林麗玉,許麗春,張?chǎng)?莊盼盼,黃雨欣

營(yíng)養(yǎng)不良是癌癥患者最常見的伴隨性疾病，其比例高達(dá)81.4%[1]。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低患者對(duì)放化療的耐受性，使其無(wú)法如期完成治療計(jì)劃，從而影響治療效果，最終導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，死亡率增加[2]。研究顯示，超過20%的癌癥患者死于營(yíng)養(yǎng)不良而非終末期腫瘤[3]。營(yíng)養(yǎng)篩查是營(yíng)養(yǎng)管理的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)篩查結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[4]。目前，國(guó)內(nèi)外已有多種工具用于篩查癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，如營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)、患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、主觀全面評(píng)定法(Subjective Global Assessment，SGA)等，可快速提高護(hù)理人員對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)篩查的效率及準(zhǔn)確性。但目前尚無(wú)公認(rèn)的營(yíng)養(yǎng)篩查方法“金標(biāo)準(zhǔn)”，且不同研究納入的營(yíng)養(yǎng)篩查工具、癌癥類型、樣本量等不盡一致，何種篩查工具的診斷效能更好尚無(wú)定論[5-6]。因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，探討不同工具的篩查準(zhǔn)確性，為臨床準(zhǔn)確評(píng)價(jià)癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)狀況提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象。癌癥患者，癌癥類型不限，無(wú)論患者是否接受過手術(shù)、化療或放療，是否住院。②待評(píng)估的診斷性試驗(yàn)。同時(shí)采用2種及以上的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，營(yíng)養(yǎng)篩查工具：NRS2002、PG-SGA、SGA、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(Malnutrition Screening Tool，MST)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Mini-nutritional Assessment，MNA)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)法(Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)。③參考標(biāo)準(zhǔn)。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)制定的營(yíng)養(yǎng)不良診斷標(biāo)準(zhǔn)、全球(營(yíng)養(yǎng))領(lǐng)導(dǎo)層倡議營(yíng)養(yǎng)不良診斷(Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM)標(biāo)準(zhǔn)、BMI、白蛋白(Albumin，ALB)或前白蛋白(Prealbumin，PA)[7-9]。④待診斷的疾病或癥狀。營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。⑤發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文。⑥原始研究可直接或間接獲得真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性等數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為新生兒、嬰兒或小兒患者的研究；②數(shù)據(jù)不完整或前后數(shù)據(jù)矛盾的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表或無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、Cochrane Library、PubMed、Web of Science和Embase數(shù)據(jù)庫(kù)。并對(duì)納入文獻(xiàn)及相關(guān)綜述的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯檢索。檢索時(shí)間從每個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)開始至2021年10月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進(jìn)行檢索，中文檢索詞為：癌癥，癌，腫瘤，惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)、NRS2002，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002，PG-SGA，患者主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表，SGA，主觀全面評(píng)定法，MUST，營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具，MST，營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具，MNA，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法，MNA-SF，微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)法等；英文檢索詞為neoplasms，tumors，cancer，malignancy；malnutrition，nutrition*；NRS2002，NRS 2002，nutritional risk screening，PG-SGA，patient generated subjective global assessment，SGA，subjective global assessment，MUST，malnutrition universal screening tool，MST，malnutrition screening tool，MNA，mini-nutritional assessment，MNA-SF，mini nutritional assessment-short form等。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)初篩和復(fù)篩，并對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。提取內(nèi)容包括：①基本信息。題目、作者、發(fā)表時(shí)間等。②研究特征。研究對(duì)象、樣本量、營(yíng)養(yǎng)篩查工具、參考標(biāo)準(zhǔn)等。③診斷參數(shù)信息。真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、假陰性、真陰性、靈敏度、特異度等。該過程由2名研究員(通過循證護(hù)理知識(shí)培訓(xùn))獨(dú)立進(jìn)行，并核對(duì)結(jié)果，若2人意見不同，則交由第3名研究員解決。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究員采用診斷性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2，QUADAS-2)[10]進(jìn)行獨(dú)立質(zhì)量評(píng)價(jià)，并核對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果，意見不同則交由第3名研究員解決。該量表評(píng)價(jià)內(nèi)容包括偏倚風(fēng)險(xiǎn)和臨床適用性評(píng)價(jià)。偏倚風(fēng)險(xiǎn)由病例的選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)、金標(biāo)準(zhǔn)、病例流程和進(jìn)展情況4個(gè)部分組成。臨床適用性由病例的選擇、待評(píng)價(jià)試驗(yàn)和金標(biāo)準(zhǔn)3個(gè)部分組成。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata15.0軟件繪制證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖、做一致性檢驗(yàn)、繪制比較-校正漏斗圖、做聚類分析。應(yīng)用WinBUGS 1.4.3軟件進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析，鏈條數(shù)設(shè)置為4條，迭代次數(shù)為50 000次，步長(zhǎng)設(shè)置為10。計(jì)算比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)，當(dāng)OR值的95%CI不含1，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到文獻(xiàn)10 805篇，其中中文文獻(xiàn)4 708篇，英文文獻(xiàn)6 097篇，根據(jù)流程進(jìn)行層層篩選，最終納入22篇文獻(xiàn)[6，11-31]。

