孫廣鑫，時(shí)鵬，杜苑苑，屈洪黨

Guillain-Barré綜合征(GBS)是一種自身免疫介導(dǎo)以炎性細(xì)胞浸潤(rùn)為主導(dǎo)致周?chē)窠?jīng)脫髓鞘以及軸索變性的疾病[1]。GBS患者病情較重者，往往需要臥床或機(jī)械通氣，甚至出現(xiàn)死亡，病死率可達(dá)5%[2]。在疾病初期通過(guò)容易獲取的血液學(xué)指標(biāo)，篩選出預(yù)測(cè)GBS嚴(yán)重程度的標(biāo)志物顯得尤為重要。國(guó)內(nèi)研究[3]表明，CSF蛋白含量與GBS疾病嚴(yán)重程度相關(guān)，但CSF的獲取在臨床中較為困難，而外周血樣本的實(shí)驗(yàn)室檢查相對(duì)容易的多。研究顯示，中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值(NLR)是多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎譜系病復(fù)發(fā)以及嚴(yán)重程度的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[4-5]；并且視神經(jīng)脊髓炎譜系病急性期血漿纖維蛋白原(FIB)含量增高與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[6]。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)血漿FIB、NLR等相關(guān)指標(biāo)與GBS疾病嚴(yán)重程度的研究較少，本研究通過(guò)回顧性分析109例GBS患者的一般臨床資料，探討其與GBS患者疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集2016年1月至2020年12月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院住院確診的首次發(fā)病且入院后行免疫治療的GBS患者共109例。GBS的診斷需符合《中國(guó)吉蘭-巴雷綜合征診治指南2019》的標(biāo)準(zhǔn)[7]，并根據(jù)神經(jīng)電生理結(jié)果將GBS分為脫髓鞘型和軸索型。排除標(biāo)準(zhǔn)：Miller-Fisher綜合征、急性泛自主神經(jīng)病、有毒性物質(zhì)所致的周?chē)窠?jīng)病、糖尿病性周?chē)窠?jīng)病、慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病、CNS脫髓鞘疾病者；既往長(zhǎng)期臥床、慢性阻塞性支氣管炎急性發(fā)作的患者；患有嚴(yán)重心力衰竭、惡性腫瘤的患者。病情等級(jí)評(píng)定根據(jù)患者行免疫治療前的病情，采用休斯功能分級(jí)量表(HFGS)進(jìn)行GBS病情等級(jí)評(píng)估：0分則為正常健康者；1分有輕微臨床癥狀，但是可以跑；2分為可在無(wú)輔助下行走10 m；3分為可在輔助下行走10 m；4分為需要臥床或依賴(lài)輪椅；5分為需要機(jī)械通氣；6分為死亡。將所有患者按住院治療前HFGS評(píng)分分為兩組，評(píng)分0～3分為輕度組患者(n=66)，4～6分為中重度組患者(n=43)。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集與免疫治療前疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的臨床資料。一般臨床資料包括：患者年齡、性別、前驅(qū)感染史、發(fā)病至免疫治療時(shí)間、免疫治療前HFGS評(píng)分、神經(jīng)電生理分型、首發(fā)受累癥狀；實(shí)驗(yàn)室資料包括：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、白蛋白、總膽固醇(TC)、三酰甘油、C反應(yīng)蛋白(CRP)、FIB、D-二聚體、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR、血小板/淋巴細(xì)胞比值(PLR)等血液學(xué)指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般臨床資料的比較 見(jiàn)表1。輕度組與中重度組年齡、免疫治療前HFGS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)，輕度組與中重度組性別、前驅(qū)感染史類(lèi)型、發(fā)病至免疫治療時(shí)間、神經(jīng)電生理分型、首發(fā)受累癥狀差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表1 兩組患者一般臨床資料比較[x±s,例(%)]輕度組(n=66)中重度組(n=43)χ2/t值P值年齡(歲)49.40±17.6260.81±14.233.5540.001性別0.0410.084 男34(51.5)23(53.4) 女32(48.5)20(46.6)前驅(qū)事件 上呼吸道感染史23(34.8)16(37.2)0.0630.802 腹瀉史5(7.5)6(13.9)1.1670.280 疫苗接種史1(1.5)1(2.3)1.000a發(fā)病至免疫治療時(shí)間(d)12.24±9.0711.04±6.710.7140.460免疫治療前HFGS評(píng)分(分)1.56±0.944.47±0.6319.2250.001神經(jīng)電生理分型 脫髓鞘型40(60.6)31(72.1)1.5121.219 軸索型26(39.4)12(27.9)1.5121.219首發(fā)受累癥狀 運(yùn)動(dòng)障礙35(53.0)27(62.8)1.0110.315 感覺(jué)異常24(36.3)9(20.9)2.9380.087 顱神經(jīng)異常7(10.5)7(16.3)0.7490.387 注:a為Fisher的精準(zhǔn)檢驗(yàn)

