路 暢 胡江濤 李金皎 姜海利*

(1. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院婦科，北京 100026；2. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院產(chǎn)科，北京 100026)

近些年，隨著孕產(chǎn)婦年齡的增長(zhǎng)和輔助生殖技術(shù)應(yīng)用的增加，妊娠合并子宮肌瘤的發(fā)生率逐年升高，約為3.2%～10.7%[1-2]。妊娠合并子宮肌瘤不僅會(huì)帶來一些產(chǎn)科并發(fā)癥[3]，還會(huì)導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加[4]。

剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除會(huì)增加產(chǎn)后出血和產(chǎn)后病率的發(fā)生率[5]，但Senturk等[6]研究發(fā)現(xiàn)剖宮產(chǎn)術(shù)中謹(jǐn)慎剔除子宮肌瘤是安全可行的。子宮肌瘤類型是影響剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)局的主要影響因素[7]，為了進(jìn)一步了解不同類型妊娠合并子宮肌瘤孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除的臨床特征和結(jié)局，本研究通過回顧性隊(duì)列研究，分析漿膜下子宮肌瘤和肌壁間子宮肌瘤剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)進(jìn)行剔除的臨床結(jié)局，為臨床工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年1月1日至2019年12月31日首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除的單胎孕婦共246例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕前或孕期超聲診斷子宮肌瘤者；②單胎妊娠；③≥28周分娩者；④剖宮產(chǎn)分娩，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②<28周分娩者；③死胎和致死性畸形；④妊娠合并黏膜下子宮肌瘤。本研究已通過首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，批號(hào)：2022-KY-019-01。所有孕婦均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

根據(jù)不同子宮肌瘤類型分為漿膜下子宮肌瘤剔除組(135例)，肌壁間子宮肌瘤剔除組(111例)，比較兩組孕產(chǎn)婦的基線特征、妊娠合并子宮肌瘤剔除的臨床特征、剖宮產(chǎn)分娩術(shù)中情況以及新生兒結(jié)局。

觀察指標(biāo)：①一般指標(biāo)：孕婦年齡、孕產(chǎn)次、分娩孕周和妊娠合并癥(妊娠期高血壓疾病、子癇前期、妊娠期糖尿病/糖尿病合并妊娠、胎膜早破、宮內(nèi)感染、甲狀腺功能減低、剖宮產(chǎn)史的妊娠、胎位不正、胎兒生長(zhǎng)受限、前置胎盤、采用輔助生殖技術(shù)、胎盤早剝、妊娠合并子宮肌瘤的位置、大小和數(shù)目)；②主要指標(biāo)：剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間、產(chǎn)后出血量(產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)估計(jì)失血量超過1 000 mL)和宮縮劑的應(yīng)用情況(縮宮素、卡孕栓、卡前列素氨丁三醇和卡貝縮宮素)；③次要指標(biāo)：新生兒體質(zhì)量和新生兒窒息(Apgar評(píng)分1 min≤7分)情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

在246例剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的孕婦年齡26～44歲，平均年齡(35.48±4.00)歲，分娩孕周28～41周，平均孕周(38.38±1.80)周。

2.2 剖宮產(chǎn)分娩子宮肌瘤剔除的基線特征

246例剖宮產(chǎn)分娩同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)中，肌壁間子宮肌瘤剔除組的孕婦年齡明顯高于漿膜下子宮肌瘤剔除組(37歲vs34歲,χ2=-3.640,P=0.000)，兩組的分娩孕周、孕產(chǎn)次、孕前體質(zhì)量指數(shù)、分娩前體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)機(jī)以及孕婦并發(fā)癥和合并癥等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 剖宮產(chǎn)分娩中不同類型子宮肌瘤剔除的基線特征Tab.1 Baseline characteristics of CM in different types of uterine myomas [M (P25,P75), n(%)]

