陳贊嫦，李小敏，羅橋麗，陳燕，張綺文

（1.廣東醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院（龍江醫(yī)院），廣東 佛山 528318；2.廣州醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

0 引言

臨床危重癥患者多通過機械通氣改善呼吸功能，但增加呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）的發(fā)生率，尤其高齡患者，因其年齡大、免疫能力低下，伴有多器官組織退行性改變，因而高齡患者一旦出現(xiàn)VAP，可能會誘發(fā)其他不良事件，增加致死風險性[1-2]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)部分高齡VAP患者會并發(fā)心血管事件（CVE），原因多數(shù)高齡患者合并多種基礎(chǔ)疾病，且出現(xiàn)器質(zhì)性衰退，機體免疫能力減退等，因而增加并發(fā)CVE的風險性[3-4]。但目前臨床對于高齡VAP患者誘發(fā)CVE的相關(guān)影響因素的研究相對較少，且在如何預防高齡VAP患者并發(fā)CVE方面尚無全面指導，因而本次研究著重探究高齡呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）患者誘發(fā)心血管事件的相關(guān)影響因素，并進一步分析影響因素的預防措施，旨在為臨床預防CVE并發(fā)、降低致死率提供措施參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月-2021年3月接受治療的高齡VAP患者112例，作為觀察對象。其中男68例，女44例，男女比例1.54:1；年齡61～82歲，平均（71.35±4.44）歲。

納入標準：①符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的VAP診斷標準[5]；②年齡均超過60歲；③患者及患者家屬同意參與研究。排除標準：①患者在機械通氣前或者后48h之內(nèi)并發(fā)肺部感染；②患者在發(fā)生VAP前合并CVE，或者患者在VAP治愈后誘發(fā)CVE；③臨床資料不完整者。

VAP診斷標準為：①機械通氣（MV）>48h，誘發(fā)肺部感染；②白細胞計數(shù)<4.0×109/L或>10.0×109/L；③伴有發(fā)熱，且體溫>38℃或體溫上升至超過基礎(chǔ)體溫1℃；④有膿性分泌物，細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)呼吸道病原菌，顯微鏡檢查鱗狀上皮細胞<10/LP、白細胞>25/LP；⑤肺部聽診伴明顯濕啰音[6-7]。

1.2 方法

回顧性收集高齡VAP患者的相關(guān)臨床資料，如性別、年齡、是否伴慢性心血管病、慢性呼吸道疾病、糖尿病、VAP發(fā)生后拔管時機（立即拔管：VAP發(fā)生后6h內(nèi)拔管；延期拔管：VAP發(fā)生后6h之后拔管）、急性生理學及慢性健康評分（APACHE-Ⅱ）、體位（半臥式、仰臥式）、意識昏迷、有無據(jù)藥敏試驗使用抗生素、有無聯(lián)用抗生素（≥2種抗生素聯(lián)用）、VAP發(fā)生前機械通氣（MV）時間、VAP發(fā)生后動脈血氧飽和度（SaO2）、血糖、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、動脈血pH值、人血白蛋白、中性粒細胞、C-反應蛋白（CPR）、降鈣素原（PCT）、是否并發(fā)CVE。其中本次研究中并發(fā)CVE是指高齡患者VAP發(fā)病后新誘發(fā)的CVE，病種包含心房顫動、房性心動過速、室性心動過速和心室顫動等新發(fā)心律失常、新發(fā)心力衰竭或心力衰竭惡化、新發(fā)心肌梗塞。

1.3 觀察指標

①分析高齡VAP患者并發(fā)CVE的發(fā)生情況，包含發(fā)生率及并發(fā)CVE的病種的分布；②分析高齡VAP患者并發(fā)CVE的相關(guān)影響因素，包含單因素、多因素。將112例患者據(jù)是否并發(fā)CVE分為兩組，分析單因素；后將單因素作為變量，通過Logistic回歸方程進行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)運用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0錄入處理，計量資料以（）表示行t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，行卡方（χ2）檢驗，相關(guān)影響因素多因素采用Logistic回歸方程分析，均當P<0.05提示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 高齡VAP患者并發(fā)CVE的發(fā)生情況分析

經(jīng)調(diào)查112例高齡VAP患者并發(fā)CVE共39例，發(fā)生率34.82%，未并發(fā)CVE者73例（65.18%）。病種分布：多見于新發(fā)心力衰竭（46.15%）、新發(fā)心力衰竭+房性心動過速（12.82%）、心力衰竭惡化（10.26%），見表1。

表1 高齡VAP患者并發(fā)CVE的病種分布情況(n，%)

2.2 高齡VAP患者并發(fā)CVE相關(guān)影響因素的單因素分析

高齡VAP患者并發(fā)CVE的影響因素單因素是慢性心血管疾病、VAP發(fā)生后拔管時機、APACHE-Ⅱ評分、體位、據(jù)藥敏試驗使用抗生素、VAP發(fā)生前MV時間、血糖、血Scr、BUN、動脈血pH值、中性粒細胞、CRP、PCT（P<0.05），見表2。

