時娟娟 張丹 張久嚴(yán) 崔秀娟

1 滕州市中心人民醫(yī)院婦一科，滕州 277599；2 滕州市中心人民醫(yī)院藥學(xué)部，滕州277599

宮腔殘留為自然流產(chǎn)、計(jì)劃終止妊娠或早產(chǎn)/足月分娩后子宮內(nèi)的胎盤和/或胎兒組織殘留［1］。宮腔殘留的治療包括保守治療和手術(shù)治療，采用刮宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)治療療效肯定，但可能會導(dǎo)致宮內(nèi)粘連，危及未來的生育能力。因此，藥物保守治療受到患者青睞［2-3］。對于宮腔殘留患者，采用中醫(yī)辨證療法，中西醫(yī)結(jié)合治療宮腔殘留成為新思路。為探討生化散瘕湯聯(lián)合米非司酮治療藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留的臨床治療效果，選取滕州市中心人民醫(yī)院行藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留80 例患者為研究對象，比較中西醫(yī)結(jié)合治療方法與單用西藥治療方法的差異，為中西醫(yī)治療該病提供臨床依據(jù)。

資料與方法

1、研究對象

2021 年1 月至6 月滕州市中心人民醫(yī)院收治的行藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者80 例，所有患者在接受治療前均簽署知情同意書?；颊甙凑帐欠癫捎弥形魉幗Y(jié)合的治療方法分為兩組，觀察組（生化散瘕湯聯(lián)合米非司酮治療）40例，對照組（單用米非司酮治療）40 例。觀察組年齡20～45（31.03±6.20）歲，孕次1～6 次，中位孕次3 次，未產(chǎn)6 例，剖宮產(chǎn)史6 例，葡萄胎病史1 例。對照組年齡20～46（31.95±6.79）歲，孕次1～7 次，中位產(chǎn)次3 次，未產(chǎn)7 例，剖宮產(chǎn)史7 例，異位妊娠手術(shù)史2 例，卵巢囊腫手術(shù)史1 例。兩組在年齡、藥物流產(chǎn)術(shù)后天數(shù)、陰道流血天數(shù)及宮腔殘留包塊比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者的一般資料比較（）

表1 兩組藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者的一般資料比較（）

注：觀察組采用米非司酮和生化散瘕湯治療，對照組單用米非司酮治療

2、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)［4-5］：無藥物治療禁忌證；藥物流產(chǎn)術(shù)后陰道流血2 周以上；子宮附件彩超提示宮腔內(nèi)不均質(zhì)回聲或高回聲團(tuán)塊<4 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)［6］：生命體征不穩(wěn)定；陰道流血多于平素月經(jīng)量；藥物禁忌；拒絕藥物治療；存在感染需手術(shù)治療。

3、治療方法

觀察組：口服米非司酮（浙江仙琚制藥股份有限公司，25 mg，國藥準(zhǔn)字號H10950347）25 mg，2 次/d，7 d，同時口服生化散瘕湯。生化散瘕湯配方：當(dāng)歸24 g，益母草15 g，川芎9 g，雞血藤15 g，炒桃仁6 g，蒲黃9 g，川牛膝9 g，炙黃芪15 g，熟地黃15 g，黨參15 g，炮姜3 g，炙甘草3 g。制備方法：將上述藥材加水500 ml 浸泡40 min，先武火后文火煎煮30 min 后濾出藥液，藥渣再加水400 ml 煎煮20 min，合并兩次藥液濃縮至400 ml。每天1 劑，早晚2 次，1 周為1 個療程。對照組：單用米非司酮治療。治療超過2 周仍有宮腔殘留患者，酌情行手術(shù)治療。

4、觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組治療成功率，治療第7 天宮腔殘留包塊大小，宮腔殘留包塊消失時間，陰道流血消失時間以及血人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）降至正常時間。（2）治療第7 天兩組HCG 及血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）的變化。（3）隨訪兩組藥物不良反應(yīng)情況及月經(jīng)復(fù)潮時間。隨訪時間至2021年12月31日。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）來描述，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法進(jìn)行比較。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、臨床療效

觀察組藥物治療失敗行手術(shù)治療者2 例，治療成功者38 例（95.0%）。對照組治療失敗者8 例，治療成功者32 例（80.0%）。兩組治療成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.114，P=0.043）。

兩組在治療后第7 天宮腔殘留包塊大小、宮腔殘留包塊消失時間、血HCG 降至正常時間以及陰道流血消失時間的比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者治療后的臨床療效比較（）

表2 兩組藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者治療后的臨床療效比較（）

注：觀察組采用米非司酮和生化散瘕湯治療，對照組單用米非司酮治療

2、兩組治療前后HCG及VEGF的變化

兩組治療前HCG 及VEGF 的水平，差異均較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），治療后1 周觀察組上述指標(biāo)明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

表3 兩組藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留患者治療前后HCG及VEGF的比較

3、隨訪

隨訪兩組治療中發(fā)生藥物不良反應(yīng)情況，其中觀察組4例（10.53%）、對照組3例（9.38%）發(fā)生藥物不良反應(yīng)，均為消化道不良反應(yīng)，表現(xiàn)為惡心。兩組藥物不良反應(yīng)對癥治療后均好轉(zhuǎn)。兩組發(fā)生藥物不良反應(yīng)的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.026，P>0.05）。月經(jīng)復(fù)潮時間觀察組為藥物流產(chǎn)術(shù)后（31.08±5.48）d，對照組為（33.31±3.11）d，兩組月經(jīng)復(fù)潮時間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.043，P=0.045）。

