黎峰 禤錦峰 龔超 李炯先

梧州市紅十字會醫(yī)院胃腸外科，梧州 543000

結(jié)直腸癌是臨床上常見的一種惡性腫瘤，發(fā)病率、病死率均較高，給患者及其家屬帶來極大痛苦［1］。癌癥篩查和早診早治是降低癌癥發(fā)生率、提高生存率的有效手段［2］。隨著人們對腫瘤篩查意識的提高，使得結(jié)直腸腫瘤能早期發(fā)現(xiàn)，而外科手術(shù)是治療此病的最有效方法，傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有一定效果，但易對患者造成創(chuàng)傷，且預(yù)后較差［3］。近年來，腹腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)不斷在臨床應(yīng)用及推廣，該手術(shù)屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，對患者創(chuàng)傷更小，術(shù)后腸功能恢復(fù)更好，且安全性高，能增加患者篩查依從性，從而達(dá)到防治腫瘤的目的［4］。但目前，臨床關(guān)于單孔腹腔鏡及傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)的臨床應(yīng)用價值報(bào)道較少，且分析并不深入。鑒于此，本文隨機(jī)選擇60 例結(jié)直腸癌患者作為研究對象，旨在進(jìn)一步對比兩種手術(shù)的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

于2020 年1 月至2021 年12 月在梧州市紅十字會醫(yī)院胃腸外科收治的結(jié)直腸癌患者中隨機(jī)抽取60 例，以抽簽法分為觀察組（30 例）、對照組（30 例）。觀察組男19 例、女11例，年齡50～68（59.00±6.00）歲，腫瘤部位：直腸16例、結(jié)腸14 例，腫瘤分期：Ⅱ期14 例、Ⅲ期16 例；對照組男18 例、女12例，年齡49～68（59.00±7.00）歲，腫瘤部位：直腸15例、結(jié)腸15 例，腫瘤分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期14 例。兩組患者臨床資料比較具有同質(zhì)性（均P>0.05）。

（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南（2014 年，北京）》［5］，符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；腫瘤浸潤深度為T2～T3；腫瘤長徑<5 cm；腫瘤距離肛門>15 cm；視術(shù)中情況可放置1～2條腹腔引流管；每名參與研究的患者均知情同意并簽署知情同意書。（3）排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤局部病期較晚；病灶較大；肥胖患者（體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2）；術(shù)前出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移；患者腹腔解剖變異（腹腔嚴(yán)重粘連、乙狀結(jié)腸右位、結(jié)腸扭轉(zhuǎn)等）；免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；預(yù)計(jì)生存期<3 個月；具有精神類疾病或病史；臨床資料不完整；依從性不佳者。

本文研究符合《赫爾辛基宣言》的基本要求，經(jīng)梧州市紅十字會醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，批號：LL2020-81。

2、方法

（1）觀察組采用單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)。沿臍部作一“C”型切口，長3～4 cm，置入單孔一次性腹腔鏡套管，持續(xù)注入CO2氣體，維持腹腔壓力為12～15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），經(jīng)單孔一次性套管置入高清腹腔鏡鏡頭及操作器械，嚴(yán)格遵循腫瘤根治無瘤原則，完整行結(jié)腸系膜切除、直腸系膜切除的原則，將病變部位根部血管的淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，腸系膜、血管進(jìn)行分離，應(yīng)用超聲刀結(jié)扎血管，將原發(fā)病灶、病變段腸系膜、淋巴結(jié)組織整塊完整切除，依據(jù)腫瘤對應(yīng)體表皮膚位置作一長度5～6 cm切口，體外將腫瘤切除。直腸癌、乙狀結(jié)腸癌于腹腔內(nèi)用一次性管型吻合器行端端吻合，并用可吸收縫線縫合加固吻合口；其他部位的結(jié)腸癌于腹壁外用一次性吻合器行端側(cè)吻合，殘端用一次性線型閉合器閉合，并用可吸收縫線縫合加固吻合口及殘端，檢查是否有活動性出血，腸管血運(yùn)是否良好，解除氣腹，仔細(xì)沖洗腹盆腔，放置引流管，清點(diǎn)器械，無誤后關(guān)腹。單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治手術(shù)利用臍部皺襞對手術(shù)切口進(jìn)行遮擋，將手術(shù)切口隱藏于臍孔或臍周，以后腹壁上就不會留下明顯的手術(shù)疤痕。（2）對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)。采用五孔法建立氣腹，依據(jù)患者不同的腫瘤位置，選擇不同操作孔位置，于腹腔鏡下，觀察患者具體病變部位、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，嚴(yán)格遵循腫瘤根治無瘤原則，按照腫瘤根治范圍標(biāo)準(zhǔn)，完成腫瘤根部淋巴結(jié)清掃及系膜切除，并完成腸道切除與重建（重建方法與觀察組一致），術(shù)后放置引流管，清點(diǎn)器械，無誤后關(guān)腹。

