徐云峰 張驥 徐剛 宋猛 楊征 呂學敏 尤海峰 閆桂森

肘內翻(cubitus varus)是兒童肱骨遠端骺損傷或骨折后的并發(fā)癥，發(fā)病率高達53%[1]。肘內翻不僅是外觀畸形，還可導致肘關節(jié)生物力學環(huán)境紊亂，尺神經麻痹，容易引起兒童心理健康問題。肱骨遠端截骨矯形是治療肘內翻有效手段[2-3]。目前手術方式有外側楔形截骨、杵臼截骨、三維截骨等[3-6]。肱骨遠端外側楔形截骨因其簡單實用，是目前最常用的手術方式；但因兩個截骨端不等寬導致肱骨外髁突出形成臺階樣新添畸形[7]。杵臼截骨為完全截斷，能在冠狀面及水平面上改變截骨端的對應關系，減少外髁突出的程度；但因操作復雜、手術時間長、創(chuàng)傷大，截骨端接觸面積小術后易出現(xiàn)角度丟失[4]。三維截骨矯形借助三維導航模板能同時糾正旋轉三個平面的畸形；但需要雙側肘關節(jié)CT并制作導板，增加了手術準備時間及費用[6]，未得到廣泛運用。鑒于以上手術方式的優(yōu)缺點，本研究采用較為簡易實用同時能避免新添外髁突出畸形的手術方式。

資料與方法

一、資料

1. 納入與排除標準：(1)納入標準：肱骨遠端骨折或骺損傷后導致的肘內翻畸形； 年齡大于4歲，小于11歲；傷后1年以上； 采用肱骨遠端等腰三角形截骨矯形克氏針張力帶固定的手術方案。(2)排除標準：合并嚴重旋轉畸形者；不能配合隨訪者。

2.病例來源： 2020年3月至2021年6月北京積水潭醫(yī)院小兒骨科行肱骨遠端等腰三角形截骨矯形克氏針張力帶內固定治療兒童肘內翻畸形的患兒15例；男11例，女4例；年齡為4.03～10.01(6.26±1.96)歲； 既往均有不同程度患肘外傷史；肱骨髁上骨折11例，肱骨遠端全骺分離4例；傷后時間為12～25個月；左側8例，右側7例；術前內翻畸形8.45°～40.28°(19.27°±7.66°)。術前均無尺神經、正中神經、橈神經損傷癥狀?；純壕橥?；本研究得到倫理委員會批準。

二、方法

1.術前準備：術前均行標準雙上肢全長測量片及雙側肘關節(jié)正側位 X 線片檢查。在 PACS上進行截骨設計。以肱骨內上髁為中心，設計等腰三角形。遠端截骨面的前方不低于冠狀窩。后方不低于鷹嘴窩；角度等于患側內翻角加健側提攜角。畫出兩條截骨線；測量等邊三角形的底邊長度；記錄等腰三角形底邊的長度，以備術中確認角度用(圖 1)。將術前截骨設計通過剪紙樣或通過mimics軟件進一步確認。

圖1 術前在根據(jù)上肢全長片，在PACS系統(tǒng)上進行截骨設計 A 患側正位片， 內翻約24°。需要矯正30°畸形，在圖A中以內上髁為等腰三角形頂點，設計等腰三角形，并記錄等腰三角形的底邊長度為16.63 mm，以便術中驗證用 B 健側正位片，提攜角為6° 圖2 手術示意圖 A 術前設計，截骨的位置和角度，通過剪紙樣及Mimics軟件驗證截骨效果 B 截骨矯形固定后的效果 圖3 患兒左側肱骨遠端全骺分離骺后發(fā)生肘內翻畸形 A 術前患側全長X線片 B 術前體位照 C 術中透視確認截骨矯形及固定效果 D 取內固定前的體位照 E 術后復查的X線片 F 取完內固定的X線片

