總管擴(kuò)張、結(jié)石數(shù)量≥10個(gè)、膽總管直徑≥1.5 cm、膽囊管擴(kuò)張和合并膽管、胰腺炎癥是CBDS患者行LC聯(lián)合LCHTD術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因如下：(1)結(jié)石數(shù)量≥10個(gè)。膽結(jié)石數(shù)量多者膽汁中膽固醇容易析出成核、結(jié)晶，存在有結(jié)石形成的體質(zhì)、傾向，同時(shí)結(jié)石多者術(shù)中清除難度較大，易出現(xiàn)結(jié)石殘留現(xiàn)象，術(shù)后易發(fā)生復(fù)發(fā)[9-10]。(2)膽囊管擴(kuò)張、膽總管直徑≥1.5 cm、膽總管擴(kuò)張。膽總管直徑大、膽總管擴(kuò)張、膽囊管擴(kuò)張者存在膽管的正常運(yùn)動(dòng)功能降低或喪失，還會(huì)造成膽汁的流體靜力降低，膽汁流速明顯減慢或受阻礙，膽汁中有形成分會(huì)發(fā)生沉積，導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)[11-12]。(3)合并膽管、胰腺炎癥。膽管、胰腺炎癥會(huì)削弱機(jī)體膽汁分泌、吸收功能，致使膽汁淤積，容易造發(fā)生細(xì)菌逆行感染風(fēng)險(xiǎn)，而膽汁中細(xì)菌大量繁殖會(huì)影響膽汁構(gòu)成、成分，而形成膽固醇結(jié)石，增加術(shù)后復(fù)發(fā)概率。因此，在CBDS患者行LC聯(lián)合LCHTD術(shù)治療前需加強(qiáng)綜合評(píng)估，針對(duì)高危因素制定預(yù)防性干預(yù)措施，以最大程度開展危險(xiǎn)因素對(duì)手術(shù)效果及術(shù)后復(fù)發(fā)的影響。

綜上所述，結(jié)石數(shù)量≥10個(gè)、膽總管擴(kuò)張、膽總管直徑≥1.5 cm、膽囊管擴(kuò)張和合并膽管、胰腺炎癥是CBDS患者行LC聯(lián)合LCHTD術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床需加以重視。