3、觀察指標(biāo)

對比兩組患者近期療效、手術(shù)及術(shù)后情況、疼痛程度，炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生率。（1）手術(shù)及術(shù)后情況：記錄兩組患者手術(shù)操作所用的時間、手術(shù)中的出血量，術(shù)后第4 天引流量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后至患者肛門首次排氣的時間、腸胃功能恢復(fù)時間、早期活動時間及住院時間。（2）疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn)：數(shù)字疼痛分級法（NRS）用0～10 分代表不同程度的疼痛；0 分為無痛，1～3 分為輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 分為中度疼痛，7～9 分為重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒），10分為劇痛［6］。（3）炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激指標(biāo)檢測方法：于手術(shù)前后抽取3 ml 清晨空腹靜脈血，以離心半徑8 cm、3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上清液，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6），以黃嘌呤氧化酶比色法檢測超氧化物歧化酶（SOD）水平。（4）并發(fā)癥總發(fā)生率=吻合口漏發(fā)生率+感染發(fā)生率+出血發(fā)生率。

4、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈為患者腹瀉、便秘、便血等癥狀消失，術(shù)后1 周未見不良并發(fā)癥；有效為患者腹瀉、便秘、便血等癥狀改善60%～95%，術(shù)后1 周少數(shù)患者出現(xiàn)并發(fā)癥，對癥處理均好轉(zhuǎn)；無效為患者腹瀉、便秘、便血等癥狀未發(fā)生任何改善?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%［7］。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、兩組手術(shù)療效比較

由表1 可見，觀察組的手術(shù)總有效率比對照組更高，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.705，P=0.030）。

表1 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)療效比較[例（%）]

2、兩組手術(shù)及術(shù)后情況、NRS評分比較

與對照組比較，觀察組患者的手術(shù)時間較長，出血量更少，術(shù)后第4 天引流量更少，淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，術(shù)后肛門排氣、早期活動、腸胃功能恢復(fù)、住院時間均更短，NRS評分更低，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），具體見表2。

表2 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)及術(shù)后情況、NRS評分比較（）

表2 兩組結(jié)直腸癌患者手術(shù)及術(shù)后情況、NRS評分比較（）

注：觀察組采用單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；NRS為數(shù)字疼痛分級法

3、兩組炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組患者的CRP、IL-6、SOD 水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；術(shù)后，觀察組的CRP、IL-6 水平均低于對照組，SOD 水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。具體見表3。

表3 兩組結(jié)直腸癌患者炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

表3 兩組結(jié)直腸癌患者炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激指標(biāo)比較（）

注：觀察組采用單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，對照組采用傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)

4、兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率比對照組低，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.454，P=0.019）。具體見表4。

表4 兩組結(jié)直腸癌患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

討論

近些年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年呈上升趨勢，患者早期并無明顯癥狀，隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，部分患者會出現(xiàn)腹瀉、腹痛、便秘、便血等癥狀，嚴(yán)重威脅患者的身體健康與生命安全［8-9］。對于此癥，腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)為治療此病的有效方法，可有效緩解患者癥狀，且創(chuàng)傷小，患者接受度高［10-11］。但臨床有報(bào)道顯示，既往臨床采用三孔、四孔、五孔腹腔鏡手術(shù)，顯著增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響手術(shù)治療效果，預(yù)后情況不佳［12-13］。近些年來，隨著腹腔鏡手術(shù)的深入發(fā)展，在入路選擇方面逐漸出現(xiàn)了單孔腹腔鏡手術(shù)方式，可進(jìn)一步滿足患者對美學(xué)的要求，且不會影響手術(shù)效果，具有一定臨床價值［14-15］。但關(guān)于該手術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對結(jié)直腸癌的應(yīng)用價值有待進(jìn)一步探討。

