金寶志

（吉林省東豐縣南屯基鎮(zhèn)紅石衛(wèi)生院，吉林 東豐 136300）

0 引言

高血壓是心血管疾病最為致命的影響因素，約70%的心血管疾病和高血壓有直接關(guān)系。而全球?qū)Ω哐獕旱恼J(rèn)識(shí)水平在25%～75%，治療率在11%～67%，控制率在5%～58%。這些國(guó)家包括美國(guó)、加拿大和其他發(fā)達(dá)國(guó)家，這些國(guó)家居民對(duì)高血壓的認(rèn)識(shí)、治療和控制水平較高，而我國(guó)對(duì)于高血壓的認(rèn)知遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及[1-2]。根據(jù)國(guó)家老齡問(wèn)題委員會(huì)辦公室發(fā)表的中國(guó)人口老齡化趨勢(shì)預(yù)測(cè)研究報(bào)告，2020年，老年人口達(dá)到4.48億，占總?cè)丝诘?7.2%，到2050年，將達(dá)到4億4千萬(wàn)。而老年群體是高血壓的高發(fā)群體，因此，高血壓發(fā)病率高將會(huì)進(jìn)一步提升，若不及時(shí)提高老年群體對(duì)高血壓的認(rèn)知水平和控制水平，則無(wú)法尋求更有效的辦法來(lái)控制疾病的蔓延及其并發(fā)癥，并改善老年人的健康和生活質(zhì)量，這些都是我國(guó)需要緊急解決的問(wèn)題。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，高血壓病目前已被公認(rèn)為是一種心身疾病，人們已認(rèn)識(shí)到高血壓不再是簡(jiǎn)單的生物學(xué)疾病問(wèn)題。國(guó)內(nèi)外大量研究已證明通過(guò)高血壓社區(qū)健康管理對(duì)血壓控制具有較好的效果。因此，探索社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理對(duì)于高血壓防治效果的影響，了解社區(qū)高血壓患者所使用的降壓藥物種類(lèi)以及用藥方式[3-4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月-2019年3月通過(guò)4家沈陽(yáng)市社區(qū)服務(wù)中心的建檔檔案、參與社區(qū)高血壓診治記錄的患者訪問(wèn)記錄、沒(méi)有參與到社區(qū)防治的患者進(jìn)行了對(duì)比研究。本研究調(diào)查對(duì)象為100例，年齡18～90歲；其中男58例，占比58%，女42例，占比42%；在學(xué)歷上，有59人為初中及以下學(xué)歷，有27人為大專(zhuān)和高中學(xué)歷，有14人為大專(zhuān)及以上學(xué)歷；有高血壓家族史的患者為19人，占比19%；有心腦血管合并癥病的患者為23人；調(diào)查過(guò)程中正在服藥的患者有78人。

基本資料高血壓患者參與社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理防治效果比較：?jiǎn)我蛩亟Y(jié)果顯示，性別以及受教育程度對(duì)于高血壓防治效果沒(méi)有影響，這表示，這一結(jié)果沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義（P>0.05）。本研究未發(fā)現(xiàn)性別、年齡和肥胖是影響老年人血壓控制的影響因素，這與曹亞景等人的研究結(jié)果不同。

1.2 方法

本文研究方法以隨機(jī)抽查的方式為主，通過(guò)對(duì)社區(qū)服務(wù)中心患者健康檔案的抽查，找到100例患者。并且簽訂了知情合同，預(yù)留檔案。通過(guò)簡(jiǎn)要的面對(duì)面咨詢(xún)了解患者的基本情況，并整理成問(wèn)卷檔案。

1.3 觀察指標(biāo)

本次調(diào)查的內(nèi)容主要涵蓋家族史、飲食習(xí)慣以及煙酒史和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣方式，并且對(duì)基本資料進(jìn)行了記錄，基礎(chǔ)資料主要體現(xiàn)在年齡和性別上。

1.4 資料分析方法

通過(guò)SPSS 軟件的輔助進(jìn)行課題的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。通過(guò)頻數(shù)和構(gòu)成對(duì)高血壓患者的基本資料和血壓情況以及用藥、并發(fā)癥展開(kāi)描述性的分析。通過(guò)χ2檢驗(yàn)展開(kāi)計(jì)數(shù)資料，并且進(jìn)行兩個(gè)小組之間的對(duì)比，P>0.05表示對(duì)比沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05表示對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 是否接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理防治效果影響的比較

是否接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理防治效果影響的比較中能夠看出接受社區(qū)醫(yī)療管理服藥患者的控制率較高，差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 是否接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理服藥防治效果比較

2.2 社區(qū)用藥和自行用藥方式不同對(duì)高血壓防治效果的影響

不同用藥方式對(duì)高血壓患者防治效果的影響差異明顯，社區(qū)用藥患者為聯(lián)合用藥，控制率在47%，而不進(jìn)行社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理的患者控制率在44%，比較這兩種用藥方式的控制率能夠看出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），自行用藥的患者控制率較為低下，詳見(jiàn)表2。

表2 社區(qū)用藥和自行用藥方式不同對(duì)高血壓防治效果的影響

2.3 社區(qū)高血壓用藥種類(lèi)

