劉杜鵑，魏純琳，田寶祥

（吉林市化工醫(yī)院，吉林 吉林 132021）

0 引言

面頸部燒傷后，由于組織損傷很難完全修復(fù)，導(dǎo)致瘢痕的產(chǎn)生，主要受到多種因素的影響，如火災(zāi)、燒傷、燙傷等，本文主要探究燒傷后瘢痕治療效果。由于面部瘢痕很難完全消除，對(duì)患者生理與心理造成嚴(yán)重影響。因面頸部瘢痕為燒傷整形外科常見疾病，如情況嚴(yán)重有可能出現(xiàn)攣縮畸形，導(dǎo)致患者頭面部活動(dòng)受到影響，不僅會(huì)造成患者軀體生理疼痛，還會(huì)造成患者自卑、抑郁、自閉等不良情緒，影響患者日后正常生活工作[1]。對(duì)患者治療時(shí)，游離皮片移植術(shù)較為常用，但容易導(dǎo)致皮膚色差，遠(yuǎn)期有痙攣的可能[2]。與常規(guī)面頸部修復(fù)術(shù)治療相比較，采用擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)具有較為明顯的臨床優(yōu)勢(shì)，手術(shù)所得皮瓣在色澤、質(zhì)地方面與面頸部的皮膚更為接近，而且彈性較高，能夠有效預(yù)防傳統(tǒng)植皮手術(shù)造成的皮膚缺陷問(wèn)題發(fā)生。擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)是目前我國(guó)臨床治療面頸部燒傷瘢痕疾病常見手術(shù)，是一種新型術(shù)式，可顯著避免皮瓣痙攣，臨床應(yīng)用較為廣泛，但研究文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式研究報(bào)道相對(duì)較少。本研究選取92例面頸部燒傷后瘢痕患者，探討擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月-2018年12月92例面頸部燒傷后瘢痕患者，隨機(jī)抽取分成觀察組（n=46）與對(duì)照組（n=46）。觀察組男28例，女18例；年齡22～53歲，平均（39.26±2.38）歲；瘢痕部位：面部28例，12例頸部，面頸部6例；缺損面積（89.68±3.56）cm2。對(duì)照組男27例，女19例；年齡22～53歲，平均（39.32±2.37）歲；瘢痕部位，面部27例，13例頸部，面頸部6例；缺損面積（89.71±3.54）cm2。兩組一般資料無(wú)明顯差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①燒傷面積不同；②感染程度有差異；③組織出現(xiàn)缺損；④病歷資料均完善；⑤均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫功能障礙；②精神異?；颊?；③心肝腎功能異常；④代謝性疾病；⑤凝血功能異常；⑥認(rèn)知功能缺陷；⑦治療期間退出患者。

1.2 方法

對(duì)照組采用游離皮片移植術(shù)治療，將供皮區(qū)選于下腹部，于面部瘢痕部位做好標(biāo)記?；颊弑３指┡P位開展手術(shù)治療，按照術(shù)前標(biāo)記線確定供皮面積，在將供皮有效切取后，進(jìn)行修剪，保持適宜厚度，生理鹽水紗布包裹后備用，皮片移植到面部瘢痕部位，實(shí)施縫合固定，并將打包線有效留置，將凡士林、干紗布予以覆蓋。供皮區(qū)實(shí)施分層間斷縫合，預(yù)防大出血。術(shù)后合理使用抗生素預(yù)防感染。

