陳洲，郭力碩，冉辰辰，趙昌翔

肝硬化是多種慢性肝臟疾病的終末階段，在中國(guó)發(fā)病率較高，尤其以病毒性肝炎后肝硬化最為多見[1]。早期肝硬化患者的病死率為1%，進(jìn)展到失代償期時(shí)可高達(dá)57%。此外，肝硬化進(jìn)展為肝癌的5年累積風(fēng)險(xiǎn)為10%～17%[2]。對(duì)肝硬化進(jìn)行早期診治具有重要的臨床意義。肝組織活檢是檢測(cè)肝硬化的有效手段，但對(duì)采樣長(zhǎng)度和完整門靜脈束數(shù)量有較高要求，具有諸多局限性。影像學(xué)檢查安全無創(chuàng)，但存在靈敏度和特異度不高的缺點(diǎn)[2-3]。人連蛋白(Zonulin)是一種47 kDa大小的蛋白，合成于腸道和肝臟內(nèi)，可參與機(jī)體固有免疫應(yīng)答，調(diào)節(jié)腸道微生物群平衡[4]。Zonulin在多種疾病中均呈現(xiàn)異常表達(dá)，如腎臟疾病、非酒精性脂肪肝、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和多發(fā)性硬化等[4-5]。已有研究[6]發(fā)現(xiàn)，Zonulin是反映腸壁通透性的敏感指標(biāo)之一，其水平變動(dòng)可對(duì)腸道菌群造成影響 。由于腸道屏障受損、細(xì)菌易位與慢性肝臟疾病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[7]，推測(cè)Zonulin可能是一種重要的肝硬化生物學(xué)標(biāo)志物。本研究探討了肝硬化患者血清Zonulin水平及與肝硬化分級(jí)的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究為橫斷面研究，選取2020年1月—2020年12月本院收治的肝硬化患者164例作為肝硬化組，其中男94例，女70例；年齡26～82(59.01±13.27)歲；平均BMI為(23.01±3.29)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《中國(guó)肝硬化管理指南》[8]中肝硬化的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥18歲；(3)乙型病毒性肝炎所致肝硬化。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)肝癌；(2)脂肪肝；(3)免疫代謝性疾?。?4)胃腸疾病。選取同期體檢中心招募的健康受試者80例作為對(duì)照組，其中男52例，女28例；年齡24～86(57.23±14.00)歲；平均BMI(22.87±5.23)kg/m2。2組性別、年齡及體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組研究對(duì)象一般資料比較

1.2 血液指標(biāo)檢測(cè)方法 采集2組研究對(duì)象晨起空腹肘靜脈血3 mL，2 500 r/min離心15 min后收集血清，用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清Zonulin水平，試劑盒購(gòu)于上海科順生物科技股份有限公司，貨號(hào)：1795。用美國(guó)貝克曼DXI800自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)AFP水平；美國(guó)貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)ALB和TBIL水平；用德國(guó)BE全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)。

1.3 肝硬化的Child-Pugh分級(jí)和CT形態(tài)分級(jí) Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)包括腹水、肝性腦病、血清膽紅素、血清白蛋白和凝血酶原時(shí)間，根據(jù)5個(gè)指標(biāo)的嚴(yán)重程度分別記以1分，2分和3分，并將計(jì)分進(jìn)行相加。以總分5～6分為A級(jí)；7～9分為B級(jí)；≥10分為C級(jí)[9]。

用美國(guó)GE公司64排螺旋CT 680對(duì)肝硬化患者進(jìn)行CT形態(tài)檢查，根據(jù)CT表現(xiàn)進(jìn)行如下分級(jí)：Ⅰ級(jí)：肝密度均勻、形態(tài)整齊，CT值≥55 HU；脾臟不大，脾指數(shù)<300，無門脈高壓征；Ⅱ級(jí)：肝密度稍不均勻，肝邊緣尚屬光滑，CT值<55 HU，肝容積略有縮小，尤其以方葉為明顯，脾臟略有增大，脾指數(shù)300～600，門脈高壓征(2～3種)；Ⅲ級(jí)：肝密度不均勻，邊緣不光滑，肝形態(tài)異常，肝裂變寬，脾臟指數(shù)>600，有少量腹腔積液，明顯的門脈高壓征(3～4種)；Ⅳ級(jí)：肝密度不均勻，邊緣不規(guī)整，呈鋸齒狀，肝裂增寬>2 cm，大量腹腔積液，明顯的門脈高壓征(4種以上)[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組研究對(duì)象血清學(xué)指標(biāo)比較 肝硬化組AFP、TBIL和PT水平高于對(duì)照組，Zonulin和ALB水平低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組研究對(duì)象血清學(xué)指標(biāo)比較