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果的比較 見(jiàn)表2。輕度組與中重度組之間的白蛋白、三酰甘油、CRP、FIB、D-二聚體、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、NLR及PLR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，ALT、AST、TC及血小板計(jì)數(shù)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較[M(Q25,Q75), x±s]觀察指標(biāo)輕度組(n=66)中重度組(n=43)z/t值P值A(chǔ)LT(U/L)24.00(16.00,33.25)28.00(15.00,51.00)0.9990.318AST(U/L)23.00(20.00,31.25)26.00(21.00,34.00)1.5270.127白蛋白(g/L)41.95(39.07,45.22)37.40(33.20,41.20)4.6290.001TC(mmol/L)4.37±0.934.11±0.951.3910.167三酰甘油(mmol/L)1.55±0.871.11±0.523.0510.003CRP(mg/L)1.85(0.70,5.10)7.90(5.00,23.00)4.7720.001FIB(g/L)3.09±0.805.10±1.379.6620.005D-二聚體(mg/L)0.29(0.19,0.62)0.91(0.35,0.91)4.2630.001中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)4.98±2.358.84±4.056.2970.012淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)1.83±0.701.51±0.872.0620.042血小板計(jì)數(shù)(×109/L)261.56±79.25238.39±105.221.3080.194NLR2.22(1.46,3.34)5.79(3.41,10.93)6.2650.002PLR130.75(106.37,156.87)175.65(108.00,296.88)2.9260.003

2.3 Logstic回歸分析 見(jiàn)表3。以上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的相關(guān)因素設(shè)為變量(中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)會(huì)影響NLR及PLR值，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞不予以納入自變量)，GBS患者是否為中重度組作為因變量，納入多因素Logstic回歸分析。結(jié)果顯示，血漿FIB和NLR水平是影響GBS疾病嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。

表3 多因素Logstic回歸分析變量BSEWaldOR95%CIP值年齡0.0480.0253.5271.0490.998～1.1020.060TC-0.0180.1300.0190.9820.761～1.2680.891 三酰甘油-2.1201.2193.0230.1200.011～1.3100.082CRP-0.0360.0242.2580.9650.920～1.0110.133FIB2.3790.8717.45310.7891.956～59.5110.006D-二聚體0.5530.2793.9191.7381.006～3.0040.051NLR0.8040.3246.1412.2341.183～4.2180.013PLR0.0010.0070.0031.0000.985～1.0140.958

2.4 預(yù)測(cè)GBS嚴(yán)重程度的ROC曲線分析 見(jiàn)圖1、表4。血漿FIB預(yù)測(cè)GBS疾病嚴(yán)重程度的ROC曲線下面積(AUC)是0.912，最佳截?cái)帱c(diǎn)則是3.61，靈敏度及特異性分別是90.7%、77.3%；NLR預(yù)測(cè)GBS疾病嚴(yán)重程度的AUC是0.856，其最佳截?cái)帱c(diǎn)是4.11，靈敏度及特異性分別是72.1%、90.9%。