觀察組采用擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)治療，供皮區(qū)選在胸三角處，按照面頸部缺損面積、形態(tài)對(duì)皮瓣進(jìn)行合理設(shè)計(jì)。根據(jù)面頸部修復(fù)缺損面積予以適宜的皮膚擴(kuò)張器進(jìn)行操作，于鎖骨下緣作一4～5cm的植入切口，將皮膚切開后，對(duì)胸大肌筋膜、深筋膜實(shí)施剝離，在對(duì)其內(nèi)側(cè)、外側(cè)實(shí)施剝離時(shí)，應(yīng)預(yù)防胸廓中的動(dòng)脈分支血管、肩峰靜脈、頭靜脈受到損傷。將擴(kuò)張器保持展平狀態(tài)置入腔隙中，在外放注射壺，然后進(jìn)行縫合。通過(guò)快速注水法進(jìn)行合理注水，將第1次注水量設(shè)定為擴(kuò)張器容量的20%，在術(shù)后7d將縫合線予以拆除；第2次將注水量設(shè)定為擴(kuò)張器容量的10%～20%，每隔2d進(jìn)行1次注水，具體注水量、時(shí)間應(yīng)按照擴(kuò)張皮膚表面張力進(jìn)行合理調(diào)整，持續(xù)1～2個(gè)月，使其容量為600～800mL。對(duì)患者實(shí)施皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移，對(duì)胸三角皮瓣予以擴(kuò)張，再實(shí)施U形切口，與肩胛動(dòng)脈穿支、頸橫動(dòng)脈、胸肩峰動(dòng)脈實(shí)施有效隔離。根據(jù)面頸部瘢痕面積調(diào)整皮瓣大小，皮瓣大小應(yīng)大于缺損面積的10%，然后進(jìn)行有效縫合。術(shù)后3w起，對(duì)其實(shí)施蒂部夾管訓(xùn)練，持續(xù)7～10d，首次夾管≥5min，連續(xù)進(jìn)行1h以上，予以斷蒂術(shù)。在皮瓣轉(zhuǎn)移后3d，使用地塞米松，提高成活率。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月皮膚色澤、彈性質(zhì)地評(píng)分，每項(xiàng)滿分10分，得分越高皮膚狀態(tài)越佳[3]；對(duì)比兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月視覺模擬評(píng)分量表（VAS）評(píng)分，得分越高疼痛越嚴(yán)重[4]。觀察兩組患者術(shù)后修復(fù)組織攣縮率，攣縮率＝（術(shù)后即刻創(chuàng)面面積-術(shù)后隨訪時(shí)測(cè)量面積）/術(shù)后即刻創(chuàng)面面積×100%。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：創(chuàng)面感染、血腫、皮膚部分壞死發(fā)生率。對(duì)比兩組總有效率，患者疼痛、瘙癢癥狀消失，新生皮膚與周圍皮膚顏色差異不明顯為顯效；患者疼痛、瘙癢癥狀明顯改善，瘢痕部位皮膚顏色相對(duì)較淺為有效；患者疼痛、瘙癢癥狀無(wú)變化，且瘢痕部位無(wú)新生皮膚，瘢痕相對(duì)明顯為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 20.0處理分析，χ2檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料，t檢驗(yàn)計(jì)量資料，P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后修復(fù)效果比較

觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月皮膚色澤、彈性質(zhì)地評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05），術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者術(shù)后修復(fù)效果比較（）

表1 兩組患者術(shù)后修復(fù)效果比較（）

2.2 兩組患者修復(fù)組織攣縮情況對(duì)比

觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)修復(fù)組織攣縮率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者修復(fù)組織攣縮情況對(duì)比（）

表2 兩組患者修復(fù)組織攣縮情況對(duì)比（）

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

術(shù)后，觀察組創(chuàng)面感染、血腫、皮膚部分壞死發(fā)生率低于對(duì)照組，數(shù)據(jù)差異明顯（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.4 兩組患者總有效率對(duì)比

術(shù)后，觀察組總有效率（93.48%）明顯高于對(duì)照組（82.61%），兩組數(shù)據(jù)差異明顯（P<0.05），見表4。

表4 兩組總有效率比較[n(%)]

3 討論

面頸部燒傷后瘢痕往往使得外觀、功能組織有較為嚴(yán)重的損傷，對(duì)其實(shí)施修復(fù)時(shí)，需采取有效方法。近些年來(lái)，皮膚軟組織擴(kuò)張器對(duì)面頸部燒傷瘢痕的臨床治療具有重要作用[5]。胸三角皮瓣在選取時(shí)，選擇一側(cè)上胸部，將鎖骨下線作為上界，將第4或第5肋間作為下界，將肩三角肌區(qū)作為外側(cè)界，將胸骨外緣2cm位置作為內(nèi)側(cè)界，其最大面積可達(dá)到12cm×22cm[6]。將第2、3肋間胸骨旁的2cm位置作為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)。選取胸三角作為皮瓣供區(qū)時(shí)，成人能夠在此處放置1枚600mL，或是800mL的擴(kuò)張器，而兒童能夠放置1枚200mL，或是450mL的擴(kuò)張器[7]。因胸三角皮瓣屬于軸型皮瓣，因此在面部創(chuàng)面修復(fù)中得到較為廣泛應(yīng)用。