社區(qū)高血壓患者用藥種類(lèi)和占比，社區(qū)高血壓患者的用藥中占比最高的為CCB。其次為β受體阻斷劑，緊追其后的是APB。

3 討論

高血壓指的是人體在靜息狀態(tài)下，動(dòng)脈收縮以及舒張壓力增加大于或等于140/90mmHg，有高血壓的患者也時(shí)常伴有糖代謝紊亂以及脂肪代謝紊亂的問(wèn)題，累積視網(wǎng)膜、心臟、腎臟等多個(gè)器官。以器官生塑為特點(diǎn)的一種全身的代謝性疾病。當(dāng)前人們的生活水平不斷提升以及生活方式的改變，該疾病的患病率每年都在提升，有資料顯示，到2022年，我們國(guó)家18歲以上居民高血壓的患病率達(dá)到了28%。

有研究表明，高血壓是基于多環(huán)境因素和多基因因素的一種疾病。與不健康的生活方式或不利的社會(huì)環(huán)境息息相關(guān)。對(duì)高血壓患者進(jìn)行干預(yù)，可以有效提升治療的依從性，控制率。同時(shí)可以提高與高血壓防治知識(shí)相關(guān)的知曉率，有效降低腦卒中，冠心病等并發(fā)癥的發(fā)生。20世紀(jì)80年代，我們國(guó)家開(kāi)展了以社區(qū)為基礎(chǔ)的一種高血壓人群防治研究工作。同時(shí)，努力實(shí)施高血壓防治的轉(zhuǎn)變，張醫(yī)院轉(zhuǎn)向?yàn)樯鐓^(qū)為中心，專(zhuān)家行為轉(zhuǎn)向?yàn)檎袨椤⑨t(yī)療、科研為主，轉(zhuǎn)向成為社區(qū)綜合防治預(yù)防。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一項(xiàng)康復(fù)、健康教育、醫(yī)療、預(yù)防等為一體的一種有效、連續(xù)性的基層衛(wèi)生服務(wù)。這些年我國(guó)的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不斷深化，加快覆蓋了功能完善以及布局合理的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。慢性病防治，如高血壓等，是當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)工作的重點(diǎn)內(nèi)容，受到廣大人民的關(guān)注。當(dāng)前，衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)建立居民檔案，高危人群抽查調(diào)查等方式，明確干預(yù)和管理的對(duì)象，同時(shí)根據(jù)社區(qū)高血壓防治方案，開(kāi)展全科團(tuán)員成員的隨訪，干預(yù)，評(píng)估等工作，取得了一定的成績(jī)。研究證實(shí)了開(kāi)展社區(qū)干預(yù)措施的高血壓患者，高血壓引發(fā)的心，腦，腎意外事件明顯降低，且治療效率明顯得到提高，有效改善了血壓的探究率。

3.1 社區(qū)高血壓患者血壓控制情況

我國(guó)現(xiàn)有的高血壓社區(qū)管理模式存在一些問(wèn)題。其干預(yù)行為在高血壓治療防治中并沒(méi)有起到?jīng)Q定性的作用。1979年以來(lái)，英國(guó)著名的流行病學(xué)家提出了預(yù)防心血管疾病的全人群策略和高危策略流行病學(xué)研究結(jié)果表明，在這種相符的策略中，需要人群策略為主。構(gòu)建高血壓防治的全面戰(zhàn)線，提升高血壓的知曉率控制率和治療率。但是現(xiàn)有高血壓治療模式中，社區(qū)防治和臨床診治是處于脫節(jié)的狀態(tài)，缺少診療信息隨訪關(guān)聯(lián)。同時(shí)高血壓需要全程醫(yī)療保健方式，現(xiàn)有的醫(yī)院管理提示或者是社區(qū)體系，沒(méi)有辦法實(shí)現(xiàn)全程醫(yī)療保健模式。所以高血壓社區(qū)防治需要探究一種持續(xù)性可操作的高血壓社區(qū)防治優(yōu)化方案。

目前，高血壓患者的管理方式是三級(jí)管理。這種方式按照社區(qū)高血壓普查結(jié)果，把高血壓患者根據(jù)血壓值進(jìn)行劃分，分成一級(jí)管理、二級(jí)管理、三級(jí)管理。對(duì)不同的患者開(kāi)展不同高血壓治療以及管理。管理方式包括健康宣傳教育、藥物的指導(dǎo)使用，以及必要情況的轉(zhuǎn)診服務(wù)。通常來(lái)說(shuō)，平穩(wěn)期高血壓患者，一般可以就診附近的社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生對(duì)機(jī)構(gòu)就診的患者和個(gè)人家庭情況比較了解，可以讓患者有心理上的歸屬感，且依從性更好，且開(kāi)展醫(yī)護(hù)一體化管理 以及家庭醫(yī)生的逐步推進(jìn)，也能更好的突出其規(guī)范化的管理。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，沈陽(yáng)市高血壓患者在接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理之后對(duì)于高血壓防治有一定的療效，無(wú)論在用藥方式上還是是否服藥上都能夠看出顯著性差異[5-7]。本次調(diào)查能夠大概反映沈陽(yáng)市接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理患者對(duì)于高血壓防治的效果影響情況。在調(diào)查中也能夠清晰的看出高血壓的防治效果好壞與年齡、學(xué)歷和受教育程度沒(méi)有關(guān)系，沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)分析意義。

