吳行貴 黃憲章 陳茶 王麗娜 李沫 劉丹 徐寧

1廣東省中醫(yī)院廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院檢驗醫(yī)學部，廣州 510006；2廣州中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，廣州 510006

醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)學生的臨床實習教學過程是為未來醫(yī)學檢驗行業(yè)輸送高素質(zhì)、高水平人才的關鍵環(huán)節(jié)。掌握基礎理論知識、臨床知識、實際操作技能和臨床實驗室質(zhì)量管理這4 項技能是醫(yī)學檢驗技術(shù)人員的必備要求，其中后3 項技能主要在臨床實習階段進行學習和實踐［1］。本文針對“以學生為主體”的PDCA［plan（計劃）-do（執(zhí)行）-check（檢查）-action（處理）］管理法指導下的基于問題的學習（problem based learning，PBL）教學模式在醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)臨床實習教學過程中的改革與探索進行論述。

PDCA管理法指導下的PBL教學新模式在臨床實習教學的應用

1、PBL教學模式的挑戰(zhàn)

不同醫(yī)學院校的醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)臨床實習指南存在差異，包括培養(yǎng)目標和要求等。不同層次（本科、大專和中專）的學生之間理論和實踐能力同樣存在差異。臨床實習教學單位在分析這些差異時，便會意識到傳統(tǒng)的“老師講，學生聽”的模式遠遠不能滿足教學要求。PBL 教學模式的核心是“以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導，共同解決問題”的討論式教學，其中以學生為主體的教學理念恰好將差異轉(zhuǎn)換成不同實習生的特點，因材施教成為教學關注的重點。討論式教學模式擺脫了以教師為主體的局限性，讓學生參與到教學活動當中。

研究表明，PBL 教學在國內(nèi)教學改革推廣過程中存在諸多困難［2］。（1）PBL 教學模式對教學團隊和教學資源的要求相對于傳統(tǒng)教學模式而言更高。Fan 等［3］對國內(nèi)PBL 使用情況的調(diào)查報告顯示，國內(nèi)多數(shù)高校使用PBL 教學的時間占比總臨床課時不足一半。PBL 的成效與教學時間和資源投入之間的差距使得PBL 教學模式的運用受到質(zhì)疑。（2）傳統(tǒng)教學成效評價模式限制了PBL 推薦的質(zhì)性考核結(jié)果，使用具有固定答案的卷面成績來評定學生的學習成效，實操性更為簡單。（3）學生受到多年的傳統(tǒng)教學模式的影響，由于缺乏自主學習意識，即便參與PBL 課程，依然依賴教師推動自身學習進程，無論是在理論內(nèi)容學習還是小組討論中的參與度不高，使得教學成效差強人意。

2、PDCA管理法指導下的PBL教學新模式

PDCA管理法在全球各行各業(yè)中被廣為應用，其嚴謹?shù)倪壿嬁蚣芎统种院愕难h(huán)模式能夠幫助使用者無限接近目標要求。PDCA由Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）4 個有序環(huán)節(jié)組成，該程序要求使用者依據(jù)此順序，循環(huán)不止地進行下去以達到最終目標。PDCA循環(huán)理論在教學中主要用于教學質(zhì)量管理和監(jiān)控［4］。由于一套固有教學方案并不適用于所有的學生，一開始制定的方案不一定能滿足后期的需求，因此在PBL 教學中運用PDCA 管理工具尤為重要。Ersoy［5］的研究亦明確表明，PDCA管理法應用于教學所取得的有效性明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學。PDCA 管理法要求帶教老師應當根據(jù)學生各方面能力的不同，科學地調(diào)整教學方案，讓教學方案動態(tài)化、個性化，做到因材施教?？己私虒W常態(tài)化和多元化，做到離組必考，考試內(nèi)容多樣化，避免一套試卷反復多次使用，便于教學過程中發(fā)現(xiàn)問題并及時糾正。經(jīng)過不斷地思考與探索，我們已構(gòu)建了PDCA 管理法指導下的PBL 臨床實習教學新模式，具體見圖1。