2.2納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的22項(xiàng)研究中有15項(xiàng)是雙臂試驗(yàn)，6項(xiàng)研究是三臂試驗(yàn)，1項(xiàng)研究是五臂試驗(yàn)。NRS2002是使用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。納入的22項(xiàng)研究基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 在偏倚風(fēng)險(xiǎn)方面，有1項(xiàng)研究的病例選擇偏倚風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，2項(xiàng)研究為不清楚，其余19項(xiàng)研究均為低風(fēng)險(xiǎn)；僅有1項(xiàng)研究的待評(píng)價(jià)試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)為低風(fēng)險(xiǎn)，其余均為不清楚；有1項(xiàng)[6]研究金標(biāo)準(zhǔn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，6項(xiàng)研究為不清楚，其余15項(xiàng)研究均為低風(fēng)險(xiǎn)；有3項(xiàng)研究的病例流程和進(jìn)展情況偏倚風(fēng)險(xiǎn)為高風(fēng)險(xiǎn)，4項(xiàng)為不清楚，其余均為低風(fēng)險(xiǎn)。在臨床適用性方面，僅有1項(xiàng)[30]研究的病例的選擇為不清楚，其余均為低風(fēng)險(xiǎn)。

2.4貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖 納入的研究中NRS2002的樣本量最多，其次為PG-SGA，MNA和MST最少，證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖見圖1。

圖1 證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖

2.4.2一致性檢驗(yàn) 對(duì)各個(gè)結(jié)局指標(biāo)做一致性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示本研究共包含13個(gè)閉合環(huán)，都為3環(huán)。靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值所有環(huán)的95%CI均包含0，說明納入的研究一致性較好。特異度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值各有5個(gè)閉合環(huán)存在不一致性，準(zhǔn)確度有4個(gè)閉合環(huán)存在不一致性。綜上所述，雖然個(gè)別營(yíng)養(yǎng)篩查工具間的比較存在不一致性，但整體的一致性較好。

2.4.3網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 靈敏度結(jié)果顯示，與PG-SGA相比，NRS2002的靈敏度較差[OR=0.39，95%CI=(0.22，0.70)]；PG-SGA的靈敏度高于SGA[OR=3.55，95%CI=(1.05,11.93)]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。特異度結(jié)果顯示，PG-SGA的特異度與MUST[OR=0.27，95%CI=(0.08,0.86)]和NRS2002[OR=0.46，95%CI=(0.21,0.97)]相比較差，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值結(jié)果顯示，MUST的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值高于PG-SGA[OR=2.31，95%CI=(1.01,5.16)]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陰性預(yù)測(cè)值結(jié)果顯示，PG-SGA的陰性預(yù)測(cè)值高于NRS2002[OR=1.69，95%CI=(1.14,2.56)]，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。準(zhǔn)確度結(jié)果顯示，所有營(yíng)養(yǎng)篩查工具組間差異均為無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2、表3、表4。

表2 不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具的靈敏度(左下)和特異度(右上)網(wǎng)狀Meta分析聯(lián)賽表 OR(95%CI)

表3 不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(左下)和陰性預(yù)測(cè)值(右上)網(wǎng)狀Meta分析聯(lián)賽表 OR(95%CI)

表4 不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具的準(zhǔn)確度網(wǎng)狀Meta分析聯(lián)賽表 OR(95%CI)

2.4.4結(jié)果排序 不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具的累積排名概率曲線下面積(Surface Under the Cumulative, SUCRA)顯示，PG-SGA靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值的SUCRA值最高，MUST特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度的SUCRA值最高。不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具的SUCRA值見表5。

表5 不同營(yíng)養(yǎng)篩查工具的SUCRA值 %

2.4.5發(fā)表偏倚 分別繪制靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值等指標(biāo)的比較-校正漏斗圖，進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)。結(jié)果表明，漏斗圖大致對(duì)稱，但仍有部分研究散落在漏斗圖兩側(cè)，提示本研究可能存在小樣本效應(yīng)或發(fā)表偏倚。

2.4.6聚類分析 分別對(duì)靈敏度和特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值進(jìn)行聚類分析。相同顏色的點(diǎn)表示一類，營(yíng)養(yǎng)篩查工具距離原點(diǎn)越遠(yuǎn)，成為最佳工具的可能性越大。結(jié)果顯示MUST的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均較好，可作為癌癥患者營(yíng)養(yǎng)篩查的最佳工具，見圖2、圖3。

