朱振云，余艮珍，陳錦秀，張曉樂

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(Medical Adhesive Related Skin Injury, MARSI)指在移除粘膠產(chǎn)品后30 min甚至更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)，皮膚出現(xiàn)持續(xù)性紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂傷等異常癥狀[1]。入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)的新生兒是發(fā)生MARSI的高危人群，內(nèi)在因素包括皮膚屏障功能較差、自身疾病狀態(tài)等，使皮膚易損性增加；外在因素包括使用藥物治療、藍(lán)光治療、呼吸機(jī)輔助通氣等，使皮膚自我防御能力下降。另外，醫(yī)護(hù)人員粘膠產(chǎn)品使用方法不當(dāng)也會(huì)導(dǎo)致皮膚損傷的發(fā)生[2-3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，新生兒MARSI發(fā)生率國(guó)外為8%～17%[1]，國(guó)內(nèi)為12.61%～25.59%[4-6]。新生兒發(fā)生MARSI，輕者會(huì)造成局部皮膚異常，如皮膚發(fā)紅、撕裂傷、皮疹、水皰等，重者造成皮膚大面積損傷、傷口經(jīng)久不愈，甚至引發(fā)全身感染，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加醫(yī)療成本，威脅患兒生命[7-8]。目前針對(duì)MARSI的研究多聚焦于現(xiàn)況調(diào)查[5]、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[2,9-10]、認(rèn)知研究[11-12]等，雖然也有防控措施相關(guān)內(nèi)容，但缺乏完善的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防管理方案。為降低新生兒MARSI發(fā)生率，我科在廣泛查閱文獻(xiàn)資料基礎(chǔ)上，制訂NICU新生兒MARSI預(yù)防管理方案，并應(yīng)用于臨床，效果顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取類實(shí)驗(yàn)研究設(shè)計(jì)，將2019年4～11月入住我院NICU的612例新生兒納入對(duì)照組，2020年11月至2021年6月的594例納入觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①家屬知情同意；②入住NICU時(shí)未發(fā)生皮膚損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住時(shí)間<24 h；②患有嚴(yán)重的先天性皮膚疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：患兒病情惡化，家長(zhǎng)放棄治療或死亡。兩組患兒一般資料比較，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對(duì)照組按新生兒護(hù)理常規(guī)由責(zé)任護(hù)士實(shí)施皮膚護(hù)理，將皮膚狀況列為每班交接的重點(diǎn)內(nèi)容，尤其早產(chǎn)兒、使用較多醫(yī)用粘膠性產(chǎn)品的患兒，查看全身皮膚情況，出現(xiàn)異常及時(shí)處理，并做到班班交接，做好護(hù)理記錄。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施MARSI預(yù)防管理方案。

1.2.1組建新生兒皮膚損傷預(yù)防管理團(tuán)隊(duì) 組建多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員包括新生兒科護(hù)士長(zhǎng)1人，醫(yī)生2人，護(hù)士3人，新生兒護(hù)理專家2人，護(hù)理部傷口造口專業(yè)組成員及營(yíng)養(yǎng)師各1人。團(tuán)隊(duì)成員調(diào)查分析NICU新生兒MARSI發(fā)生現(xiàn)狀，制訂新生兒MARSI預(yù)防管理方案，護(hù)士長(zhǎng)組織培訓(xùn)后應(yīng)用于臨床，做好實(shí)施過程中的質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn)。

1.2.2新生兒MARSI預(yù)防管理方案的形成過程 團(tuán)隊(duì)成員檢索國(guó)內(nèi)外新生兒皮膚護(hù)理相關(guān)指南[14]、專家共識(shí)[15]、循證干預(yù)[16]、集束化策略[17-18]及相關(guān)文獻(xiàn)資料[19-21]，提取防護(hù)措施證據(jù)后再逐條進(jìn)行專題討論，總結(jié)有效的MARSI防護(hù)措施，形成新生兒MARSI預(yù)防管理方案，編制新生兒MARSI預(yù)防管理方案流程圖，見圖1。

圖1 新生兒MARSI預(yù)防管理方案流程圖

1.2.3新生兒MARSI預(yù)防管理方案的實(shí)施

1.2.3.1提高醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí) 由新生兒皮膚損傷預(yù)防管理團(tuán)隊(duì)的護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織培訓(xùn)，每半年1次，重點(diǎn)內(nèi)容是新生兒皮膚特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)、新生兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、醫(yī)用粘膠性產(chǎn)品的特性及在新生兒中的合理應(yīng)用、新生兒營(yíng)養(yǎng)等，培訓(xùn)采用理論授課及案例分析的形式進(jìn)行，要求全科護(hù)士參與，培訓(xùn)后組織考核，人人達(dá)標(biāo)。