圖1 PDCA管理法指導下的基于問題的學習臨床實習教學模式圖

醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)臨床實習教學是一項長期的教育工程，隨著現(xiàn)代醫(yī)學的不斷發(fā)展，教學大綱、教學內(nèi)容和教學任務也在與時俱進地不斷更新，PDCA管理法要求教育者能夠敏銳地發(fā)現(xiàn)社會外界的需求變化，將其轉(zhuǎn)化到新的教學計劃當中，務必讓學生能在第一時間了解到知識的更新以及需要努力的方向。高校圖書館、多媒體教學課程以及網(wǎng)絡知識共享平臺等教育資源的提升是推進新一輪的PDCA教學改革的要素之一。PDCA管理教學的過程，也是推進教學改革的過程，只有不斷地發(fā)現(xiàn)問題并做出反應，才能開始新一輪的教改進程。PDCA 循環(huán)持續(xù)改進的優(yōu)點使得這一套科學程序能夠不斷進行下去。

2.1、理論教學 不同于課堂教學，臨床實習的內(nèi)容應比教學大綱的要求更為豐富，才能有助于實習生跟上檢驗領域快速發(fā)展的步伐，從而能夠適應就業(yè)市場對于檢驗從業(yè)人員的要求。實習教學單位應在不同醫(yī)學院校的教學大綱的基礎上結(jié)合自身的?？铺厣贫▊€性化的實習生培訓計劃。現(xiàn)代化檢驗人員不能只具備單一專業(yè)的檢驗技能，應當具備有效結(jié)合不同專業(yè)的檢驗項目進行綜合分析判斷的能力。因此，運用PBL 模式進行臨床實習教學過程中，老師應當注重將不同專業(yè)知識之間的關聯(lián)性進行指引［6］。

PBL 模式的教學方案杜絕統(tǒng)一模板。在學生進組實習之前，帶教老師應在了解學生的基本功底和學習動機的基礎上，制定個性化的教學方案。帶教老師將實習內(nèi)容以問題的形式向?qū)嵙暽l(fā)起提問，考核不同教育背景（本科、大?；蛑袑＃嵙暽膯栴}應有所區(qū)別，鼓勵實習生之間相互討論，相互學習，教學相長，讓教學和考核貫穿整個實習階段。

問題的設計在PBL 教學中處于至關重要的地位。問題應多以開放式問答的形式進行提問。開放式的提問有助于避免實習生對于問題答案的死記硬背，鼓勵學生通過多角度、多渠道來完善自己的觀點和答案。

2.2、實踐教學 實踐教學是大學培養(yǎng)人才非常重要的環(huán)節(jié)［7］。實踐教學以傳承實踐知識、提升實踐能力、優(yōu)化實踐策略、生成實踐經(jīng)驗為教學目標［8］。為了實現(xiàn)該目標，我們應當從制度、體制和條件等多個維度努力提升實踐教學的教學質(zhì)量，然而在過去的教學模式中，實習生每日反復操作同樣的技術(shù)，缺乏進一步創(chuàng)新探索的動力［9］。在嚴格按照標準操作規(guī)程的指引下，實習生的臨床實踐操作之間的差異會逐漸縮小，而自動化儀器正在逐步替代手工操作的各項技術(shù)，技術(shù)內(nèi)涵的掌握程度將體現(xiàn)檢驗師之間的差距。PDCA 管理法指導下的PBL 教學模式提倡帶教老師為實習生清晰地指出現(xiàn)代檢驗技術(shù)的研究進展，鼓勵學生自我探索核心技術(shù)的內(nèi)涵和技術(shù)之間的差異給臨床檢驗帶來的影響。體外診斷事業(yè)的蓬勃發(fā)展為醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)實習生的未來就業(yè)方向提供了更多的選擇，其中新技術(shù)的研發(fā)往往基于現(xiàn)有技術(shù)的不足進行改進或者提出新的研究方案，而PDCA 管理法指導下的PBL 教學模式正是激發(fā)學生的科研潛力，在現(xiàn)有問題的基礎上，探索未來更多可能性的答案。實踐教學的形式也可以是多樣的，比如學生通過自主設計實現(xiàn)某一檢驗目的的解決方案，辯證認識各項操作的必要性，尋找改良空間，打破固有模式，培養(yǎng)創(chuàng)新思維［10］。教育部發(fā)布的《高等學校人工智能創(chuàng)新行動計劃》中倡導推進智能教育發(fā)展，鼓勵運用人工智能開展教學工作［11］。隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速發(fā)展，多媒體線上課程和虛擬仿真實驗室等工具有助于學生在PBL 教學模式下獨立學習，提升知識儲備［12-15］。虛擬在線教學平臺能夠讓學生更直觀地了解前沿技術(shù)及應用，如基因診斷技術(shù)和流式細胞術(shù)等，為臨床和科研相結(jié)合打下基礎［16］。學生不僅可以在虛擬軟件中獨立完成實驗操作，而且可以模擬真實的企業(yè)競爭，在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教學改革實踐中已取得一定的成效［17-18］。

