陳慶鋒 唐偉泰 莫浩偉 陳偉幸 梁杰培

羅定市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，云浮 527200

重型顱腦損傷（STBI）是因暴力直接或間接作用于頭部引起顱腦組織的嚴(yán)重?fù)p傷，病情嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)腦疝，主要臨床癥狀為反復(fù)嘔吐或頭痛，還可能發(fā)生昏迷狀態(tài)，各項(xiàng)生命體征發(fā)生嚴(yán)重紊亂，STBI顱內(nèi)高壓導(dǎo)致雙側(cè)瞳孔散大時(shí)，病死率高達(dá)60%～90%，瞳孔散大時(shí)間越長(zhǎng)預(yù)后越差［1-3］。腦疝是由于顱內(nèi)壓力增高超過了腦部的自身代償能力，腦組織從壓力高處向低處轉(zhuǎn)移，壓迫腦干、血管及腦神經(jīng)，所導(dǎo)致的腦干損傷及腦脊液循環(huán)通路受阻而產(chǎn)生的一系列嚴(yán)重反應(yīng)。顱腦損傷后腦疝發(fā)展致雙側(cè)瞳孔散大，說明腦干功能受到嚴(yán)重?fù)p害，加重腦部損害，增加致殘率和病死率，給患者家庭和社會(huì)帶來了較為沉重的負(fù)擔(dān)，需要對(duì)患者采取及時(shí)的緊急搶救治療，糾正休克，給予清創(chuàng)、抗感染治療［4-5］。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可迅速有效控制和降低顱內(nèi)壓，且骨窗較大，可以顯著保證血腫及壞死腦組織得到有效清除［6］。本研究通過運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)+額顳葉部分切除術(shù)治療雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者，取得了較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選擇2018年8月至2021年8月羅定市人民醫(yī)院收治的雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者60 例（包括重型顱腦外傷、腦出血等患者）。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴均經(jīng)頭顱CT 和/或MRI 確診，且患者均可耐受治療；⑵患者的意識(shí)出現(xiàn)障礙并且雙側(cè)瞳孔散大不超過6 h，有自主呼吸；⑶患者的年齡<70 歲，依從性良好，臨床資料完整。經(jīng)羅定市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。所有參與研究的患者及家屬均知曉，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并傳染性疾病、嚴(yán)重的心肝腎等臟器功能不全及血液系統(tǒng)疾病；⑵依從性差，具有精神疾病、認(rèn)知功能障礙、惡性腫瘤的患者；③臨床資料不完整、中途退出或不配合的患者。隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照和觀察組，各30 例。對(duì)照組男20 例，女10 例，年齡19～68（36.64±5.89）歲；受傷至入院時(shí)間25 min～23 h；治療前格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）［7］評(píng)分3～8（4.19±0.51）分。觀察組男21例，女9例，年齡18～69（36.85±5.79）歲；受傷至入院時(shí)間20 min～24 h；治療前GCS 評(píng)分3～8（4.21±0.47）分。兩組患者年齡、性別、受傷至入院時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

2、方法

2.1、對(duì)照組 給予標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)治療，術(shù)后要加強(qiáng)病情觀察，在血?dú)獗O(jiān)測(cè)下早期行氣管切開，保持呼吸道通暢，顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，冬眠亞低溫、激素、脫水藥應(yīng)用，積極抗感染，早期應(yīng)用抗癲癇藥物，注重糾正水、電解質(zhì)酸堿代謝紊亂，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物應(yīng)用，預(yù)防各種并發(fā)癥，早期高壓氧等綜合治療，能夠減少病死率和傷殘率，提高救治成功率和生活質(zhì)量。

2.2、觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)中做額顳葉部分切除治療，顳極減壓范圍如下。⑴優(yōu)勢(shì)半球顳極減壓范圍：前4.0 cm 顳極，上部分自顳上回，深部達(dá)側(cè)副溝或部分海馬旁回，底部自顳尖向后不超過5.0 cm；⑵非優(yōu)勢(shì)半球減壓范圍：前6.0 cm 顳極，上部始自顳上回，深部達(dá)側(cè)副溝或部分海馬旁回，底部自顳尖向后不超過6.0 cm。額極減壓范圍：右側(cè)前6.0 cm 額極，內(nèi)側(cè)至大腦鐮，深部包括部分內(nèi)側(cè)眶回、前眶回和外側(cè)眶回；左側(cè)前5.0 cm 額極，內(nèi)側(cè)至大腦鐮，深部包括部分內(nèi)側(cè)眶回、前眶回和外側(cè)眶回。有效降低顱內(nèi)壓，預(yù)防腦膨出及惡性腦水腫發(fā)生。兩組患者在接受常規(guī)護(hù)理（飲食指導(dǎo)、病情觀察及健康教育等）的同時(shí)進(jìn)行強(qiáng)化術(shù)后護(hù)理，主要包括監(jiān)測(cè)患者術(shù)后生命體征，監(jiān)測(cè)患者顱內(nèi)壓，引流管護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防（腦梗死、肺部感染、心理護(hù)理）。