2.手術:靜脈復合全麻加臂叢神經阻滯麻醉?；颊呷⊙雠P位。患肢外展置于手術小桌上。常規(guī)消毒鋪巾，止血帶充氣。取肱骨遠端外側切口長約4～5 cm。沿肱三頭肌外側頭與肱肌間隙進入，顯露肱骨外髁?？v形切開并剝離骨膜，遠端截骨線為鷹嘴窩頂點與肱骨內上髁的連線。以肱骨內上髁為旋轉中心，向近端旋轉術前設計好的角度為近端截骨線。術中使用量角器確認截骨角度，同時使用鋼尺測量底邊長度進一步驗證截骨角度。對于合并矢狀面上的畸形(過伸或過屈)，也可以通過改變截骨塊前后骨質寬度來糾正矢狀面畸形。使用電刀標記。骨刀沿標記線依次截骨，至肱骨內上髁，注意保持合頁的完整性。去除楔形骨塊。由肱骨外髁向近端預置入兩枚克氏針，注意前后位置。將針頭預留于截骨端。對合截骨端，將預置克氏針向截骨近端置入固定。透視確認矯形角度及固定效果。截骨近端鉆孔。使用1#可吸收縫線穿過骨孔。使用8字張力帶固定截骨端(圖2)。握針剪短將針尾埋于深筋膜下，縫合骨膜，關閉傷口，無菌輔料包扎。曲肘90°長臂后托石膏固定。

3.術后及評估：術后第2天復查X線片；第3天出院。術后4周門診復查。截骨端愈合后，去除石膏，開始功能鍛煉(屈伸肘及前臂旋轉)。術后3個月拆除內固定。末次隨訪采用Mayo肘關節(jié)功能評分標準評估手術療效[8],包括疼痛、運動功能、穩(wěn)定性及日?；顒?方面；滿分100分，總分≥90分為優(yōu)，75～89分為良，60～74分為中，<60分為差。

4.統(tǒng)計學處理：采用SPSS 24.0(Chicago,IL)進行統(tǒng)計分析。對術前術后及術中術后提攜角進行配對t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

15例患兒均采用外側等腰三角楔形截骨矯形克氏針張力帶固定手術方式治療。手術時間為55～90(69.07±12.05)min。術中即刻提攜角為14.63°～20.51°(16.59°±1.97°)。15例均獲得6～20(10.07±3.37)個月隨訪。截骨處均獲得骨性愈合，愈合時間為4～8 (6.67±0.52)周。末次隨訪時提攜角14.36°～20.06°(16.53°±1.81°)。比較術前和末次隨訪提攜角差異有統(tǒng)計學意義(t=17.38，P<0.05)。對比術中即刻和末次隨訪提攜角差異無統(tǒng)計學意義(t=0.57，P>0.05)。末次隨訪Mayo肘關節(jié)功能評分標準評估手術療效：優(yōu)10例，良4例，中1例；優(yōu)良率為93.33%。隨訪期間1例患兒出現(xiàn)釘尾刺激，拔針換藥后自愈。隨訪期間未發(fā)生神經血管損傷、內固定失效、截骨端延遲或畸形愈合、提攜角丟失、肱骨外髁臺階樣畸形等并發(fā)癥。

討 論

肘內翻畸形是兒童肱骨遠端骨折或骺損傷后常見的并發(fā)癥。肘內翻不僅導致肢體外觀畸形，還會引起肘關節(jié)生物力學結構改變導致肘關節(jié)不穩(wěn)、活動受限、疼痛、無力、尺神經麻痹等[9]；更重要的還會引起兒童心理健康問題。因此，對于嚴重的肘內翻畸形常需手術治療。

目前，肘內翻畸形多采用肱骨遠端截骨矯形內固定手術治療。對于截骨方式臨床上爭議較多，包括肱骨遠端外側楔形截骨、杵臼截骨、階梯截骨、三維截骨等[3-4，6，10]。其中肱骨遠端外側楔形截骨簡單實用[3,11]，是治療肘內翻最常用的截骨矯形方式；但由于截骨兩端存在寬度差異，術后出現(xiàn)外髁突出畸形[7]。很多骨科醫(yī)生調整外側截骨設計，使截骨端寬度相等，即等腰三角形截骨，能減少術后外髁突出的新增畸形[11]。本組患者采用以肱內上髁為頂點的等腰三角截骨矯形，無神經血管損傷情況；術后4～8周達到骨性愈合，無肱骨外髁明顯突出的新發(fā)畸形。該截骨方式也能糾正矢狀面上畸形，通過調整截骨塊前后骨質高度，對合截骨端骺能同時矯正過屈過伸畸形。對于旋轉畸形，尤其是嚴重的旋轉畸