表2 高齡VAP患者并發(fā)CVE相關(guān)影響因素的單因素分析

2.3 高齡VAP患者并發(fā)CVE相關(guān)影響因素的多因素分析

Logistic 回歸方程分析：慢性心血管疾病、APACHE-Ⅱ評分>15分、血糖、血Scr、PCT是高齡VAP患者并發(fā)CVE的獨立危險性因素（P<0.05）；VAP發(fā)生后立即拔管、據(jù)藥敏試驗使用抗生素、半臥位體位、動脈血pH值<7.35是高齡VAP患者并發(fā)CVE的獨立保護性因素（P<0.05），見表3。

表3 高齡VAP患者并發(fā)CVE相關(guān)影響因素的多因素分析

3 討論

相關(guān)文獻報道VAP患者并發(fā)CVE后會增加致死率，尤其是高齡患者[8]。本次研究經(jīng)過調(diào)查112例高齡VAP患者并發(fā)CVE共39例，發(fā)生率34.82%，且病種多見于新發(fā)心力衰竭（46.15%）、新發(fā)心力衰竭+房性心動過速（12.82%）、心力衰竭惡化（10.26%），進一步驗證高齡VAP患者并發(fā)CVE的概率的較高，臨床需引起重視，為改善高齡VAP患者的預后，本次研究進一步分析并發(fā)CVE的相關(guān)影響因素，后針對獨立危險因素施以預防措施，以降低患者并發(fā)CVE的概率。

通過分析發(fā)現(xiàn)慢性心血管疾病、APACHE-Ⅱ評分>15分、血糖、血Scr、PCT是高齡VAP患者并發(fā)CVE的獨立危險性因素，原因為高齡患者既往伴有慢性心血管疾病會導致心功能下降，當VAP發(fā)生時機體會釋放促炎性介質(zhì)，抑制心肌收縮能力，同時還會興奮交感神經(jīng)，增加兒茶酚胺的釋放量，心率加快，冠脈收縮，減低心輸出量，導致冠脈血液灌注量不足，心肌細胞供氧耗氧失衡，增加并發(fā)CVE的風險性；為降低慢性心血管疾病的影響，需在患者入院時明確診斷，是否既往伴有慢性心血管疾病，使用針對性藥物治療[9]。APACHE-Ⅱ評分15分是判定急危重癥疾病預后的轉(zhuǎn)折點，超過15分提示患者死亡的危險性增加，表明患者免疫能力低下，當VAP發(fā)生后病原菌易于擴散；高齡患者在進行機械通氣后需定時評價其APACHE-Ⅱ評分[10]。血Scr是直觀反映腎功能的重要生化指標，該指標受外界環(huán)境的影響低，但一旦患者腎功能受損致腎小球濾過率降低，代謝物排出體外受到阻礙，會增加心肌負荷，致心肌受損，降低冠脈儲備，增加并發(fā)CVE的風險性；高齡患者發(fā)生VAP時需加強腎功能指標的監(jiān)測，一旦偏離正常水平，需給予針對性治療[11]。高齡患者血糖控制不佳會損害其免疫系統(tǒng)，導致病原菌易于入侵、擴散，增加并發(fā)率；醫(yī)務人員需動態(tài)監(jiān)測患者血糖水平，一旦出現(xiàn)異常告知醫(yī)師或給予針對性治療[12]。PCT是臨床用于評價患者全身炎癥嚴重程度的重要生化指標，且水平越高感染越嚴重，會增加高齡患者心肌耗氧量，導致心肌供氧-耗氧失衡，增加并發(fā)CVE的風險性；醫(yī)務人員需加強對高齡VAP患者實驗室生化指標的監(jiān)測[13]。進一步分析發(fā)現(xiàn)VAP發(fā)生后立即拔管、據(jù)藥敏試驗使用抗生素、半臥位體位、動脈血pH值<7.35是高齡VAP患者并發(fā)CVE的獨立保護性因素，當高齡患者發(fā)生VAP時即刻拔管是避免并發(fā)CVE的首選方案，且最為有效；當患者發(fā)生VAP時在采用抗生素治療前，需依據(jù)藥敏實驗結(jié)果合理使用抗生素，以此針對性抗感染，同時還可避免多重耐藥菌的產(chǎn)生；高齡患者機械通氣時采用半臥體位能降低VAP發(fā)生或者避免病情加重，且采用半臥體位能輔助降低心臟負荷，平衡心肌供氧-耗氧；人體正常動脈血pH值范圍是7.35～7.45，當高齡患者發(fā)生VAP時會降低肺通氣功能，增加酸中毒的風險，因而平衡動脈血pH值能降低CVE發(fā)生率[14-15]。

綜上所述，慢性心血管疾病、APACHE-Ⅱ評分>15分、血糖、血Scr、PCT均會增加高齡VAP患者并發(fā)CVE的危險性，而平衡動脈血酸堿值、保護腎功能、控制血糖、合理使用抗生素能輔助降低高齡VAP患者并發(fā)CVE的概率。