周恩源

布魯氏菌病(brucellosis)是一種由布魯氏菌引起的人畜共患的全身性感染疾病,也是一種常見(jiàn)的感染性疾病,其具有一定的職業(yè)性及地方性,臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,該疾病的年發(fā)病率約為21.02/10 萬(wàn)［1］。布魯氏菌病為一種發(fā)熱性疾病,其主要臨床癥狀為長(zhǎng)期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)疼痛以及脾臟腫大等,并且會(huì)引起肝功能損傷。對(duì)于該疾病臨床一般采取抗感染等藥物進(jìn)行對(duì)癥治療,并且輔助使用鎮(zhèn)痛解熱藥物,但多數(shù)患者依從性不佳,導(dǎo)致停藥后出現(xiàn)復(fù)發(fā)等情況。兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期,機(jī)體各項(xiàng)功能尚未完善,對(duì)藥物的吸收、分布、代謝及排泄等均存在較大的個(gè)體差異,因此對(duì)于布魯氏菌病患兒在臨床用藥治療過(guò)程中需要合理用藥,進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)測(cè),保證患兒用藥安全性。根據(jù)以上情況,本次重點(diǎn)分析布魯氏菌病合并肝功能異?；純旱挠盟幥闆r,旨在為后續(xù)的臨床治療提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月～2020 年12 月在本院接受治療的52 例布魯氏菌病合并肝功能異常患兒,其中男29 例,女23 例；年齡2～12 歲,平均年齡(5.56±5.11)歲?；純? 個(gè)月前在無(wú)明顯誘因情況下出現(xiàn)發(fā)熱及畏寒等情況,體溫最高可達(dá)到39.2℃,部分患兒出現(xiàn)大腿外側(cè)疼痛,但未出現(xiàn)放射性疼痛,出現(xiàn)不同程度的淋巴結(jié)及雙側(cè)扁桃體腫大；谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)195～198 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)168～178 U/L。納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡＜14 歲；家屬同意接受本次治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腎、心臟等功能異常；不能配合本次研究的患兒。

1.2 病情分析 患兒疾病多發(fā)生在夏季,屬于布魯氏菌病的高發(fā)時(shí)期,根據(jù)患兒的臨床癥狀及表現(xiàn)診斷為急性期布魯氏菌病,感染情況較明顯,病原菌一般是由多核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞攝取,然后移動(dòng)到局部淋巴結(jié)后在細(xì)胞內(nèi)進(jìn)行復(fù)制。其感染分為3 個(gè)階段,第1 個(gè)階段為病原體在感染后2 d 內(nèi)侵入宿主內(nèi)；第2 階段為病原體在網(wǎng)狀內(nèi)皮和宿主系統(tǒng)進(jìn)行復(fù)制,此時(shí)為急性感染期；第3 個(gè)階段出現(xiàn)了病理學(xué)改變,疾病會(huì)持續(xù)6～12 個(gè)月,該階段稱(chēng)為慢性期。本次研究52 例患兒出現(xiàn)肝功能異常,原因是布魯氏菌在血液系統(tǒng)中進(jìn)行繁殖,并出現(xiàn)了變態(tài)反應(yīng)?；純涸谧≡?～12 d 肝功能均處于異常情況,具體見(jiàn)表1。

表1 患兒入院不同時(shí)期肝功能指標(biāo)情況()

表1 患兒入院不同時(shí)期肝功能指標(biāo)情況()

1.3 治療方法 首先給予保肝及退熱藥物,但是效果不理想,高燒仍然反復(fù)出現(xiàn)。采集血清進(jìn)行分析,結(jié)論為“馬耳他布魯氏菌”,補(bǔ)充診斷為布魯氏菌病。然后給予患兒利福平、左氧氟沙星等治療。首先給予左氧氟沙星進(jìn)行急性抗感染治療,左氧氟沙星氯化鈉注射液0.5 g,1次/d,靜脈滴注,治療5 d；然后給予注射用還原型谷胱甘肽+甘草酸二銨注射液進(jìn)行保肝治療,注射用還原型谷胱甘肽1.8 g,1次/d,靜脈滴注,甘草酸二銨注射液150 mg,1次/d,靜脈滴注,治療14 d。待體溫正常后進(jìn)行肝功能檢查,此時(shí)顯示谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶水平均較高,超聲進(jìn)行診斷顯示肝內(nèi)外膽管未見(jiàn)擴(kuò)張,并且包膜平滑完整,未見(jiàn)異?；芈?對(duì)患兒做甲肝、乙肝及丙肝檢查,顯示無(wú)異常。繼續(xù)進(jìn)行治療,肝功能獲得好轉(zhuǎn),但部分患兒仍然出現(xiàn)頭痛癥狀,考慮為抗感染治療不夠徹底,因此根據(jù)《布魯氏菌病診療指南》［2］停止使用左氧氟沙星,改為利福平+多西環(huán)素進(jìn)行治療,利福平注射液0.6 g,1次/d,靜脈滴注,鹽酸多西環(huán)素片100 mg,2次/d,口服,治療9 d。