圖1 血漿FIB、NLR預(yù)測(cè)GBS嚴(yán)重程度的ROC曲線

表4 FIB及NLR對(duì)GBS嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)模型分析檢驗(yàn)變量AUC約登指數(shù)最大值最佳截?cái)帱c(diǎn)靈敏度%特異性%漸進(jìn)95%CI下限上限FIB0.9120.6803.610.9070.7730.8620.963NLR0.8560.6304.110.7210.9090.7800.932

2.5 血漿FIB、NLR水平與GBS患者免疫治療前HFGS評(píng)分的相關(guān)性分析 血漿FIB水平與治療前HFGS評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.610,P<0.05)，NLR水平與治療前HFGS評(píng)分也呈正相關(guān)(r=0.549,P<0.05)。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn),血漿FIB、NLR在GBS患者疾病嚴(yán)重程度的上具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值,其機(jī)制可能與急性期血-神經(jīng)屏障破壞，血漿FIB透過(guò)血-神經(jīng)屏障參與GBS急性期炎性反應(yīng),其通過(guò)介導(dǎo)中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的活化，導(dǎo)致疾病嚴(yán)重程度加重。血漿FIB、NLR與GBS患者治療前HFGS評(píng)分呈正相關(guān)，血漿FIB、NLR水平越高,疾病程度越嚴(yán)重，局部炎性反應(yīng)可能越劇烈。FIB是急性炎性產(chǎn)物之一，F(xiàn)IB通過(guò)與免疫細(xì)胞表面CD11b/CD18整合素受體結(jié)合，介導(dǎo)炎性細(xì)胞信號(hào)的產(chǎn)生，促使中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞的黏附、遷移和吞噬，使周?chē)窠?jīng)局部區(qū)域炎癥反應(yīng)加重[8]。

NLR在GBS患者疾病程度中具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，其AUC是0.856，最佳截?cái)帱c(diǎn)則為4.11，OR值為2.23，表示高NLR的GBS患者病情較重的風(fēng)險(xiǎn)是低NLR患者的2.23倍，與相關(guān)研究[9]結(jié)果一致。而性別、前驅(qū)感染史類(lèi)型、電生理分型與疾病嚴(yán)重程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。白細(xì)胞數(shù)量是衡量全身炎癥的重要指標(biāo)之一，其中中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞是固有免疫反應(yīng)的關(guān)鍵因素。Berciano等[10]在GBS患者脊髓根部切片中發(fā)現(xiàn)，脫髓鞘神經(jīng)根處可見(jiàn)巨噬細(xì)胞介導(dǎo)的中性粒細(xì)胞及T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。其可能的發(fā)生機(jī)制是巨噬細(xì)胞分泌的巨噬細(xì)胞炎癥蛋白1β、炎癥蛋白2及趨化因子等作用于中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，促進(jìn)中性粒細(xì)胞變形遷移至細(xì)胞外基質(zhì)，浸潤(rùn)于神經(jīng)外膜和神經(jīng)內(nèi)小血管，同時(shí)促使T淋巴細(xì)胞分泌特異性神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，識(shí)別周?chē)窠?jīng)靶點(diǎn)，導(dǎo)致整個(gè)神經(jīng)的節(jié)段性脫髓鞘或軸索變性改變。同時(shí)NLR還被用于預(yù)測(cè)GBS患者預(yù)后等方面的研究[11]。Ozdemir[12]的研究表明，NLR值的降低可能提示經(jīng)典型GBS的存在；并且Tun?[13]的研究結(jié)果提示高NLR與GBS患者的預(yù)后不良有關(guān)，以上觀點(diǎn)可在后續(xù)的研究中進(jìn)一步展開(kāi)探討。

