梅晶晶 陳靈 寧景嫣 王曉琴

廣東省婦幼保健院急診科，廣州 510010

國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該不斷追求患者的無(wú)痛狀態(tài)。然而，兒童的疼痛管理效果一直不理想，兒童作為最脆弱的群體，他們的疼痛體驗(yàn)容易被忽視。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球每年有6.16 億A 族鏈球菌（GAS）感染病例，GAS 疾病每年造成50 多萬(wàn)人死亡，芐星青霉素是治療兒童（常見(jiàn)于5～15 歲）GAS 感染的首選藥物，肌內(nèi)注射為首選的給藥途徑，多需2～4 周注射1 次，治療時(shí)間可能達(dá)到8～12 個(gè)月，部分患兒治療時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2～3 年［1］。芐星青霉素顆粒大，極難溶于水，溶于水后呈白色乳液狀，肌內(nèi)注射時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)針頭堵塞，注射時(shí)患者疼痛感強(qiáng)烈、注射部位疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和硬結(jié)發(fā)生率高。有研究發(fā)現(xiàn)，芐星青霉素注射視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分為7.4 分［2］。有患者甚至發(fā)生暈針，致使部分患者拒絕或中途終止治療。本研究旨在通過(guò)循證方法尋找減輕肌內(nèi)注射導(dǎo)致疼痛的最佳證據(jù)，應(yīng)用于兒科門(mén)診肌內(nèi)注射芐星青霉素的患者，減輕兒科門(mén)診肌內(nèi)注射芐星青霉素患者的疼痛。

證據(jù)總結(jié)及質(zhì)量審查指標(biāo)的制訂

1、組建證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目小組

小組共8 名成員，包括1 名來(lái)自循證護(hù)理中心的導(dǎo)師，主要負(fù)責(zé)循證項(xiàng)目授課、實(shí)踐指導(dǎo)；1名護(hù)士長(zhǎng)，為本研究負(fù)責(zé)人，主要負(fù)責(zé)本項(xiàng)目質(zhì)量控制；3 名接受過(guò)臨床循證應(yīng)用項(xiàng)目系統(tǒng)培訓(xùn)的組員，負(fù)責(zé)查找證據(jù)、對(duì)其他組員進(jìn)行質(zhì)量審查方法學(xué)培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用實(shí)施程序設(shè)計(jì)及進(jìn)程控制、數(shù)據(jù)匯總分析及論文撰寫(xiě)等。

2、確定循證問(wèn)題

基于感染GAS 的患兒治療周期長(zhǎng)，注射芐星青霉素時(shí)患者疼痛感強(qiáng)烈、注射部位疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和硬結(jié)發(fā)生率高，臨床部分患兒拒絕或中途終止治療，項(xiàng)目小組提出臨床問(wèn)題“兒科門(mén)診護(hù)士如何有效減輕注射芐星青霉素疼痛”。根據(jù)PICO 構(gòu)建模式，將臨床問(wèn)題轉(zhuǎn)化為循證問(wèn)題。（1）證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群（population，P）：注射芐星青霉素的兒科門(mén)診患者。（2）干預(yù)措施（intervention，I）：基于最佳證據(jù)得出的一系列減輕肌內(nèi)注射疼痛的護(hù)理措施。（3）對(duì)比要改善的護(hù)理措施（comparison，C）：常規(guī)護(hù)理措施。（4）結(jié)局（outcome，0）：患兒疼痛、注射部位疼痛持續(xù)時(shí)間、硬結(jié)發(fā)生率、患者滿(mǎn)意度。最終通過(guò)循證方法尋找減輕肌內(nèi)注射導(dǎo)致疼痛的最佳證據(jù)，應(yīng)用于兒科門(mén)診注射芐星青霉素的患者達(dá)到減輕疼痛的目的。

3、文獻(xiàn)檢索

遵循證據(jù)檢索金字塔的原則進(jìn)行系統(tǒng)化檢索。檢索兒童肌內(nèi)注射芐星青霉素相關(guān)領(lǐng)域的循證資源包括計(jì)算機(jī)決策支持系統(tǒng)、臨床實(shí)踐指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