2.3 剖宮產(chǎn)分娩子宮肌瘤剔除的臨床特征

肌壁間子宮肌瘤剔除組中，子宮肌瘤≥5 cm的比例明顯高于漿膜下子宮肌瘤剔除組(50.5%vs25.9%,χ2=15.719,P=0.000)，多發(fā)子宮肌瘤的比例也明顯高于漿膜下子宮肌瘤剔除組(55.0%vs23.0%,χ2=26.630,P=0.000)。兩組的子宮肌瘤位置情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 剖宮產(chǎn)分娩中不同類型子宮肌瘤剔除的臨床特征Tab.2 Clinical characteristics of CM in different types of uterine myomas n(%)

2.4 剖宮產(chǎn)分娩子宮肌瘤剔除的術(shù)中情況及分娩結(jié)局

肌壁間子宮肌瘤剔除組的手術(shù)時(shí)間、子宮肌瘤大小和新生兒體質(zhì)量均明顯高于漿膜下子宮肌瘤剔除組(50 minvs45 min,Z=-3.349,P=0.001; 5 cmvs3 cm,Z=-3.967,P=0.000; 3 465 gvs3 300 g,Z=-2.192,P=0.028)。而肌壁間子宮肌瘤剔除組中，常規(guī)應(yīng)用縮宮素20 U的基礎(chǔ)上，額外應(yīng)用縮宮素的比例明顯升高(49.5%vs29.6%,χ2=10.197,P=0.001)，產(chǎn)后出血(≥ 500 mL)的比例和出血量也明顯增加(47.7%vs33.3%,χ2=5.281,P=0.022; 530 mLvs400 mL,Z=-3.247,P=0.001)。兩組的其他宮縮劑應(yīng)用情況、產(chǎn)后出血(≥1 000 mL)的比例、新生兒窒息率等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表3。

表3 剖宮產(chǎn)分娩中不同類型子宮肌瘤剔除的手術(shù)特征和分娩結(jié)局Tab.3 Operation characteristics and delivery outcomes of CM in different types of uterine myomas [M (P25,P75), n(%)]

3 討論

妊娠期子宮增大，血運(yùn)增加，受雌孕激素水平影響，妊娠期子宮肌瘤也逐漸增大[8-10]，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，因此，為了保證孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)分娩安全，不推薦對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)中進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)[5,11]。出血是剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除最主要的風(fēng)險(xiǎn)。Huang等[12]一項(xiàng)Meta分析發(fā)現(xiàn)，與單純剖宮產(chǎn)組相比，剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行子宮肌瘤剔除組的血紅蛋白下降更多(2.0 g/L, 95%CI：0.6～3.5 g/L,P=0.007)，出血發(fā)生率更高(OR=1.46, 95%CI：1.06～2.01,P=0.020)，估計(jì)失血量更大(45.54 mL, 95%CI：2.68～88.41 mL,P=0.040)，輸血率更高(OR=1.47, 95%CI：1.09～1.99,P=0.010)，但兩組的術(shù)后發(fā)熱率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。剖宮產(chǎn)手術(shù)中子宮肌瘤剔除手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，保證分娩安全。Dedes 等[13]發(fā)現(xiàn)，子宮肌瘤≥5 cm和年齡≥40歲是產(chǎn)后出血量增加和血色素下降的危險(xiǎn)因素，Zhao等[14]認(rèn)為，子宮肌瘤≥5 cm和新生兒體質(zhì)量≥4 000 g均是產(chǎn)后出血≥1 000 mL的危險(xiǎn)因素。本研究中，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)的平均年齡(35.48±4.00)歲，子宮肌瘤<5 cm的比例高達(dá)63.0%，這可能是產(chǎn)后出血≥1 000 mL的發(fā)生率僅為2.4%的原因之一。