圖2 靈敏度和特異度的聚類分析圖

圖3 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值的聚類分析圖

3 討論

3.1MUST的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度較好 本次排序結(jié)果顯示，MUST的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度均較好，同時(shí)聚類分析也提示MUST是最適合癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。特異度是反映診斷性試驗(yàn)確定非營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的能力，MUST的特異度較高，說明其誤診率較低。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值是檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性(營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))的患者真正營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的概率，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值越高，正確識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)的能力越強(qiáng)，可為癌癥患者早期營(yíng)養(yǎng)干預(yù)提供基礎(chǔ)。準(zhǔn)確度是反映診斷性試驗(yàn)正確診斷營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)患者與非營(yíng)養(yǎng)不良或風(fēng)險(xiǎn)患者的能力。準(zhǔn)確度越高，真實(shí)性越好，理想的診斷準(zhǔn)確度為100%。因此，本研究認(rèn)為MUST可作為癌癥患者營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具。MUST表現(xiàn)出良好的診斷效能原因可能是該量表僅涉及3個(gè)條目，內(nèi)容較為簡(jiǎn)單，且均為客觀題目，避免了因操作者主觀因素引起的診斷誤差，可供醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的任何成員進(jìn)行快速操作。但該量表也有不足，其涉及體質(zhì)量，當(dāng)患者存在臥床、腹腔積液等情況時(shí)，該工具的使用受到限制。

3.2PG-SGA的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值較好 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明，PG-SGA的靈敏度高于NRS2002和SGA，陰性預(yù)測(cè)值高于NRS2002；排序結(jié)果也顯示，PG-SGA的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值在7種營(yíng)養(yǎng)篩查工具中最好，與Mendes等[32]研究結(jié)果相似。靈敏度是診斷試驗(yàn)的一個(gè)重要指標(biāo)。靈敏度越高，識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)能力越強(qiáng)，相應(yīng)的漏診概率越小。陰性預(yù)測(cè)值是篩查結(jié)果為陰性(營(yíng)養(yǎng)正常)的患者中真正營(yíng)養(yǎng)正常的概率，高陰性預(yù)測(cè)值有助于醫(yī)生識(shí)別可能無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者。對(duì)于首次確診的癌癥患者，應(yīng)追求高靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，以降低漏診率，確保盡可能發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者。因此，本研究認(rèn)為PG-SGA可作為首次確診癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。PG-SGA的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值較高，可能是因?yàn)镻G-SGA是專門為癌癥患者修訂的工具[33]。PG-SGA除了可進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)分級(jí)外，還可用連續(xù)計(jì)分表評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，以便在短時(shí)間內(nèi)檢測(cè)到微小變化，并可通過定期重復(fù)評(píng)估以動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況[34]。雖然PG-SGA表現(xiàn)出良好的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，但其條目較多、評(píng)估費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，且涉及患者和護(hù)士評(píng)估的主觀內(nèi)容，篩查結(jié)果可能會(huì)受多種主觀因素的影響。因此，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，制定相應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范PG-SGA的使用方法，提高篩查準(zhǔn)確性。

3.3應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)篩查工具的應(yīng)用作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容 護(hù)理評(píng)估是護(hù)理程序的核心，護(hù)理評(píng)估的關(guān)鍵在于評(píng)估工具的選擇和使用。護(hù)理人員尤其是腫瘤科護(hù)士應(yīng)熟練掌握營(yíng)養(yǎng)篩查工具的正確使用方法，明確癌癥患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估重點(diǎn)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果制訂針對(duì)性的護(hù)理措施。我國(guó)護(hù)士絕大多數(shù)不能主動(dòng)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，護(hù)士營(yíng)養(yǎng)篩查能力及主動(dòng)性有待提高，未來(lái)醫(yī)院應(yīng)將營(yíng)養(yǎng)篩查工具的運(yùn)用作為重點(diǎn)培訓(xùn)內(nèi)容，以指導(dǎo)護(hù)士正確選擇和使用工具，提高篩查準(zhǔn)確性。

4 小結(jié)

本研究基于貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析，比較7種常見營(yíng)養(yǎng)篩查工具在癌癥患者營(yíng)養(yǎng)篩查中的診斷效能，結(jié)果顯示MUST的特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和準(zhǔn)確度較好，可作為癌癥患者營(yíng)養(yǎng)篩查的首選工具。PG-SGA的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值較好，可作為首次確診的癌癥患者營(yíng)養(yǎng)篩查工具。但本研究也存在一定的局限性：①部分篩查工具納入的文獻(xiàn)較少，如MST的文獻(xiàn)僅有1篇，存在一定程度偏倚；②本研究納入的文獻(xiàn)質(zhì)量較低，在一定程度上影響了結(jié)果的可靠性。今后應(yīng)開展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、樣本量大、多中心的研究，以進(jìn)一步補(bǔ)充證據(jù)，更深層次地探討不同工具在癌癥患者營(yíng)養(yǎng)篩查中的應(yīng)用價(jià)值。