討論

藥物流產(chǎn)術(shù)已成為終止早期妊娠的主要方法之一，因減少手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及痛苦，被臨床廣泛應(yīng)用，但藥物流產(chǎn)存在陰道流血時間長、出血多、宮腔殘留的弊端。宮腔殘留可能導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎，宮內(nèi)粘連，最終損害生育能力［7-8］。對于宮腔殘留尚無標(biāo)準(zhǔn)的有效治療策略［1］。手術(shù)干預(yù)效果可靠且有效，但可能導(dǎo)致宮內(nèi)粘連，從而導(dǎo)致隨后的不孕、流產(chǎn)或胎盤異常［9］。選擇藥物保守治療能夠避免與手術(shù)干預(yù)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，同時獲得良好的成功率［10-11］。而中西藥結(jié)合治療，能更好地發(fā)揮中西醫(yī)藥物各自的優(yōu)勢，為宮腔殘留的保守治療提供新的方法。

米非司酮為孕激素受體拮抗劑，可以競爭性結(jié)合孕酮受體，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜萎縮，促進(jìn)殘留絨毛組織和蛻膜脫落；另外米非司酮也可刺激內(nèi)源性前列腺素釋放，促進(jìn)宮頸軟化和子宮收縮［12-14］。多數(shù)研究表明，低劑量米非司酮（25 mg）治療宮腔殘留效果佳，安全性高［6］。因此本研究選擇低劑量米非司酮作為治療方案。

中醫(yī)認(rèn)為宮腔殘留屬于“產(chǎn)后惡露不盡”病癥，其病因?yàn)闅馓撗?，治療?yīng)以益母下胎、益氣化瘀為主［15-18］。本研究根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論擬定生化散瘕湯，對中藥藥物功效、性味歸經(jīng)進(jìn)行研究。方中當(dāng)歸補(bǔ)血以助新血生，活血可使瘀血破，兼具調(diào)經(jīng)止痛之功，合用益母草活血調(diào)經(jīng)，可行瘀血、生新血［19］；川芎行氣開郁、活血止痛，可暢氣機(jī)而行血［15］；雞血藤、炒桃仁活血通經(jīng)，主攻瘀血，流利經(jīng)脈［20］；蒲黃兼具活血止血之功，可破血祛瘀，又保血不妄行；川牛膝活血通絡(luò)，引氣血下行；炙黃芪補(bǔ)氣虛，熟地黃滋陰血，黨參補(bǔ)氣補(bǔ)血兼生津，合用之，可氣血雙補(bǔ)以固本［21-22］；炮姜溫經(jīng)通絡(luò)；炙甘草健脾益氣，調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，可活血化瘀而不傷血，行氣止痛而不傷正，補(bǔ)虛化瘀，消癥散結(jié)，從而增強(qiáng)子宮收縮，促進(jìn)宮腔殘留物消散，起到有效的治療作用。本研究觀察組，治療后第7 天宮腔殘留包塊大小、宮腔殘留包塊消失時間、血HCG 降至正常時間、陰道流血消失時間以及月經(jīng)復(fù)潮時間均小于對照組，說明生化散瘕湯聯(lián)合米非司酮治療，能夠促進(jìn)宮腔殘留物排出，減少陰道流血時間，加快月經(jīng)復(fù)潮，臨床治療效果顯著。

HCG 由胎盤絨毛合體滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，妊娠期主要表達(dá)于胎盤絨毛、生殖器官和性腺。HCG 可在妊娠早期刺激絨毛血管生成，其機(jī)制是促進(jìn)母體血管系統(tǒng)的血管生成，從而促進(jìn)早期胎盤血管生成，并為胎兒提供營養(yǎng)需求［23-24］。HCG被認(rèn)為是監(jiān)測宮腔殘留治療進(jìn)展的可靠指標(biāo)［1，25］。VEGF由血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生，是一種重要的血管生成細(xì)胞因子，可調(diào)節(jié)內(nèi)皮細(xì)胞的增殖、分化和存活，并增強(qiáng)血管通透性。在妊娠早期，VEGF在黃體形成、受精卵著床、滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤、胎盤微血管生成等過程中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用。VEGF可與絨毛中血管內(nèi)皮細(xì)胞的特定受體結(jié)合，并在體內(nèi)激活信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，參與血管生成和重塑的調(diào)節(jié)［26］。研究表明，VEGF與藥物流產(chǎn)過程及效果有關(guān)，并在藥物流產(chǎn)不全患者蛻膜和絨毛組織中的表達(dá)升高，說明VEGF 在藥物不全流產(chǎn)患者的高表達(dá)能夠促進(jìn)蛻膜和絨毛組織中血管發(fā)生，有利于宮內(nèi)殘留蛻膜和絨毛組織的生長，造成陰道流血時間延長［27-29］。本研究觀察兩組患者治療前后HCG 及VEGF 的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)治療前兩組表達(dá)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后觀察組血HCG 及VEGF 下降較對照組明顯，說明生化散瘕湯聯(lián)合米非司酮治療能夠降低血HCG 及VEGF，降低宮腔殘留絨毛組織的生長及血管生成，促進(jìn)殘留物的脫落，從而減少陰道流血，促進(jìn)患者恢復(fù)。

綜上所述，生化散瘕湯聯(lián)合米非司酮治療藥物流產(chǎn)術(shù)后宮腔殘留，可加快宮腔殘留包塊吸收，減少陰道流血，促進(jìn)月經(jīng)復(fù)潮，不增加藥物不良反應(yīng)，臨床效果好，患者滿意度高。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突