李 晉

(解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心口腔科，北京 100039)

慢性牙周炎是臨床常見的感染性疾病之一，其發(fā)病率占牙周疾病總發(fā)病率的95%，其可破壞牙槽骨、牙周黏膜、牙齦[1]。若未得到及時(shí)有效的治療，不僅會誘發(fā)嚴(yán)重的口腔疾病，而且可誘發(fā)消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病等全身系統(tǒng)性疾病，對患者的身體健康造成嚴(yán)重的影響[2]。目前的研究認(rèn)為，消除牙菌斑是該病的治療重點(diǎn)。根面平整術(shù)是去除牙菌斑最廣泛的方法，但并不能有效地清除牙周袋內(nèi)的牙菌斑[3]。中醫(yī)藥通過多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，同時(shí)結(jié)合辨證論治及整體觀，并根據(jù)疾病的特點(diǎn)進(jìn)行治療，從而發(fā)揮治療疾病的作用[4]。以往的研究指出，中藥湯劑可改善慢性牙周炎臨床癥狀，降低炎癥因子水平[5]。葛根芩連湯《傷寒論》，具有清熱解毒之功效[6]。因此，本研究將探討加味葛根芩連湯聯(lián)合根面平整術(shù)對慢性牙周炎患者核因子-κB受體活化因子配體(RANKL)/護(hù)骨素(OPG)、血清白細(xì)胞介素(IL-17)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、前列腺素E2(PGE2)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以自2019年4月至2022年1月在我院牙科門診治療的90例慢性牙周炎患者為研究對象，隨機(jī)分為對照組及觀察組，各45例。對照組男25例，女20例；年齡23～65歲，平均(52.93±10.03)歲；病程1～6年，平均(3.12±0.76)年；病情嚴(yán)重程度：輕度17例，重度28例。觀察組男24例，女21例；年齡22～64歲，平均(52.83±10.24)歲；病程1～6年，平均(3.09±0.72)年；病情嚴(yán)重程度：輕度18例，重度27例。兩組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《牙周病學(xué)》[7]中關(guān)于慢性牙周炎的標(biāo)準(zhǔn)制定。①牙齦出血伴腫脹，口臭；②形成牙周袋，探診出血；③食物容易嵌塞，牙松動。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]制定濕熱型診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：牙齒松動、牙齦紅腫、肢體沉重；次癥：反復(fù)咽痛、胸悶口苦；舌脈：舌紅或伴齒痕、苔黃膩，脈數(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者依從性較好，且愿意接受本研究治療方案；1個(gè)月內(nèi)未服用抗生素治療者；1年內(nèi)未進(jìn)行牙周治療，無咬合畸形；口腔功能牙數(shù)目≥20顆；均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫性疾病、糖尿病等可能會對本研究結(jié)果造成影響者；吸煙者；近期有妊娠計(jì)劃或哺乳期及妊娠期婦女；合并其他口腔炎癥者；無法正常溝通者；在治療期間出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者；未按醫(yī)囑進(jìn)行治療者；不愿意參加本次研究者。

1.2 治療方法 所有患者均先給予超聲齦下清創(chuàng)術(shù)治療。采用美國登士柏公司生產(chǎn)的Gen-130B超聲波潔牙機(jī)，以25 kHz為工作頻率進(jìn)行治療。

1.2.1 對照組：給予根面平整術(shù)。在上述治療1周后，采用上海豪孚迪生產(chǎn)的Gracey5/6、7/8、11/12及13/14號手工刮治器械治療，第1周治療上半口，第2周治療下半口。

1.2.2 觀察組：在上述治療基礎(chǔ)上給予加味葛根芩連湯治療。組方：葛根、黃連各15 g，澤瀉、茯苓各10 g，黃芩9 g，甘草6 g?？诳收呒欲湺? g；便秘者加大黃10 g；牙齦易出血者加小薊10 g；牙齒松動者加桑寄生8 g。1劑/d，加500 ml水煎至200 ml，早晚分服，100 ml/次，連服2周。