3.1、文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 研究對(duì)象：肌內(nèi)注射的患者；研究?jī)?nèi)容：減輕疼痛的護(hù)理方法；文獻(xiàn)類(lèi)型：納入各數(shù)據(jù)庫(kù)到2019 年6 月國(guó)內(nèi)外發(fā)表的減輕肌內(nèi)注射疼痛的文獻(xiàn)、相關(guān)指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）、非RCT、類(lèi)實(shí)驗(yàn)性研究、隊(duì)列研究、病例對(duì)照實(shí)驗(yàn)。

3.2、文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)（閱讀標(biāo)題和摘要初篩、閱讀全文復(fù)篩）重復(fù)文獻(xiàn)，與主題無(wú)關(guān)，與研究對(duì)象不符合，無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)，干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)不明的文獻(xiàn)。

3.3、檢索策略及檢索結(jié)果 以“肌肉注射/肌內(nèi)注射/肌注”“青霉素”“兒童/小兒/學(xué)齡前兒童/青少年”“疼痛”為中文關(guān)鍵詞；以“intramuscular/muscular/injection*”“penicillin”“child*/pediatric/paediatric/adolecent/adolescence/teen/teenager/preschool”“pain*/ache/nociception/sore*”為英文關(guān)鍵詞，按 照“6S”證據(jù)模型，檢索BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)（JBI）、國(guó)際指南圖書(shū)館（Guidelines International Network，GIN）、美國(guó)指南網(wǎng)（National Guideline Clearinghouse，NGC）、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(kù)（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、中國(guó)指南網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)（Embase）、護(hù)理文獻(xiàn)累積索引數(shù)據(jù)庫(kù)（CINAHL）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2019年6月。經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)（565 篇）：CNKI（95 篇）、萬(wàn)方（80 篇）、Embase（12 篇）、Pubmed（169 篇）、Cochrane Library（22 篇）、UpToDate（20 篇）、JBI（18 篇）、CINAHL（18 篇）、NGC（25 篇）、NICE（16 篇）、WHO（90 篇），閱讀文題和摘要初篩（163 篇），閱讀全文復(fù)篩（25 篇）［包括19 篇英文（4 篇Review，15 篇RCT），6 篇中文（2 篇綜述，4 篇RCT）］，最終納入研究的文獻(xiàn)（10篇），包括4篇Review，6篇RCT。

4、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程

納入的文獻(xiàn)由2 名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)的研究人員（其中1 名研究人已取得JBI 系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究員合格證書(shū)）獨(dú)立完成質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程，對(duì)難以確定是否納入本研究的文獻(xiàn)或評(píng)價(jià)意見(jiàn)有沖突時(shí)，由廣東省婦幼保健院循證護(hù)理小組進(jìn)行判斷裁決。當(dāng)不同來(lái)源的證據(jù)結(jié)論有沖突時(shí)，本研究所遵循的納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表的權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先。文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用JBI 循證衛(wèi)生保健中心關(guān)于不同類(lèi)型研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具［3-4］，對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和文獻(xiàn)綜述的質(zhì)量評(píng)價(jià)運(yùn)用11 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)干預(yù)性研究比如RCT 的評(píng)價(jià)運(yùn)用13 個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果分為是、否、不清楚、不適用。證據(jù)預(yù)分級(jí)采用JBI2014 版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級(jí)表［5］，證據(jù)推薦級(jí)別確定是在JBI FAME 結(jié)構(gòu)指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)的JBI 推薦強(qiáng)度分級(jí)原則，從而確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度為A級(jí)推薦還是B級(jí)推薦。

5、總結(jié)證據(jù)、生成及轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查指標(biāo)

總結(jié)與主題相關(guān)的證據(jù)19 條。根據(jù)證據(jù)應(yīng)用的可行性（feasibility）、適宜性（appmpriateness）、臨床意義（meaningfulness）和有效性（effectiveness）進(jìn)行評(píng)價(jià)，即證據(jù)的FAME 評(píng)價(jià)［5］。最終納入10 條證據(jù)，并逐條轉(zhuǎn)化為審查指標(biāo)，見(jiàn)表1。

表1 證據(jù)轉(zhuǎn)化質(zhì)量審查表

證據(jù)的臨床應(yīng)用

1、證據(jù)應(yīng)用前的基線審查

遵循JBI 循證護(hù)理中心的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)程序，于2019年6月2日至8月30日開(kāi)展基線審查。以護(hù)士每條標(biāo)準(zhǔn)行為依從性評(píng)價(jià)證據(jù)應(yīng)用的效果。采用問(wèn)卷調(diào)查法、現(xiàn)場(chǎng)觀察法、線上線下訪談、查閱護(hù)理記錄等方法收集數(shù)據(jù)。見(jiàn)表2。