2.3、課程思政教學 PDCA 管理法指導下的PBL 教學模式對開展課程思政教學建設有實用價值。課程思政的目標在于立德樹人，注重傳道授業(yè)解惑、育人育才的有機統(tǒng)一。醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)旨在培養(yǎng)品德高尚、基礎扎實、技能熟練、素質(zhì)全面的德、智、體、美全面發(fā)展的醫(yī)學檢驗專門人才，要求其具有良好的人生觀、價值觀、終身學習能力、批判性思維能力、創(chuàng)新能力和一定科研發(fā)展?jié)撃埽?9］。課程思政教學對于教師的教學水平和思政育人能力提出了更高要求，而改變“老師講、學生聽”的傳統(tǒng)固有模式，采用討論式、探究式等多種教學方法，充分運用新媒體和新信息技術(shù)與臨床教學深度融合，建設高效、互動和溝通的學習環(huán)境是課程思政教學的有效實施途徑［20］。PDCA 管理法指導下的PBL 教學模式鼓勵學生在臨床實習階段開展自主學習和討論式學習，發(fā)揮學生學習的主觀能動性，在發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的過程中培養(yǎng)臨床思維方式和科學研究能力，為學生提供充分的時間和空間去表達自己對于未來職業(yè)發(fā)展的想法，發(fā)揮主觀能動性去培養(yǎng)優(yōu)秀的職業(yè)素養(yǎng)，為將來成為對社會有用的醫(yī)學檢驗技術(shù)人才做好準備。

PDCA管理法指導下的PBL教學實踐案例

1、理論教學案例

下面以臨床微生物學檢驗實習教學為例展開論述如何提出好的問題。在教學實踐中，我們先擬定模塊，并定出教學重點。將臨床微生物學檢驗分成“細菌學檢驗”“真菌學檢驗”“病毒學檢驗”以及“生物安全”等模塊，列出學習模塊的教學目標，如“細菌學檢驗”模塊的教學重點通過問題的形式轉(zhuǎn)換為：“細菌的定義是什么？”“如何區(qū)分致病菌和定植菌？”“社區(qū)性獲得性肺炎常見感染細菌有哪些，它們分別有什么樣的生物學特點？”“目前臨床常用的細菌鑒定方法和原理有哪些，各有什么優(yōu)缺點？”“細菌藥物敏感試驗方法有哪些，應如何選擇？”“臨床懷疑患者存在泌尿系感染，你會提供哪些實驗室檢查意見，各項檢查的目的是什么，有沒有先后檢查順序的要求，明確病原體之后應該如何選擇抗生素組合進行藥物敏感試驗？”等一系列的問題。由此將課堂學習過的專業(yè)理論知識，比如細菌的定義、分類、致病性、生物學特征、鑒定手段和藥敏試驗等，在臨床實習過程中由帶教老師指導實習生將課本中的答案進行拓展延伸，幫助學生全面掌握醫(yī)學知識和如何在臨床實踐中加以應用。不同教育背景（本科、大專或中專）、不同實習生的問題設計有所區(qū)別，形成個性化的教學方案。在每一輪次的實習教學任務完成之后及時開展教學評價，從實踐的案例中發(fā)現(xiàn)方案的不足之處，提出下一輪次的改善措施，為新一輪次的教學計劃提供實踐數(shù)據(jù)支撐。

2、實踐教學案例

下面以臨床免疫學檢驗實習教學為例展開論述如何將討論式教學融入操作教學當中。在同一批次實習生完成免疫組實習之前，組織開展小組討論活動，由帶教老師通過開放式提問來了解學生對于檢驗技術(shù)的掌握程度、協(xié)作能力以及創(chuàng)新能力進行評價，比如“ELISA 法檢測乙肝五項在操作過程中的影響因素有哪些？”“與生化定量項目相比，定性項目的性能驗證內(nèi)容有什么不同？”“不同檢驗方法之間什么時候需要進行樣本比對試驗，比對不通過的時候應如何開展臨床應用？”等。在討論過程中，老師需要鼓勵學生們針對某一項技術(shù)或者檢測流程提出改進意見。學生們通過自主設計實現(xiàn)某一檢驗目的的解決方案，辯證認識各項操作的必要性，尋找改良空間。當學生們提出的方案能夠切實降低醫(yī)療技術(shù)差錯風險、提升檢驗技術(shù)效果、保障檢驗質(zhì)量時，老師們應及時采納相關建議，將方案寫入實驗室標準操作規(guī)程當中，由此激發(fā)學生們參與討論與實踐的熱情。