在上述治療過程中應(yīng)告知所有患者正確規(guī)范的刷牙方法及牙線使用方法，每天早晚刷牙，同時(shí)進(jìn)行口腔健康宣教，每周對患者進(jìn)行牙周衛(wèi)生檢查。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)兩組療效，對比兩組中醫(yī)證候積分、牙周指數(shù)、RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平及黏附因子水平。①中醫(yī)證候積分[8]：根據(jù)主癥包括牙齒松動、牙齦紅腫、肢體沉重的嚴(yán)重程度(無、輕、中、重)，評分為0～6分；次癥包括反復(fù)咽痛、胸悶口苦的嚴(yán)重程度(無、輕、中、重)，評分為0～3分，積分越高則病情越嚴(yán)重。②牙周指數(shù)：包括牙齦指數(shù)(GI)、菌斑指數(shù)(PLI)、齦溝出血指數(shù)(SBI)。GI：根據(jù)牙齦色澤、出血程度，評分為0～3分；SBI：在齦緣1 mm以下位置用牙周探針探測，對出血情況進(jìn)行評分，評分為0～5分。③探針深度(PD)：對牙齦邊緣到齦溝底距離進(jìn)行探測。④RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平測定：治療前后抽取所有患者齦溝液5 ml，離心后取上清液送檢，IL-17、CRP、PGE2、OPG、RANKL水平采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，計(jì)算RANKL/OPG水平，試劑盒購自深圳晶美生物，需嚴(yán)格根據(jù)試劑盒說明書進(jìn)行操作。⑤黏附因子：治療前后抽取所有患者齦溝液5 ml，離心后取上清液送檢，可溶性血管黏附分子-1(sVCAM-1)、可溶性細(xì)胞間黏附分子-1(sICAM-1)采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，試劑盒購自深圳晶美生物。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)[8]顯效：牙齒松動、牙齦紅腫等癥狀明顯改善，牙齒穩(wěn)定，能夠正常咀嚼，經(jīng)X線片檢查顯示牙槽骨停止吸收，骨硬板產(chǎn)生；有效：牙齒松動、牙齦紅腫等癥狀好轉(zhuǎn)，牙齒松動及咀嚼功能改善，經(jīng)X線片檢查顯示牙槽骨停止吸收；無效：上述癥狀均無變化或加重。總有效率=顯效率+有效率。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組療效高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組牙齒松動、牙齦紅腫、肢體沉重、反復(fù)咽痛、胸悶口苦評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組牙齒松動、牙齦紅腫、肢體沉重、牙齒松動、反復(fù)咽痛、胸悶口苦評分均較治療前降低，與對照組相比，觀察組牙齒松動、牙齦紅腫、肢體沉重、牙齒松動、反復(fù)咽痛、胸悶口苦評分更低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后牙周指數(shù)、PD比較 治療前，兩組GI、PLI、SBI、PD水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組GI、PLI、SBI、PD水平較治療前改善，與對照組相比，觀察組GI、PLI、SBI、PD水平改善更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后牙周指數(shù)、PD比較

2.4 兩組治療前后RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平比較 治療前，兩組RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平較治療前改善，與對照組相比，觀察組RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平改善更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平比較

2.5 兩組治療前后黏附因子水平比較 治療前，兩組sV-CAM-1、sICAM-1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組sV-CAM-1、sICAM-1水平較治療前改善，與對照組相比，觀察組sV-CAM-1、sICAM-1水平改善更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 兩組治療前后黏附因子水平比較(ng/L)

3 討 論

慢性牙周炎是牙周組織發(fā)生慢性感染，該病的發(fā)生及進(jìn)展的始動因子為牙菌斑，另外該病的發(fā)生可能與創(chuàng)傷性咬牙合、牙石、牙菌斑、不良修復(fù)體及食物嵌塞等相關(guān)[9]。目前，臨床常采用牙周機(jī)械治療包括齦下刮治、根面平整術(shù)、齦上潔治等，上述治療均能夠控制牙菌斑，但隨著疾病的進(jìn)展，若牙菌斑侵入牙骨質(zhì)深處，致使免疫反應(yīng)對組織造成的損害，牙周機(jī)械治療則無法緩解。因此，采取何種方法有效緩解慢性牙周炎患者臨床癥狀，降低炎癥因子水平，是臨床研究的重中之重。

在中醫(yī)學(xué)中將慢性牙周炎歸屬于“牙齦糜爛”“牙齒浮動”“牙宣”等范疇，其認(rèn)為飲食不節(jié)或脾胃虛弱，脾失健運(yùn)生濕，濕郁化熱，形成濕熱，胃火上蒸，引發(fā)該病。因此，其治則為健脾養(yǎng)胃、利濕清熱。加味葛根芩連湯中葛根始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，被稱為千年人參，歸脾胃經(jīng)，性涼，可解肌退熱[10]；黃連始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸心胃肝大腸經(jīng)，性寒涼，可清熱瀉火燥濕[11]；澤瀉首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸腎經(jīng)、膀胱經(jīng)，性寒，可利水滲濕瀉熱[12]；茯苓始載于《本草經(jīng)集注》，歸肝心脾腎經(jīng)，性平，可除濕解毒[13]；黃芩首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，歸肺、脾、胃、肝、膽、大腸、膀胱經(jīng)，性寒，可清熱燥濕[14]；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用共同發(fā)揮健脾養(yǎng)胃、清熱瀉火、燥濕通絡(luò)之功。