形，由于需要保留內側合頁的完整性，同時需要保證截骨端對合滿意，故本手術方式不能完全矯正旋轉畸形。有學者研究表明，對于兒童肘內翻，沒有必要矯正旋轉畸形；而對于大于10歲以上的兒童有必要矯正過伸畸形[12]。本研究在隨訪過程中，尚未發(fā)現(xiàn)因未給予矯正旋轉畸形而影響患兒肘關節(jié)功能及外觀。

截骨端內固定方式包括克氏針、騎縫釘、外固定架、鋼板螺釘?shù)萚13-16]。肘內翻長期處于畸形狀態(tài)，肘內側軟組織攣縮，內外側肌力不平衡。外側楔形截骨矯正后，外側截骨端存在一定張力。如果不能行有效的固定，術后容易出現(xiàn)矯正角度丟失。本組患者內側合頁保留完整，外側采用交叉克氏針加張力帶的固定方式，有助于消除內側張力，達到有效固定截骨端的目的。比較術中即刻提攜角和末次隨訪提攜角，差異無統(tǒng)計學意義。隨訪中也未發(fā)生內固定失效截骨端移位情況，可見對于兒童肘內翻在保留內側合頁情況下，外側交叉克氏針加張力帶能有效固定截骨端，預防提攜角丟失。

本組病例均采用肱骨遠端等腰三角形截骨外側克氏針張力帶固定的手術方式，肘內翻畸形得到有效矯正，未出現(xiàn)神經血管損傷、截骨端畸形愈合、延遲愈合及不愈合等并發(fā)癥，末次隨訪Mayo肘關節(jié)功能評分優(yōu)良率達93.33%。該術式具有以下優(yōu)點：(1)等腰三角截骨，截骨端對合好，減少術后骨折端出血，從而減輕術后腫脹。本組患者術后均未放置引流。(2)以內上髁為等腰三角頂點，兒童內上髁處軟骨成分多，韌性好。以此為合頁，截骨時容易控制，不容易將合頁截斷，內側合頁完整有利于截骨端的穩(wěn)定性。只需要外側兩枚克氏針和張力帶就能牢固固定，無需內側植針從而避免尺神經損傷風險。(3)以內上髁為等腰三角形頂點的截骨設計。干骺端截骨血供豐富，且截骨端骨性接觸面積大，利于早期達到骨性愈合。(4)采用預留針的辦法，能確保一次置釘成功，避免多次穿針延長手術時間及降低固定強度。(5)等腰截骨，沒有術后外髁上的骨性凸起的新增畸形，外觀更加美觀。(6)使用可吸收線做張力帶，術后3個月時已經達到骨性愈合，可吸收線已經吸收。只需要1 cm的小切口就能取出兩枚克氏針，創(chuàng)傷小。為了保持內側合頁的完整性，對于較大旋轉畸形的，本手術方法，不能完全矯正。

本組患者中1例患者術后1個月復查拆石膏時，發(fā)現(xiàn)1枚克氏針針尾磨破皮膚。給予換藥拔出外露克氏針，破口自愈，截骨端術后6周完全骨性愈合。仔細分析，該患兒比較瘦，術中釘尾位于皮下組織。術后消腫疼痛減輕后，患兒肘部在石膏內活動摩擦，導致位置淺表的1枚克氏針尾磨破皮膚。對于比較瘦者，不應該將針尾放在切口下；而應埋于皮下組織較深厚的部位。包扎輔料后，在石膏下使用綿紙將石膏隔開，將石膏打得盡量服帖。腫脹消退后，加固石膏固定，減少石膏和皮膚之間的摩擦。

本研究為回顧性研究，目前病例數(shù)少，需要進一步擴大樣本量，長期隨訪，并開展隨機對照研究，進一步評價該術式的臨床療效。本組病例均采用肱骨遠端等腰三角形截骨外側交叉克氏針張力帶固定的手術方式，肘內翻畸形得到有效矯正；除1例患者出現(xiàn)釘尾刺激外，無神經血管損傷、內固定失效、延遲愈合及畸形愈合等并發(fā)癥發(fā)生?？梢娫撔g式是治療兒童肘內翻畸形的安全、有效、簡單實用的手術方式。