表2 120例A族鏈球菌感染肌內(nèi)注射芐星青霉素患兒的基線審查結(jié)果

2、障礙因素分析

每條審查指標(biāo)均采用魚(yú)骨圖分析，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論確定存在的障礙因素為：（1）臨床肌注工作量大，護(hù)士沒(méi)有充分的時(shí)間為患者進(jìn)行分散注意力宣教；（2）護(hù)士未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，不懂疼痛評(píng)分尺如何使用；（3）科室沒(méi)有建立專(zhuān)門(mén)的手冊(cè)對(duì)注射芐星青霉素兒童進(jìn)行管理；（4）注射護(hù)士認(rèn)為冰敷浪費(fèi)時(shí)間且部分患者不愿意使用冰袋；（5）科室購(gòu)買(mǎi)的Buzzy 裝置還未配備到位；（6）注射護(hù)士未經(jīng)過(guò)按壓手法培訓(xùn)。

3、循證實(shí)踐

3.1、組織及流程的循證變革 在循證護(hù)理中心導(dǎo)師、護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)、護(hù)士長(zhǎng)的支持下。2019 年9 月23 日至29 日完成循證實(shí)踐組織及流程變革。（1）修訂、完善注射芐星青霉素操作評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：明確芐星青霉素配置方法，注射方法、注射體位等。（2）制訂注射芐星青霉素標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序（SOP），并將流程圖貼于操作室墻壁上，便于護(hù)士查看。（3）制作芐星青霉素注射疼痛評(píng)分表，運(yùn)用疼痛評(píng)分尺、分心卡等工具記錄患兒的基本信息及疼痛評(píng)分。（4）科室統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)Buzzy小蜜蜂鎮(zhèn)痛裝置、分心卡，拍攝制作運(yùn)用Buzzy 裝置（小蜜蜂）注射芐星青霉素操作視頻。視頻中強(qiáng)調(diào)藥物配置、更換針頭、冰敷、按壓注射部位、轉(zhuǎn)移注意力、注射體位、注射速度、注射手法等。視頻中操作步驟要點(diǎn)清晰、直觀，便于護(hù)士反復(fù)觀看，達(dá)到操作標(biāo)準(zhǔn)同質(zhì)化。（5）制作門(mén)診GAS 感染患兒管理手冊(cè)，便于全方位護(hù)理患兒。

3.2、教育培訓(xùn)、考核 在修訂與完善循證實(shí)踐方案后，2019年10月8日將注射芐星青霉素的標(biāo)準(zhǔn)化流程、Buzzy裝置的使用視頻在全科進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)采用基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)法，講解循證依據(jù)，提高護(hù)理人員接受新事物的積極性。觀看操作視頻，現(xiàn)場(chǎng)示范操作，以小組工作坊的形式進(jìn)行練習(xí)和指導(dǎo)。護(hù)士學(xué)習(xí)積極性高。對(duì)科室所有護(hù)士進(jìn)行考核，包括理論知識(shí)和操作考核。

3.3、后期基線調(diào)查 2019 年10 月15 日至12 月30 進(jìn)行第一輪證據(jù)應(yīng)用，臨床依從率較證據(jù)應(yīng)用前的基線審查階段顯著提高，但并未達(dá)到100.0%。鑒于醫(yī)院開(kāi)展的循證項(xiàng)目還未到結(jié)題階段，經(jīng)征求醫(yī)院循證小組意見(jiàn)可進(jìn)行第二輪證據(jù)應(yīng)用。于2020 年1 月15 日至6 月30 日進(jìn)行第二輪證據(jù)應(yīng)用（因疫情影響，來(lái)醫(yī)院就診患兒減少，證據(jù)應(yīng)用周期較第一輪延長(zhǎng)），臨床依從率見(jiàn)表3、表4與圖1。