經(jīng)研究可知，觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月皮膚色澤、彈性質(zhì)地評(píng)分高于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月時(shí)修復(fù)組織攣縮率明顯低于對(duì)照組；術(shù)后，觀察組創(chuàng)面感染、血腫、皮膚部分壞死發(fā)生率低于對(duì)照組，且觀察組總有效率高于對(duì)照組，由此可知，觀察組采取擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后，患者面頸部的修復(fù)效果更佳，而且可有效緩解疼痛。擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后可使皮瓣具有良好的彈性，主要是因胸部供區(qū)解剖部位較接近于面頸部，而且彈性較接近于正常面頸部皮膚彈性狀態(tài)。

胸三角皮瓣屬于軸型皮瓣，皮瓣的蒂部處在胸骨外側(cè)，包括胸廓內(nèi)動(dòng)脈的第2、3肋間穿支，而且與胸肩峰動(dòng)脈保持吻合性，其側(cè)支循環(huán)較為豐富，在實(shí)施移植后，可使皮瓣保持較為充分的血液供應(yīng)，因此具有較高的移植成功率。但是，若皮膚缺損的面積過(guò)大，往往難以得到有效滿足，使得供瓣區(qū)難以得到直接縫合。對(duì)皮瓣實(shí)施有效擴(kuò)張后，可明顯增加血管數(shù)量，使得管徑明顯增粗，由此可顯著提高血流量。軸型皮瓣在實(shí)施擴(kuò)張后，可明顯提高成活率，與未實(shí)施擴(kuò)張的軸型皮瓣相比較，可提高40%～60%，與延遲皮瓣對(duì)比，其優(yōu)勢(shì)較為顯著。擴(kuò)張器放置部位的皮膚與受皮區(qū)域的質(zhì)地、膚色比較相似，而且不會(huì)導(dǎo)致取皮區(qū)域的功能受到不良影響。而且，對(duì)患者予以擴(kuò)張后胸三角皮瓣進(jìn)行治療，能夠顯著擴(kuò)大皮瓣供應(yīng)面積，可有效預(yù)防供區(qū)皮瓣呈現(xiàn)緊張狀態(tài)，而且皮瓣質(zhì)地非常薄，對(duì)于面頸部的有效恢復(fù)具有明顯促進(jìn)作用，可提高其外觀美觀性。

胸三角皮瓣的面積較大，而且色素不會(huì)嚴(yán)重沉著，其質(zhì)地、厚度對(duì)比面頸部皮膚，具有較高相似性，在修復(fù)后，可保持軟組織的較高彈性[8]。在置入擴(kuò)張器時(shí)，應(yīng)選擇與受皮區(qū)皮膚具有較高相似度的供皮區(qū)，而且應(yīng)方便置入擴(kuò)張器，避免取皮處的功能受到不良影響。而且在置入擴(kuò)張器時(shí)，需依據(jù)受皮區(qū)要求對(duì)其埋置深度進(jìn)行調(diào)整[9]。在注水時(shí)一般采用慢速擴(kuò)張，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，可減少皮瓣回縮力，預(yù)防植皮后出現(xiàn)收縮現(xiàn)象。完成皮瓣擴(kuò)張后，通過(guò)易位、推進(jìn)、旋進(jìn)等完成轉(zhuǎn)移，一般鼻唇部位瘢痕采取易位、旋轉(zhuǎn)法，面部瘢痕選取推進(jìn)轉(zhuǎn)移，頸部選取交錯(cuò)、旋轉(zhuǎn)方法，應(yīng)確保皮瓣保持較高張力，預(yù)防附加切口過(guò)多[10]。在對(duì)皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移時(shí)，需將皮瓣蒂部予以小心分離，不可為了觀察血管而對(duì)其實(shí)施過(guò)度剝離，可保證皮瓣在得到90°～180°旋轉(zhuǎn)后，能夠?qū)?chuàng)面實(shí)施無(wú)張力覆蓋[11]。因大多數(shù)皮瓣供應(yīng)區(qū)無(wú)較大面積，無(wú)法對(duì)其實(shí)施直接縫合，應(yīng)對(duì)其實(shí)施皮片移植，以將其覆蓋，或是合理放置擴(kuò)張器，以便得到較為理想的臨床效果。