1.4 用藥分析 抗感染藥物選取應(yīng)該參考《布魯氏菌病診療指南》,由于該種病原體為細(xì)胞內(nèi)寄生,機(jī)體免疫系統(tǒng)很難將其清除,容易轉(zhuǎn)化為慢性感染,增加治療難度。臨床藥師在用藥時(shí)主要采取兩種方案,第一種為多西環(huán)素+利福平或者鏈霉素；第二種用藥方案為多西環(huán)素和復(fù)方磺胺甲惡唑或者妥布霉素；利福平+福喹諾酮類(lèi)藥物。根據(jù)考慮患兒出現(xiàn)了輕度以及中度的肝損傷,其一線(xiàn)治療藥物雖然為利福平以及多西環(huán)素,但具有肝毒性,不利于肝功能轉(zhuǎn)歸的治療,而且利福平還會(huì)干擾膽紅素的清除等,會(huì)進(jìn)一步損傷肝功能［3］。因此在疾病治療的初期,藥師未選取一線(xiàn)治療模式,而是先采用安全性比較高的左氧氟沙星進(jìn)行治療,待患兒的肝功能改善后考慮到喹諾酮藥物在pH 7.0 以上的堿性環(huán)境中活性比較高,細(xì)胞酸性物質(zhì)會(huì)使得左氧氟沙星對(duì)于布魯氏菌產(chǎn)生耐藥性,導(dǎo)致治療效果不理想,因此采取利福平以及多西環(huán)素進(jìn)行治療。選取保肝藥物時(shí)臨床藥師根據(jù)《肝臟炎癥及其防治專(zhuān)家共識(shí)》參考文獻(xiàn)建議采取2 種保肝藥物聯(lián)合治療的模式,在入院后使用還原型谷胱甘肽和甘草酸二銨抗炎保肝治療。甘草酸類(lèi)藥物和抗氧化類(lèi)藥物可作用于炎癥因子產(chǎn)生的前后階段,甘草酸類(lèi)藥物可調(diào)節(jié)專(zhuān)利因子kB 和絲裂原活化蛋白激酶途徑抑制炎性物質(zhì)的釋放。本次使用的藥物情況見(jiàn)表2。

表2 藥物使用情況

2 結(jié)果

52例患兒治療14 d后肝功能恢復(fù)正常,谷丙轉(zhuǎn)氨酶為12.1～14.2 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶為32.2～34.0 U/L,發(fā)熱等癥狀消失,患兒順利出院,出院后隨訪(fǎng)1個(gè)月,血液指標(biāo)檢查為陰性,抗感染治療有效。

3 討論

布魯氏菌屬依據(jù)其宿主的偏好性共分為9 個(gè)種,分別為牛種、羊種、豬種、犬種、綿羊附睪種、沙林鼠種等［4］。其中以羊種和豬種布魯氏菌病情最嚴(yán)重,羊種病菌感染后可出現(xiàn)中毒癥狀,感染豬種布魯氏菌病后患者可出現(xiàn)肝臟以及脾臟損害,并且容易引起發(fā)熱、全身乏力等急性癥狀,該疾病病程長(zhǎng),可反復(fù)發(fā)作,治療難度系數(shù)比較大［5,6］。臨床研究數(shù)據(jù)顯示,10%～30%的布魯氏菌病患者為急性發(fā)病,并且會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,部分患者可出現(xiàn)不規(guī)則發(fā)熱及低熱,而當(dāng)病菌侵入到關(guān)節(jié)系統(tǒng)后患者會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎,引起關(guān)節(jié)紅腫疼痛,對(duì)于男性還可能會(huì)引發(fā)睪丸炎,嚴(yán)重危害患者的健康,因此需要積極開(kāi)展治療［7-9］。對(duì)于該疾病一般需要抗感染以及保肝治療。

兒童由于特殊的生理結(jié)構(gòu)在藥物選擇時(shí)具有一定的限制,并且需要加強(qiáng)用藥監(jiān)測(cè),預(yù)防不良反應(yīng)發(fā)生［10］。在本次臨床分析中,根據(jù)患兒具體情況選取相應(yīng)治療藥物,并且一開(kāi)始并未使用一線(xiàn)治療藥物,而是使用安全性較高的左氧氟沙星,感染獲得初步控制后再使用保肝類(lèi)藥物,之后根據(jù)感染控制情況再選取一線(xiàn)藥物進(jìn)行干預(yù)。通過(guò)以上用藥監(jiān)測(cè)分析并及時(shí)調(diào)整用藥方案后取得比較理想的治療效果。

總之,布魯氏菌病合并肝腎功能異常時(shí)需要注意抗感染治療,臨床藥師應(yīng)該通過(guò)參考相應(yīng)指南結(jié)合臨床實(shí)際協(xié)助醫(yī)師調(diào)整治療方案,保證用藥安全性以及治療的有效性。