隨著醫(yī)療水平的提高，剖宮產(chǎn)術(shù)中選擇性的剔除子宮肌瘤是安全可行的。Sakinci 等[15]通過對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中同時(shí)行子宮肌瘤剔除與單純行剖宮產(chǎn)術(shù)者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)前、術(shù)后血紅蛋白水平和輸血率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zhao等[14]認(rèn)為子宮肌瘤的位置和類型對(duì)產(chǎn)后出血≥1 000 mL沒有顯著影響。然而，Huang等[12]認(rèn)為剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除肌壁間子宮肌瘤與術(shù)中出血增加和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)相關(guān)，Dedes等[13]還發(fā)現(xiàn)漿膜下和帶蒂的子宮肌瘤剔除比例明顯高于肌壁間和黏膜下肌瘤。洪燕語等[16]推薦帶蒂或大部分突向漿膜層的肌瘤，剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)同時(shí)進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)。上述研究結(jié)論和觀點(diǎn)主要是因?yàn)闈{膜下子宮肌瘤剔除對(duì)于子宮和子宮肌層的影響較少，手術(shù)更容易，一方面，漿膜下子宮肌瘤剔除的創(chuàng)傷淺、創(chuàng)面小，容易縫合切口并恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，因而術(shù)中出血少；另一方面，漿膜下子宮肌瘤剔除對(duì)于子宮肌層破壞少，對(duì)子宮收縮影響較小，進(jìn)而減少子宮出血。本研究顯示，與漿膜下子宮肌瘤相比，剖宮產(chǎn)術(shù)中肌壁間子宮肌瘤剔除不僅出血量明顯增加，手術(shù)時(shí)間和額外縮宮素的應(yīng)用也都明顯升高，這說明剖宮產(chǎn)術(shù)中肌壁間子宮肌瘤剔除的手術(shù)難度更大、風(fēng)險(xiǎn)更高，手術(shù)中應(yīng)具有更完善的預(yù)防出血的醫(yī)療措施。

另外，本研究顯示，肌壁間子宮肌瘤組中子宮肌瘤≥5 cm和多發(fā)子宮肌瘤的比例明顯高于漿膜下子宮肌瘤組，雖然手術(shù)剔除子宮肌瘤的出血量略有增加，但嚴(yán)重產(chǎn)后出血≥1 000 mL的風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異。這與筆者術(shù)前充分準(zhǔn)備，安排經(jīng)驗(yàn)豐富的手術(shù)醫(yī)生以及熟練的縫合技巧密切相關(guān)。手術(shù)縫合過程中，要關(guān)閉死腔，減少創(chuàng)面出血，盡快恢復(fù)子宮完整性，及時(shí)應(yīng)用縮宮素或其他宮縮劑，如卡孕栓、欣母沛和卡貝縮宮素等，促進(jìn)子宮收縮，減少創(chuàng)面和子宮出血。一旦出血增多，還可以采用止血帶捆綁子宮下段兩側(cè)子宮動(dòng)靜脈的方式，暫時(shí)性阻斷子宮血流[17]，這不僅可以減少術(shù)中出血，還可以保證手術(shù)視野清晰，為快速和準(zhǔn)確的縫合提供條件。

最后，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除存在一定的必要性，特別是子宮肌瘤較大，血運(yùn)豐富的肌壁間子宮肌瘤，剖宮產(chǎn)術(shù)后增大的子宮肌瘤可能導(dǎo)致盆腔壓迫、疼痛甚至月經(jīng)量增多，而剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤遠(yuǎn)期可減少再次手術(shù)的可能性，更安全且更具經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值[18]。這也是本研究肌壁間子宮肌瘤剔除組中子宮肌瘤≥5 cm和多發(fā)子宮肌瘤比例高于漿膜下子宮肌瘤組的原因，在保證孕產(chǎn)婦安全的情況下，剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮肌瘤剔除減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥，改善預(yù)后。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)中肌壁間子宮肌瘤剔除的難度較漿膜下子宮肌瘤剔除明顯增加，手術(shù)時(shí)間、應(yīng)用額外的宮縮劑以及產(chǎn)后出血量等均有所增加。但是，在確保孕產(chǎn)婦安全的情況下，提高手術(shù)技巧、規(guī)范操作，剖宮產(chǎn)術(shù)中肌壁間子宮肌瘤剔除并不增加嚴(yán)重出血的發(fā)生，還可能減少再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明姜海利：研究設(shè)計(jì)；路暢：統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，撰寫論文；胡江濤：數(shù)據(jù)采集與導(dǎo)入；李金皎：分析數(shù)據(jù)，審定論文。