血漿FIB預(yù)測(cè)GBS疾病嚴(yán)重程度的AUC是0.912，具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值，其最佳截?cái)帱c(diǎn)則是3.61，OR值為10.78，表示高FIB血癥的患者發(fā)展為中重度的風(fēng)險(xiǎn)是FIB水平較低者的10.78倍。FIB的升高和沉積常見(jiàn)于多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，比如急性腦梗死、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病以及自身免疫性腦炎等[14]。血漿FIB是GBS炎性產(chǎn)物之一，其FIB是機(jī)體凝血通路中的關(guān)鍵因子,決定血液的流速及黏稠度。血漿FIB的增高可導(dǎo)致血小板聚集及血栓形成，使神經(jīng)血管缺血缺氧，加重周?chē)窠?jīng)的損傷；同時(shí)還可損傷微血管內(nèi)皮細(xì)胞致血-神經(jīng)屏障的破壞，致FIB滲出并沉積在微血管外[15]。FIB的沉積不僅是血-神經(jīng)屏障破壞的標(biāo)志物，而且還是介導(dǎo)炎性脫髓鞘的主要調(diào)節(jié)因子。在GBS炎癥反應(yīng)過(guò)程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞收縮使FIB透過(guò)血-神經(jīng)屏障，并進(jìn)入細(xì)胞外基質(zhì)引起FIB的沉積，F(xiàn)IB與免疫細(xì)胞表面整合素受體CD11b/CD18結(jié)合，引起廣泛的細(xì)胞信號(hào)反應(yīng)，如絲裂原活化蛋白激酶/磷脂酰肌醇3-激酶的激活，介導(dǎo)巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞的黏附與遷移，使其在神經(jīng)血管周?chē)奂瑢?dǎo)致周?chē)窠?jīng)髓鞘的吞噬及軸索損傷[16]。研究[17]發(fā)現(xiàn)多發(fā)性硬化軸突損傷區(qū)域與FIB的沉積相關(guān)。此外FIB還是影響周?chē)窠?jīng)再生的因素，周?chē)窠?jīng)再生是施旺細(xì)胞、周?chē)?xì)胞外基質(zhì)、血管和軸突四者相互作用的結(jié)果。FIB的沉積改變了周?chē)窠?jīng)細(xì)胞外基質(zhì)的成分，使再生環(huán)境發(fā)生變化。有研究[18]發(fā)現(xiàn)，再生周?chē)窠?jīng)細(xì)胞外基質(zhì)成分中富含纖維連接蛋白，纖維連接蛋白可介導(dǎo)施旺細(xì)胞向受損部位的定向移動(dòng)；而不能再生的神經(jīng)細(xì)胞外基質(zhì)中主要含有大量FIB。FIB影響周?chē)窠?jīng)再生的可能機(jī)制為：其一，F(xiàn)IB誘導(dǎo)施旺細(xì)胞調(diào)節(jié)蛋白激酶磷酸化抑制周?chē)窠?jīng)再髓鞘化；其二，F(xiàn)IB可通過(guò)直接抑制纖維連接蛋白的表達(dá)，并且還可與纖維連接蛋白競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合施旺細(xì)胞表面精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列依賴(lài)性的整合素受體,二者共同影響施旺細(xì)胞向受損軸突的定向遷移[19]。在我國(guó)視神經(jīng)脊髓炎的相關(guān)研究[20]中發(fā)現(xiàn)，血漿FIB水平與視神經(jīng)脊髓炎急性期嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，應(yīng)用安克洛酶降低FIB可以減輕炎癥反應(yīng)并促進(jìn)髓鞘的再生。新的FIB上游基因抑制劑也可以改善周?chē)窠?jīng)損傷部位的再生環(huán)境，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療開(kāi)辟了新的方向[21]。

本研究發(fā)現(xiàn)，血漿FIB及NLR與GBS疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，所以在臨床研究中降纖等方法可能為治療GBS提供新的方向。本研究為回顧性研究，其不足之處在于未對(duì)GBS患者進(jìn)行隨訪，無(wú)法獲得患者預(yù)后及血漿FIB等多項(xiàng)資料，需在以后更多的前瞻性研究中進(jìn)一步展開(kāi)。