3、觀察指標(biāo)與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴兩組所有患者治療前、治療后分別行GCS 評(píng)分［8］：肢體活動(dòng)、語言及睜眼反應(yīng)3 個(gè)方面評(píng)價(jià)患者的意識(shí)狀況，共計(jì)總分15 分，總分越高則證明患者越清醒，反之則意識(shí)障礙越重。⑵日常生活活動(dòng)能力（Barthel）指數(shù)評(píng)分［9］：共10 個(gè)條目，如進(jìn)食、穿衣以及洗澡等，總評(píng)分共100 分，評(píng)分越高表示患者的日常生活能力越好。⑶神經(jīng)功能缺損評(píng)分［10］：分?jǐn)?shù)越低，說明神經(jīng)受損程度越輕。⑷觀察并記錄兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況及生存率，動(dòng)態(tài)復(fù)查頭顱CT 或MRI，并隨訪6 個(gè)月以上。⑸療效判定標(biāo)準(zhǔn)。①治愈：患者神經(jīng)功能明顯好轉(zhuǎn)，日常生活活動(dòng)能力恢復(fù)良好；②顯效：患者神經(jīng)功能有所好轉(zhuǎn)，日常生活活動(dòng)能力有所恢復(fù)；③有效：患者搶救成功，但神經(jīng)功能恢復(fù)差，日常生活活動(dòng)能力喪失；④無效：患者死亡?？傆行?治愈+顯效+有效。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 23.0 計(jì)算分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組患者治療前GCS 評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分及神經(jīng)功能缺損評(píng)分采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組患者臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生率采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、兩組患者GCS評(píng)分結(jié)果情況

兩組患者治療前GCS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.372 5，P>0.05）；治療后7、14、28d時(shí)，觀察組GCS評(píng)分均高于對(duì)照組（t=3.925 1、5.823 4、7.601 7，均P<0.05）。見表1。

表1 兩組雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者治療前后格拉斯哥昏迷量表評(píng)分比較（分，）

表1 兩組雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者治療前后格拉斯哥昏迷量表評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣瓣減壓術(shù)治療；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)中做額顳葉部分切除治療

2、兩組日常生活活動(dòng)能力（Barthel）指數(shù)評(píng)分結(jié)果情況

兩組患者治療前Barthel 指數(shù)評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.571 8，P>0.05）；治療后7、14、28 d 時(shí)，觀察組Barthel 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組（t=5.824 6、13.716 9、15.082 6，均P<0.05）。見表2。

表2 兩組雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者日常生活活動(dòng)能力（Barthel）指數(shù)評(píng)分比較（分，）

表2 兩組雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者日常生活活動(dòng)能力（Barthel）指數(shù)評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣瓣減壓術(shù)治療；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)中做額顳葉部分切除治療

3、兩組神經(jīng)功能缺損評(píng)分的結(jié)果情況

兩組患者治療前神經(jīng)功能缺損評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.528 1，P>0.05）；治療后28 d，觀察組神經(jīng)功能缺損評(píng)分低于對(duì)照組（t=14.309 5，P<0.05）。見表3。

表3 兩組雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，）

表3 兩組雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者神經(jīng)功能缺損評(píng)分比較（分，）

注：對(duì)照組標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣瓣減壓術(shù)治療；觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，術(shù)中做額顳葉部分切除治療

4、兩組患者臨床療效結(jié)果情況

治療28 d 后，觀察組總有效率為93.33%（28/30），明顯高于對(duì)照組的73.33%（22/30）（χ2=4.320 0，P<0.05），見表4。

表4 兩組雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者臨床療效比較[n(%)]

5、兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及生存率結(jié)果情況

治療28 d后，觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率為6.67%（2/30），明顯低于對(duì)照組的33.33%（10/30）（χ2=6.666 7，P<0.05），而生存率顯著高于對(duì)照組［23.33%（7/30）比6.67%（2/30）］（χ2=3.268 0，P<0.05），見表5。

表5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率及生存率結(jié)果情況[例（%）]

討論

重度顱腦損傷（severe head injury，SHI）及腦出血合并腦疝（cerebral hemorrhage with brain herniation，CHWBH）是神經(jīng)外科最常見的急重癥，救治SHI及CHWBH 的患者臨床醫(yī)師必須遵循爭(zhēng)分奪秒、時(shí)間即是大腦的原則。腦疝（brain herniation，BH）是由急劇的顱內(nèi)壓增高而引起的，腦疝發(fā)生時(shí)間離散性大，部分腦組織由于顱內(nèi)壓而造成移位，從而將會(huì)導(dǎo)致部分神經(jīng)組織、血管等結(jié)構(gòu)遭受壓迫而產(chǎn)生相應(yīng)的癥狀群，而BH 是臨床較為兇險(xiǎn)的臨床危重癥，起病急，短時(shí)間內(nèi)能夠引起患者的生命體征紊亂，導(dǎo)致腦疝，引發(fā)患者的急性死亡，具有較高的致殘、致死率，因此神經(jīng)外科臨床醫(yī)師首先給予患者降低顱內(nèi)壓、解除腦疝是提高生存率的關(guān)鍵因素［11-13］。