2.2 不同肝硬化分級(jí)的患者間血清Zonulin水平比較 隨著Child-Pugh分級(jí)增高，肝硬化患者血清Zonulin水平逐漸下降。見表3。隨著CT形態(tài)分級(jí)增高，肝硬化患者血清Zonulin水平逐漸下降。見表4。

表3 不同Child-Pugh分級(jí)的肝硬化患者間血清Zonulin水平比較

表4 不同CT形態(tài)分級(jí)的肝硬化患者間血清Zonulin水平比較

2.3 血清Zonulin與AFP、TBIL、PT、ALB水平的相關(guān)性分析 血清Zonulin水平與AFP、TBIL和PT呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與ALB呈正相關(guān)(P<0.05)。見表5。

表5 血清Zonulin水平與AFP、TBIL、PT、ALB水平的相關(guān)性分析

2.4 血清Zonulin診斷肝硬化的ROC曲線 血清Zonulin診斷肝硬化的ROC曲線下面積為0.782(95%CI：0.721～0.823)，最佳截?cái)嘀禐?8.69 ng/mL，約登指數(shù)為(0.515)，靈敏度和特異度分別為78.25%和73.21%。見圖1。

圖1 血清Zonulin診斷肝硬化的ROC曲線

3 討論

肝硬化作為臨床常見病，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。尋找早期診斷肝硬化的生物學(xué)標(biāo)志物對(duì)改善肝硬化預(yù)后有重要意義。緊密連接是組成腸道屏障的重要結(jié)構(gòu)之一，其結(jié)構(gòu)改變可以導(dǎo)致腸道通透性增加,引起細(xì)菌易位、水電解質(zhì)紊亂等。Zonulin是一種調(diào)節(jié)緊密連接通透性的活性蛋白，是腸壁通透性增加的敏感指標(biāo)，其表達(dá)水平異常與腸道菌群失調(diào)有關(guān)[11-14]。慢性乙型肝炎后肝硬化患者存在腸道菌群失調(diào)，菌群的豐富度和多樣性均降低，失代償期患者的腸道菌群變化更為明顯[15]。推測(cè)Zonulin與肝炎后肝硬化的發(fā)生密切相關(guān)。已有研究[16-17]發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎患者血清Zonulin表達(dá)水平下降。但是Zonulin與肝硬化關(guān)聯(lián)性的報(bào)道較少。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者血清Zonulin表達(dá)水平明顯低于健康人，另外血清Zonulin水平與AFP、TBIL和PT呈負(fù)相關(guān)，與ALB呈正相關(guān)，提示Zonulin可能參與了肝硬化的發(fā)病。

ROC曲線常用于分析某指標(biāo)診斷疾病的價(jià)值，本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)Zonulin臨界值取38.69 ng/mL時(shí)，約登指數(shù)最大(0.515)，此時(shí)診斷的靈敏度和特異度分別為78.25%和73.21%，提示血清Zonulin水平對(duì)肝硬化有一定輔助診斷價(jià)值，未來可探討Zonulin聯(lián)合其他臨床檢測(cè)指標(biāo)對(duì)肝硬化的診斷價(jià)值。

ALB、TBIL和PT是用于判斷肝功能Child-Pugh分級(jí)的常用指標(biāo)。分級(jí)越高ALB水平越低，TBI和PT增高[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清Zonulin水平與TBIL和PT呈負(fù)相關(guān)，而與ALB呈正相關(guān)，提示Zonulin水平隨著肝組織損傷的加重而逐漸下降。此外，對(duì)不同Child-Pugh分級(jí)的肝硬化患者間血清Zonulin水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，隨著Child-Pugh分級(jí)增高，患者血清Zonulin水平逐漸下降。由于CT能夠直觀反映肝臟的形態(tài)學(xué)改變，顯示側(cè)支循環(huán)血管的部位及形態(tài)，探查腹腔積液，故在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用較為廣泛，CT形態(tài)學(xué)分級(jí)對(duì)肝硬化的診斷有一定參考意義[19]。本研究對(duì)不同CT形態(tài)分級(jí)的肝硬化患者間血清Zonulin水平進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，隨著CT形態(tài)分級(jí)增高，患者血清Zonulin水平逐漸下降。提示Zonulin對(duì)肝硬化病情嚴(yán)重程度的評(píng)估有一定價(jià)值。

綜上，本研究結(jié)果提示，肝硬化患者血清Zonulin水平明顯低于健康人，血清Zonulin水平與肝硬化嚴(yán)重程度有關(guān)，Zonulin聯(lián)合CT形態(tài)分級(jí)有助于肝硬化的預(yù)后評(píng)估。