圖1 A族鏈球菌感染肌內(nèi)注射芐星青霉素患兒的臨床審查指標(biāo)依從率匯總（360例）

表3 120例A族鏈球菌感染肌內(nèi)注射芐星青霉素患兒的第一輪證據(jù)應(yīng)用審查結(jié)果

表4 120例A族鏈球菌感染肌內(nèi)注射芐星青霉素患兒的第二輪證據(jù)應(yīng)用審查結(jié)果

4、評(píng)價(jià)指標(biāo)

患兒注射疼痛評(píng)分（注射時(shí)、注射后30 min）：結(jié)合視覺(jué)模擬疼痛量表+Wong-Baker 面部表情量表制作疼痛評(píng)分尺；注射部位產(chǎn)生硬結(jié)發(fā)生率。

5、數(shù)據(jù)收集方法

依據(jù)審查指標(biāo)制訂芐星青霉素疼痛評(píng)分表。收集內(nèi)容包括：患兒年齡等基本信息、注射部位、注射日期、是否選擇冰敷、指壓按摩、轉(zhuǎn)移注意力、運(yùn)用Buzzy 裝置等18 個(gè)項(xiàng)目。工作日由經(jīng)循證培訓(xùn)的3 名護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，節(jié)假日由教學(xué)秘書(shū)和1 名骨干護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)。夜間由夜班護(hù)士負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù)，并在次日晨進(jìn)行信息核對(duì)。注射完畢即結(jié)束觀察。

6、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部資料整理量化后經(jīng)雙人核對(duì)錄入Excel，采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)、百分比表示，3 組間率的比較采用卡方檢驗(yàn)，3 組間樣本均數(shù)比較用方差分析。對(duì)3 組的計(jì)量資料以（）表示，滿(mǎn)足正態(tài)分布且方差齊者采用單因素方差分析進(jìn)行組間比較，若P<0.05 則采用LSD 法進(jìn)行兩兩比較：非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

基線調(diào)查、第l 輪和第2 輪證據(jù)應(yīng)用3 組研究對(duì)象均為GAS 感染的門(mén)診患兒?；€調(diào)查組120 例，男69 例，女51 例；第l 輪證據(jù)應(yīng)用組120 例，男70 例，女50 例；第2 輪證據(jù)應(yīng)用組120例，男66例，女54例?；純耗挲g均在5～15歲之間。比較3 組患兒的性別、年齡、疾病、認(rèn)知水平、對(duì)疼痛敏感度等基本資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。證據(jù)應(yīng)用前后護(hù)士最佳證據(jù)的執(zhí)行情況見(jiàn)表2、表3、表4。證據(jù)應(yīng)用前后患兒疼痛評(píng)分及硬結(jié)發(fā)生率比較見(jiàn)表5，證據(jù)應(yīng)用后患兒疼痛評(píng)分由8.42 分下降為4.26 分，注射30 min 后疼痛評(píng)分由4.53 分下降為2.18 分，注射部位產(chǎn)生硬結(jié)發(fā)生率75.8%下降為32.5%。

表5 3組A族鏈球菌感染肌內(nèi)注射芐星青霉素患兒的注射疼痛評(píng)分及硬結(jié)發(fā)生率比較

討論

芐星青霉素肌內(nèi)注射難度大，患者疼痛劇烈，心理負(fù)擔(dān)較重。面對(duì)弱勢(shì)群體，醫(yī)護(hù)人員既應(yīng)保證患者治療用藥的科學(xué)性、安全性，又要體現(xiàn)人文關(guān)懷。患者為減輕病痛而參與治療，若治療又增加了疼痛，這不是治療的初衷，更是臨床護(hù)士需警醒并加強(qiáng)改良之處。隨著醫(yī)護(hù)人員追求患者無(wú)痛的意識(shí)不斷增強(qiáng)，希望不久的將來(lái)護(hù)理學(xué)科可以聯(lián)合其他多學(xué)科共同發(fā)展，在提高各種注射技巧、利用輔助無(wú)痛注射工具及其他非藥物措施減輕兒童程序性疼痛的基礎(chǔ)上，聯(lián)合藥師、藥物研發(fā)人員、制藥廠家等在芐星青霉素藥物研發(fā)生產(chǎn)過(guò)程中不斷改進(jìn)，在保證藥物安全性有效性充分發(fā)揮療效的同時(shí)不斷減輕藥物本身因素引起的注射疼痛。