3、課程思政教學案例

臨床病例資源庫可以豐富實習教學內(nèi)容［21］。借鑒臨床多學科會診的形式，針對某一病種或臨床案例組織開展小組討論，比如以《實驗室檢查如何在原發(fā)性膽汁性膽管炎的診斷、治療和預后判斷中發(fā)揮作用》為主題，組織實習生小組討論，要求他們從各自實習專業(yè)的角度出發(fā)各抒己見，同時老師根據(jù)現(xiàn)場討論的情況對于討論的主題進行適當?shù)耐卣寡由?，比如當原發(fā)性膽汁性膽管炎患者進展為原發(fā)性膽汁性肝硬化時，患者的實驗室檢查指標會有哪些改變？小組討論不僅可以考核實習生對于臨床檢驗專業(yè)知識的自學能力和掌握程度，同時可以在討論過程中觀察每一位實習生處理臨床問題的態(tài)度，分析問題的深度和廣度，以及團隊協(xié)作的方式和能力等。實習生在掌握理論知識和實踐技能之后，需要進一步培養(yǎng)醫(yī)學診斷思維才能提高崗位勝任力［22］。結(jié)合臨床實踐，要求學生針對有限的臨床信息和實驗室檢驗結(jié)果進行分析，對于患者的疾病提出診斷和治療意見，讓學生對于臨床疾病的診斷、治療與預后判斷更有參與感，培養(yǎng)臨床思維，有助于提升實習生對于未來工作的職業(yè)成就感，同時以此為契機，引導學生想象與思考在未來檢驗行業(yè)發(fā)展中自己的角色，以及自己將如何為行業(yè)的進步發(fā)揮自己的力量。

教學評價

教育部發(fā)布的《普通高等學校本科專業(yè)類教學質(zhì)量國家標準》（2018 版）［19］中明確提出了針對醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)的醫(yī)學技術(shù)類教學質(zhì)量國家標準，其中教育評價部分提出了教育評價應覆蓋教學各個環(huán)節(jié)，重點對教學計劃、教學過程和教學結(jié)果進行評定，而教師和學生的反饋意見為改進教學工作提供決策依據(jù)。PBL 模式的臨床實習教學評價體系的建立需要關注各個教學階段的考核內(nèi)容，考核形式不再局限于特定的時間與空間，教學與實踐的過程中隨時開展階段性學習成果的評估，并記錄平時成績，同時注重學生自我學習與成長過程中的自我評價，形成量化分數(shù)與質(zhì)性考核結(jié)果綜合評價的科學體系，具體評價指標見表1。

表1 PDCA管理法指導下的基于問題的學習模式的臨床實習教學評價指標、觀測點及評價類型和方法

教學思考與總結(jié)

醫(yī)學檢驗技術(shù)專業(yè)臨床實習教學是為未來醫(yī)學檢驗行業(yè)輸送高素質(zhì)、高水平人才的關鍵環(huán)節(jié)。推進教學模式改革是適應新形勢教學創(chuàng)新的要求［23］。研究結(jié)果表明，PBL教學模式在其他不同專業(yè)學科臨床實習教學中已取得一定的成果，能夠充分調(diào)動實習生的主觀能動性和參與臨床工作的積極性，培養(yǎng)臨床推理思維、批判性思維和創(chuàng)新思維，獲得分析和解決具體患者具體問題的臨床知識和能力，但不同的研究數(shù)據(jù)在選樣和分析方法等方面存在差異，我們?nèi)孕枰嗟难芯繑?shù)據(jù)來構(gòu)建合理科學的評價體系［24-26］。PBL 教學實踐中出現(xiàn)的難題，對于教學單位、帶教科室以及帶教老師的能力和水平提出了更高的要求。教學單位對帶教老師的PBL 教學能力的培養(yǎng)和提升尤為重要。師資隊伍實踐PBL 教學的能力會對最終教學效果評價的好壞造成直接影響。教師積極認真的態(tài)度在一定程度上提高了學生學習的積極主動性，提高了教學質(zhì)量［27］。PDCA循環(huán)能夠科學指導PBL教學模式的不斷完善和應用推廣。

作者貢獻聲明 吳行貴、王麗娜、李沫：提出論文構(gòu)思及撰寫論文；劉丹：論文內(nèi)容修改、校對；徐寧、陳茶、黃憲章：總體把關，審訂論文