篩查發(fā)現(xiàn)早期癌瘤，及早手術(shù)能獲得更好的效果［16］。隨著國家開展早癌篩查，很多腸道腫瘤能早期發(fā)現(xiàn)，早期腫瘤小更適合行單孔腹腔鏡根治手術(shù)，患者術(shù)后效果好，治療滿意度提高，對推動腸鏡篩查腸道腫瘤有積極作用，提高腫瘤篩查的依從性，達(dá)到預(yù)防腫瘤的目的［17］。

本文研究發(fā)現(xiàn)，觀察組30 例患者術(shù)前均存在不同程度的腹瀉、便秘、便血等癥狀，術(shù)后有29 例患者得到緩解，總有效率為96.67%，手術(shù)總有效率顯著高于對照組，數(shù)據(jù)提示單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)效果更佳。觀察組出血量及術(shù)后引流量更少，清掃淋巴結(jié)數(shù)目更多，術(shù)后肛門排氣、早期活動、腸胃功能恢復(fù)、住院時間均更短，疼痛程度更低，進(jìn)一步證實(shí)單孔腹腔鏡手術(shù)操作更安全，患者術(shù)后恢復(fù)更快，可縮短患者住院時間，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。CRP 為臨床發(fā)現(xiàn)最早、應(yīng)用最廣泛的急性時相蛋白，可有效反映患者機(jī)體炎性反應(yīng)程度［18-19］。IL-6 是具有多效性的細(xì)胞因子，機(jī)體發(fā)生炎性反應(yīng)時，血清中IL-6水平會顯著升高，SOD對于維持機(jī)體氧化與抗氧化平衡具有重要作用［20-21］。本文研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后兩組CRP、IL-6 水平均高于術(shù)前，SOD 水平低于術(shù)前；觀察組的CRP、IL-6水平均高于對照組，SOD 水平低于對照組。數(shù)據(jù)提示，兩種手術(shù)均會引起機(jī)體炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)，但單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)創(chuàng)傷相對更小，組織損傷較輕，對機(jī)體炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激反應(yīng)影響更弱。現(xiàn)代快速康復(fù)外科核心理念就是減輕機(jī)體的炎性反應(yīng)［22-23］。觀察組CRP、IL-6、SOD 均低于對照組，在控制機(jī)體炎性反應(yīng)方面，有著明顯優(yōu)勢。數(shù)據(jù)表明，觀察組術(shù)后疼痛評分更低，30 例患者NRS 評分均不超過3 分，無1 例患者術(shù)后需要止痛治療，證實(shí)單孔腹腔鏡對機(jī)體創(chuàng)傷更小，從而引起的炎癥反應(yīng)更輕，故在減輕術(shù)后疼痛方面比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有明顯優(yōu)勢。數(shù)據(jù)還顯示，兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，吻合口漏、感染、發(fā)熱、出血等指標(biāo)觀察組均更低，且觀察組無1 例患者術(shù)后未出現(xiàn)吻合口漏及出血，提示單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)安全性更高，預(yù)后良好。與對照組比較，觀察組手術(shù)時間相對較長，這可能與單孔腹腔鏡手術(shù)的筷子效應(yīng)有關(guān)，其技術(shù)要求會更高，故操作難度較大，隨著后期手術(shù)例數(shù)增加、操作技巧熟練，手術(shù)時間會相應(yīng)縮短。單孔腹腔鏡手術(shù)為一項(xiàng)新興的微創(chuàng)技術(shù)，該術(shù)式主要是對腹腔臟器騷動較少，于局部進(jìn)行小范圍的游離，逐步積累，從而完成整條線、整個面的解剖，以達(dá)到充分清掃及游離的目的［24-26］。該入路方式既可滿足患者美學(xué)要求，且選擇環(huán)形切口，可明顯提高療效、改善癥狀，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，還可減輕患者疼痛，加快術(shù)后痊愈。

綜上所述，與傳統(tǒng)腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)比較，單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)療效更佳，安全性高，改善炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激反應(yīng)，可減輕疼痛。