本研究結(jié)果證實(shí)，治療后，觀察組療效高于對照組，且牙齒松動、牙齦紅腫、肢體沉重、反復(fù)咽痛、胸悶口苦評分更低，提示加味葛根芩連湯聯(lián)合根面平整術(shù)可改善慢性牙周炎患者臨床癥狀，降低中醫(yī)證候積分，療效顯著。GI可用于判斷牙齦出血傾向。PLI可用于評估口腔衛(wèi)生狀況。PLI能夠反映牙周的健康程度，且與牙周清潔程度密切相關(guān)。PD能夠反映牙周袋深度，且可反映牙齦與牙齒的附著關(guān)系。SBI反映齦溝出血情況。GI、PLI、SBI、PD是評價(jià)慢性牙周炎的有效指標(biāo)。林昌等[5]研究指出，中醫(yī)湯劑聯(lián)合西藥可有效改善慢性牙周炎患者的臨床癥狀及牙周指數(shù)，且可降低炎癥因子水平，療效明顯。魏德增[15]的研究指出，中藥湯劑能夠有效改善慢性牙周炎患者的牙周狀況，降低炎癥反應(yīng)，促進(jìn)牙周組織重建。孫欣彤等[16]通過動物研究指出，中藥湯劑可降低牙周炎大鼠牙齦組織和齦溝液炎癥因子水平。劉俊巖等[17]研究指出，中藥湯劑可降低牙周炎患者的炎癥因子水平。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，觀察組GI、PLI、SBI、PD水平改善更明顯，提示加味葛根芩連湯聯(lián)合根面平整術(shù)可改善慢性牙周炎患者GI、PLI、SBI、PD水平，促使牙周指數(shù)指數(shù)恢復(fù)正常。

慢性牙周炎的炎癥反應(yīng)與牙齦腫痛密切相關(guān)，炎癥反應(yīng)嚴(yán)重者可破壞牙齒結(jié)構(gòu)。炎癥反應(yīng)與炎癥因子釋放的促炎因子呈正相關(guān)[18]。CRP是炎癥因子中的一員，其是一種急性時(shí)相蛋白，在機(jī)體發(fā)生組織損害或微生物入侵等炎癥刺激時(shí)由肝細(xì)胞合成，其在正常人體內(nèi)含量極低，當(dāng)機(jī)體發(fā)生組織傷害或微生物入侵時(shí)其水平迅速上升，可廣泛監(jiān)測機(jī)體不同炎癥狀態(tài)，且可作為評價(jià)炎癥治療的療效因子。IL-17是一種炎癥趨化因子，主要由淋巴細(xì)胞分泌，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或損傷時(shí)，其水平會迅速上升，可誘導(dǎo)炎性反應(yīng)的發(fā)生，其是牙周炎發(fā)生過程中的重要促炎因子。RANKL主要由成骨細(xì)胞分泌，可與破骨細(xì)胞表面的特異性受體結(jié)合，加速破骨細(xì)胞分化，有利于骨吸收，抑制破骨細(xì)胞凋亡。OPG能夠選擇性與RANKL結(jié)合，抑制骨吸收，可能是其對破骨細(xì)胞分化成熟具有抑制作用，進(jìn)而可保護(hù)骨組織[19]。PGE2可介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，對骨吸收具有促進(jìn)作用。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，觀察組RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平改善更明顯，提示加味葛根芩連湯聯(lián)合根面平整術(shù)可改善慢性牙周炎患者RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)骨組織、抑制炎癥因子的作用；另外，這可能是加味葛根芩連湯聯(lián)合根面平整術(shù)治療慢性牙周炎患者的作用機(jī)制。其原因可能如下：經(jīng)現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，葛根中的主要活性成分為葛根素，其具有降低炎癥因子、調(diào)節(jié)骨代謝、提高免疫力等作用；黃連中含有34種生物堿，其生物堿具有抗炎、調(diào)節(jié)免疫、抗病原微生物的作用；澤瀉中的澤瀉醇具有顯著的抗炎及提高免疫的作用；茯苓中的有效成分為茯苓多糖，其具有較強(qiáng)的抗炎作用；黃芩中的黃芩苷具有抗氧化、抗病毒、抗菌、清除氧自由基的作用。

齦溝液中含有多種能夠體現(xiàn)牙周健康狀態(tài)的因子，如黏附因子、炎癥因子等[20]。黏附因子中sV-CAM-1對炎癥細(xì)胞具有促進(jìn)作用，其通過炎癥因子黏附牙齦周圍，加重牙齦周圍的炎癥反應(yīng)。sICAM-1是牙周炎癥的一個(gè)標(biāo)志，在牙周致病菌的作用下其水平迅速升高，其可借助多種炎癥因子破壞牙周組織。姜德志等[20]研究指出，中藥湯劑能夠有效提高重度牙周炎療效，降低黏附因子及炎癥因子水平。本研究結(jié)果顯示，治療后，與對照組相比，觀察組sV-CAM-1、sICAM-1水平改善更明顯，提示加味葛根芩連湯聯(lián)合根面平整術(shù)可降低慢性牙周炎患者sV-CAM-1、sICAM-1水平，降低黏附因子水平，從而降低炎癥因子水平。

綜上所述，加味葛根芩連湯聯(lián)合根面平整術(shù)可降低慢性牙周炎患者中醫(yī)證候積分，改善牙周指數(shù)，降低RANKL/OPG、IL-17、CRP、PGE2水平，進(jìn)而發(fā)揮保護(hù)骨組織、抑制炎癥因子水平，同時(shí)可降低黏附因子水平，療效顯著。