筆者在查閱文獻(xiàn)過(guò)程中，有部分文獻(xiàn)提出更換芐星青霉素溶媒比如運(yùn)用生理鹽水［15］或者利多卡因［16］代替滅菌注射用水可以減輕肌內(nèi)注射芐星青霉素疼痛，但是筆者查閱芐星青霉素的注射說(shuō)明書(shū)要求用注射用水，且更換溶媒的話需醫(yī)院醫(yī)生和藥劑師審核走院內(nèi)流程方可通過(guò)，另外也有研究表明滅菌注射用水pH 值為5.000～7.013，與青霉素pH 值吻合，青霉素在其中易溶解，性質(zhì)也相對(duì)最穩(wěn)定，能充分發(fā)揮其療效［17］，另有部分患兒家長(zhǎng)擔(dān)心利多卡因麻醉對(duì)患兒產(chǎn)生附加影響且額外增加注射成本，因此本次循證實(shí)踐中所有溶媒均采用說(shuō)明書(shū)標(biāo)明的滅菌注射用水作為溶媒。筆者認(rèn)為關(guān)于改良芐星青霉素溶媒的研究還需進(jìn)一步數(shù)據(jù)支持，護(hù)理同行可在條件允許的情況下開(kāi)展臨床實(shí)踐。

筆者在查閱文獻(xiàn)過(guò)程中，部分文獻(xiàn)提到穴位按壓（UB31）［18］以及Z路徑注射法［19］可以減輕肌內(nèi)注射青霉素的疼痛，鑒于兒童患者注射過(guò)程中易動(dòng)不配合的特性，且穴位按壓需由一定中醫(yī)基礎(chǔ)的護(hù)理人員完成，根據(jù)證據(jù)的FAME 評(píng)價(jià)，可行性有效性均為否，故本次循證實(shí)踐未采用穴位按壓（UB31）以及Z 路徑注射法，護(hù)理同行可在條件允許的情況下開(kāi)展中醫(yī)穴位按壓（UB31）或者成人Z路徑注射法相關(guān)肌內(nèi)注射臨床實(shí)踐。

關(guān)于鎮(zhèn)痛裝置本實(shí)踐采用的是美國(guó)物理鎮(zhèn)痛Buzzy 小蜜蜂專(zhuān)利鎮(zhèn)痛產(chǎn)品，基于振動(dòng)+冰敷+分散注意力減輕疼痛的原理［10］，筆者在查閱文獻(xiàn)的過(guò)程中有部分文獻(xiàn)提到shotBlocker鎮(zhèn)痛裝置［20-21］，基于物理按摩的原理，鑒于Buzzy小蜜蜂裝置更受兒童的歡迎且作用更廣，本實(shí)踐沒(méi)有采用其他鎮(zhèn)痛裝置，同時(shí)也提醒國(guó)內(nèi)醫(yī)護(hù)人員可以更多關(guān)注非藥物性鎮(zhèn)痛方面的研究。

關(guān)于硬結(jié)發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)，鑒于許多臨床實(shí)踐以及數(shù)據(jù)支持顯示大部分硬結(jié)在注射芐星青霉素48 h 內(nèi)產(chǎn)生并于1周內(nèi)消失［22］，因此本次臨床實(shí)踐中硬結(jié)發(fā)生率與患兒注射次數(shù)之間并無(wú)關(guān)聯(lián)。

本次護(hù)理循證實(shí)踐項(xiàng)目首次采用線上線下結(jié)合的方式，通過(guò)建立患兒家長(zhǎng)微信群、制作宣傳海報(bào)、建立管理手冊(cè)等方式方便交流收集數(shù)據(jù)，線上科普相關(guān)知識(shí)，滿(mǎn)足疫情防控的同時(shí)使患兒及家長(zhǎng)的治療依從性大幅度提高，進(jìn)一步拉近護(hù)患關(guān)系，提高醫(yī)院滿(mǎn)意度及知名度，此種模式建議護(hù)理同行借鑒。

最后，本研究旨在通過(guò)循證的方法，尋找減輕疼痛的最佳證據(jù)，通過(guò)制定標(biāo)準(zhǔn)流程，改良藥物配置方法、藥物注射方法、改變體位、心理干預(yù)、使用Buzzy 裝置、分心卡［23］等方法來(lái)減輕注射后的疼痛，這些研究工作能在臨床工作當(dāng)中起到一定的參考作用，有一定的推廣價(jià)值。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突