腦疝指腦出血性疾病壓迫周圍腦組織，影響腦脊液的回流，BH 發(fā)生時(shí)間離散性大，讓患者的顱內(nèi)壓力升高；顱內(nèi)壓增高是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過程，從而引起部分腦組織從顱腔其他部分通過或超過相關(guān)硬膜，容易導(dǎo)致腦水腫、動(dòng)脈瘤再破裂、急性腦積水以及大腦動(dòng)脈閉塞等。加重腦組織微循環(huán)障礙，反折進(jìn)入顱腔其他部位，或者通過顱骨缺損疝流至顱外，增加疾病的危險(xiǎn)程度，腦疝的治療相對(duì)復(fù)雜，需不斷探索和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。疝出腦組織（herniated brain tissue，HBT）的變化：HBT可因血液循環(huán)障礙發(fā)生充血、出血或水腫，對(duì)臨近組織壓迫加重。按照BH 的發(fā)展規(guī)律，可將BH 分為三期。⑴BH 前驅(qū)期（BH 初期）：BH 形成前的階段，為顱內(nèi)壓增高促使腦缺氧加重所致。⑵BH 代償期（BH 中期）：BH 已經(jīng)形成，腦干受壓迫，但機(jī)體還可以通過一系列的調(diào)節(jié)代償作用，勉強(qiáng)維持生命的階段；⑶BH 衰竭期（BH晚期）：腦干持續(xù)受壓，代償功能耗盡，患者則會(huì)發(fā)生功能衰竭［14-15］。治療BH 前只有明確患者的出血位置，才能提出更理想的具有針對(duì)性的治療方案，還可以明確預(yù)后情況。

按照BH 的發(fā)病機(jī)制及分期，治療BH 的關(guān)鍵在于根據(jù)患者的病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，顱腦損傷后腦組織血氧供給不足和結(jié)構(gòu)損傷均會(huì)加重炎性應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量的炎性因子，對(duì)患者的機(jī)體器官產(chǎn)生直接炎性損傷。臨床醫(yī)師應(yīng)盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫或切除腦腫瘤等。對(duì)血腫量大、伴有嚴(yán)重顱內(nèi)高壓甚至腦痛患者，特別是腦疝早期，應(yīng)首先選擇手術(shù)，對(duì)于有絕對(duì)手術(shù)適應(yīng)證的顱腦損傷患者，實(shí)施正確的手術(shù)方案是控制病情、保存和恢復(fù)神經(jīng)功能、提高生存質(zhì)量（quality of life，QOL）、挽救患者生命的重要治療環(huán)節(jié)。標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)可以有效清除約95%單側(cè)幕上急性顱內(nèi)血腫，直視下可對(duì)額、顳、頂葉及前、中顱窩的挫傷組織和血腫進(jìn)行清除和術(shù)中止血，減壓充分，有效改善腦組織缺血、缺氧狀態(tài)的作用，從而促進(jìn)病情恢復(fù)［16-17］。

標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù)合理的切口設(shè)計(jì)，充分的手術(shù)范圍，簡(jiǎn)便的手術(shù)步驟，有效控制疾病的惡化并改善患者臨床癥狀，清除顱內(nèi)血腫較徹底，緩解顱內(nèi)壓升高，很好地控制術(shù)后再出血和腦脊液滲漏。由于骨窗范圍前達(dá)額骨顴突，下緣達(dá)顴弓，額顳葉分工不同，另外也與其本身解剖結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)有關(guān)，額葉位于顱前部，顳葉位于顱側(cè)部，顱骨結(jié)構(gòu)多較平坦，不能傳導(dǎo)外力，抗壓能力弱，顳鱗部和蝶骨嵴外1/3被咬除，消除了腦腫脹對(duì)側(cè)裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，顯著清除壞死的腦組織和顱內(nèi)血腫，可以明顯促進(jìn)血液回流，能有效保護(hù)神經(jīng)系統(tǒng)；白細(xì)胞介素2主要由活化的T淋巴輔助細(xì)胞產(chǎn)生，大大降低腦膨出，穩(wěn)定腦血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善腦代謝，從而促進(jìn)腦組織恢復(fù)，達(dá)到充分外減壓的目的。但雙側(cè)瞳孔散大的患者屬于BH中晚期，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生腦腫脹的概率極高，切除額極、顳極充分內(nèi)減壓，使顱內(nèi)組織有顯著代償空間，有助于緩沖顱內(nèi)壓增高，順利度過腦水腫高峰期，有助于提高患者QOL、挽救患者生命［18-19］。

綜上所述，標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓+額顳葉部分切除手術(shù)治療雙側(cè)瞳孔散大腦疝患者顯著提高患者的臨床療效及生存率，且大大改善患者GCS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分，有效降低神經(jīng)功能缺損評(píng)分及患者不良反應(yīng)發(fā)生率，值得基層醫(yī)院大力推廣應(yīng)用。