在手術(shù)治療時(shí)，應(yīng)按照修復(fù)缺損面積具體大小，選取單側(cè)或是雙側(cè)胸三角皮瓣實(shí)施預(yù)擴(kuò)張。于病損同側(cè)采用400～800mL軟組織擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，而且經(jīng)擴(kuò)張后，可得到較為平整的皮瓣，可根據(jù)受區(qū)實(shí)際情況，對(duì)皮瓣形態(tài)、大小進(jìn)行剪裁，可降低皮瓣張力[12]。臨床中選用的擴(kuò)張器，通常為柱形、腎形。在選取手術(shù)切口時(shí)，臨床上通常選取與中軸保持垂直狀態(tài)的腋皺襞切口，手術(shù)切口位置比較隱蔽，而且在拆線后通常不會(huì)裂開，不會(huì)導(dǎo)致擴(kuò)張器外露。在放置擴(kuò)張器手術(shù)后，患者極易有置入術(shù)后出現(xiàn)感染、擴(kuò)張器外露現(xiàn)象發(fā)生。在手術(shù)治療時(shí)，采用冷光源導(dǎo)光拉鉤實(shí)施分離止血，在術(shù)后實(shí)施負(fù)壓引流，在術(shù)區(qū)予以有效加壓包扎，在一定程度上，可有效預(yù)防感染、擴(kuò)張器外露等情況的發(fā)生。在將擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移后，極易有靜脈淤血產(chǎn)生，而且隨著皮瓣擴(kuò)張面積的增大，往往會(huì)導(dǎo)致靜脈淤血更為嚴(yán)重，而且皮瓣淤血時(shí)間有可能持續(xù)5～7d。靜脈淤血發(fā)生的主要原因，有可能是隨著擴(kuò)張器持續(xù)注水，擴(kuò)張皮瓣具有一定張力，而皮瓣中動(dòng)、靜脈于此張力下對(duì)其動(dòng)脈供血、靜脈回流較為適應(yīng)，但是在擴(kuò)張器取出，對(duì)皮瓣進(jìn)行轉(zhuǎn)移后，擴(kuò)張皮瓣在無(wú)法保有原本張力的情況下，往往導(dǎo)致靜脈迂曲，回流速度降低，有可能導(dǎo)致血栓形成，出現(xiàn)回流障礙，使得皮瓣遠(yuǎn)端血運(yùn)受到影響[13]。因此在對(duì)擴(kuò)張皮瓣進(jìn)行縫合時(shí)，應(yīng)保證皮瓣具有一定張力，有效預(yù)防因靜脈迂曲、血栓形成導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)出現(xiàn)障礙。因皮瓣擴(kuò)張后可出現(xiàn)再次轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間增加，為了減少相關(guān)并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)需注意手術(shù)細(xì)節(jié)，如由面部瘢痕面積大小，對(duì)擴(kuò)張器適當(dāng)選擇，若擴(kuò)張器過(guò)小，極易使皮瓣擴(kuò)張有限；若擴(kuò)張器過(guò)大，對(duì)需腔隙大，在玻璃期間極易損傷蒂部軸心血管。

綜上所述，擴(kuò)張后胸三角皮瓣帶蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)在面頸部燒傷后瘢痕患者治療中具有明顯效果，對(duì)皮膚色澤、彈性質(zhì)地具有明顯改善作用，而且能夠有效緩解疼痛，避免患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的修復(fù)組織攣縮，臨床應(yīng)用價(jià)值高。