3.2 社區(qū)抗高血壓藥物種類(lèi)

從社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的用藥種類(lèi)上來(lái)說(shuō)，鈣通道阻滯劑的用藥頻率最高。因?yàn)楦哐獕杭膊『苋菀滓鹌渌l(fā)癥，醫(yī)生在給患者用藥時(shí)必須仔細(xì)斟酌才能下藥。心腦血管疾病的死亡率近幾年越來(lái)越高，這和患者的私自用藥也有較大關(guān)系。在本次調(diào)查中能夠看出，有超出一半的患者都使用過(guò)鈣通道阻滯劑，主要是因?yàn)殁}通道阻滯劑沒(méi)有緊急癥狀，且也不會(huì)影響糖和脂肪的代謝[8-10]。

3.3 社區(qū)高血壓用藥方式

從用藥的方式上來(lái)看，社區(qū)醫(yī)療管理用藥和患者自行用藥之間的差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)過(guò)社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理的患者控制率為47%，沒(méi)有接受社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)管理的患者控制率為44%。這表示社區(qū)醫(yī)療管理過(guò)程中對(duì)高血壓患者的用藥有一定的科學(xué)依據(jù)，能夠較大程度控制患者病情。治療高血壓的藥物很多。建議規(guī)范高血壓臨床治療目的：統(tǒng)一處方集，制定一些簡(jiǎn)便易學(xué)、易用的高血壓病治療方案。加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，通過(guò)多種形式的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強(qiáng)原發(fā)性高血壓健康管理培養(yǎng)管理人才，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的管理水平和服務(wù)能力，為更好地服務(wù)提供高血壓健康管理服務(wù)提供保障[11-13]。

3.4 信息化建設(shè)是推進(jìn)社區(qū)高血壓防治的關(guān)鍵

大量的物力，人力的經(jīng)費(fèi)投入，需要社區(qū)高血壓防治工作沖破阻力，將先進(jìn)的技術(shù)軟件運(yùn)用高血壓防治和管理中。這也是未來(lái)高血壓防治的發(fā)展方向。信息系統(tǒng)的運(yùn)用，可以加強(qiáng)社區(qū)全人群的血壓數(shù)據(jù)管理。運(yùn)用一些軟件系統(tǒng)接口，信息傳輸以及調(diào)閱相結(jié)合的方法，為高血壓不同人群提供定期隨訪，建卡，預(yù)約提醒，用藥規(guī)范，健康教育，重點(diǎn)管理等各項(xiàng)服務(wù)。實(shí)時(shí)臨床信息化的管理路徑之后，社區(qū)醫(yī)生和患者間建立了良好的信任關(guān)系，同時(shí)，個(gè)體化的防治方案針對(duì)性加強(qiáng)，提高了患者用藥依從性以及全人群的隨訪依從性。

同時(shí)，值得注意的是現(xiàn)在從事社區(qū)管理的人數(shù)有限，高血壓社區(qū)的防治的效果無(wú)法達(dá)到最理想狀態(tài)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)具有自身的優(yōu)勢(shì)，如方便、專(zhuān)業(yè)等，可以承擔(dān)初級(jí)的衛(wèi)生保健服務(wù)?；鶎由鐓^(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)在慢性病的防治工作中，有著非常重要的作用。

老年人高血壓發(fā)病率高，而認(rèn)識(shí)、治療、控制和治療水平低，無(wú)法降低高血壓發(fā)病率，社區(qū)應(yīng)特別關(guān)注患有肥胖癥的老年人。開(kāi)展提高認(rèn)識(shí)的健康知識(shí)活動(dòng)，提高對(duì)老年人健康問(wèn)題的認(rèn)識(shí)。通過(guò)不同形式的高血壓疾病知識(shí)傳播，并結(jié)合高血壓有關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素信息宣傳，倡導(dǎo)健康的生活方式。在此基礎(chǔ)上，為15歲以上的社區(qū)居民提供保健服務(wù)，并為他們提供參與治療的有利社會(huì)環(huán)境。降低高血壓發(fā)病率需要對(duì)社區(qū)高血壓患者的跟蹤、綜合干預(yù)、風(fēng)險(xiǎn)控制和行為[14-15]。特別是家庭成員有高血壓患者的情況下，應(yīng)對(duì)家庭成員提供科學(xué)指導(dǎo)和必要的心理輔導(dǎo)。另外，增加對(duì)社區(qū)公共基礎(chǔ)設(shè)施的投資，積極開(kāi)展促進(jìn)健康生活方式的活動(dòng)，增加體育活動(dòng)的機(jī)會(huì)，并培訓(xùn)社區(qū)保健培訓(xùn)員，在整個(gè)社區(qū)開(kāi)展健康宣傳活動(dòng)，積極讓老年人參與健康的生活方式。