1.2.3.2MARSI防護(hù)措施 ①有效的皮膚評(píng)估：入住NICU的新生兒6 h內(nèi)采用新生兒皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(Neonatal Skin Risk Assessment Scale, NSRAS)[22]完成首次皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，此后每天評(píng)估1次。②恰當(dāng)選擇粘膠性產(chǎn)品：留置針固定選用低敏敷貼，并裁剪成合適大小。固定尿管、胃管、氧管時(shí)選用低敏、透氣性好、張力小、延展性好的專用粘膠性產(chǎn)品。需要在臉部固定時(shí)，事先使用人工皮保護(hù)。PICC固定時(shí)選用專用貼膜。高危新生兒使用粘膠性產(chǎn)品前使用液體敷料。③合理使用及更換粘膠性產(chǎn)品：做好粘膠性產(chǎn)品的效期管理，避免使用過期粘膠性產(chǎn)品。使用粘膠性產(chǎn)品前保持皮膚清潔，避免使用剃刀剃除毛發(fā)。使用粘膠性產(chǎn)品時(shí)，注意消毒劑干燥、無(wú)張力張貼、高舉平臺(tái)法。管路日常維護(hù)中應(yīng)至少每班觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，如出現(xiàn)粘膠產(chǎn)品卷邊、粘貼不牢、脫落時(shí)應(yīng)及時(shí)更換，但應(yīng)避免過于頻繁。如粘性較強(qiáng)時(shí)，可選用礦物油、凡士林等涂抹，便于移除，但避免使用乙醇，以免刺激皮膚，引起損傷。移除手法應(yīng)以0°或180°揭除，并將粘膠痕跡清除干凈，避免殘余粘膠對(duì)皮膚的持續(xù)刺激。④改善皮膚屏障功能：保證患兒能量供給，盡量母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時(shí)給予腸道外營(yíng)養(yǎng)支持。避免頻繁洗澡，每日1次即可，做好皮膚保護(hù)，每日使用潤(rùn)膚膏1～2次。⑤皮膚異常的處理：皮膚較多濕疹時(shí)，使用爐甘石涂搽；局部皮膚過敏時(shí)，使用百多邦涂搽；皮膚有水皰時(shí)，小水皰可消毒后使用燒傷膏，大水皰用注射器抽吸后消毒；皮膚破潰時(shí)，小創(chuàng)面消毒防感染，大創(chuàng)面使用水膠體敷料促進(jìn)愈合。

1.2.3.3質(zhì)量控制及持續(xù)改進(jìn) 制訂MARSI管理執(zhí)行情況查驗(yàn)表，見樣表1。護(hù)士長(zhǎng)合理排班，保證每周有1名皮膚損傷預(yù)防管理團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行專項(xiàng)督查2～3次，每次查看3～5例患兒，了解MARSI集束化防治措施落實(shí)情況及護(hù)士操作規(guī)范性。每月對(duì)當(dāng)月MARSI發(fā)生情況進(jìn)行總結(jié)分析，并進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。護(hù)士長(zhǎng)將皮膚狀況管理納入日常質(zhì)控重點(diǎn)，每周不定時(shí)督查，并將其與日常績(jī)效掛鉤。

樣表1 NICU新生兒MARSI管理執(zhí)行情況查驗(yàn)表

1.2.3.4MARSI高風(fēng)險(xiǎn)患兒實(shí)施強(qiáng)化措施 ①增加皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估頻次：NSRAS得分≥13分，或存在高危因素時(shí)，包括胎齡<32周，母親患有糖尿病，皮膚水腫，使用免疫抑制劑、抗生素、激素等藥物，特殊治療(藍(lán)光燈、使用呼吸機(jī)輔助呼吸等)時(shí)，每班評(píng)估1次。②MARSI高風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警：制作MARSI高風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)牌，放置于溫箱或輻射臺(tái)固定處，在白板、交接班本上標(biāo)注高風(fēng)險(xiǎn)患兒。③重點(diǎn)交接班：將MARSI高風(fēng)險(xiǎn)患兒列入交接班重點(diǎn)內(nèi)容，做到書面及床邊交接班，當(dāng)班護(hù)士均知曉高風(fēng)險(xiǎn)患兒及其高危因素，并采取有針對(duì)性措施防范MARSI發(fā)生。④合理安排人員：盡量安排皮膚損傷管理團(tuán)隊(duì)成員或高年資護(hù)士為高風(fēng)險(xiǎn)患兒的責(zé)任護(hù)士，保證MARSI預(yù)防管理方案的落實(shí)。⑤質(zhì)量控制：皮膚損傷管理團(tuán)隊(duì)成員或護(hù)士長(zhǎng)每日至少查看1～2例患兒，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，指導(dǎo)皮膚護(hù)理，督促皮膚保護(hù)。

1.3評(píng)價(jià)方法 由皮膚損傷預(yù)防管理團(tuán)隊(duì)成員或當(dāng)日護(hù)理負(fù)責(zé)人采用自行設(shè)計(jì)的“新生兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況調(diào)查表”統(tǒng)計(jì)MARSI新發(fā)生情況，按發(fā)生例次統(tǒng)計(jì)，出院前匯總。MARSI包括以下類型[23]：①機(jī)械性損傷。表皮剝脫(揭除皮膚表層膠布后，皮膚淺層及角質(zhì)層也被移除，病變位置出現(xiàn)脫皮、形狀不規(guī)則，開放性傷口有明顯紅斑或皰疹)、張力性損傷或水皰(剪切力增加引起的表皮與真皮分離性損傷)、皮膚撕裂傷(因摩擦力、剪切力或鈍力導(dǎo)致的皮膚層部分或全層分離)。②皮炎。接觸性皮炎(局部皮膚發(fā)生急性或慢性的非過敏接觸性皮炎，表現(xiàn)為紅腫等)、過敏性皮炎(由粘膠劑或背襯材料刺激皮膚引起的免疫應(yīng)答，表現(xiàn)為區(qū)域大范圍紅斑、膿性皮炎等)。③浸漬。敷料或粘膠劑形成封閉的濕性環(huán)境使水分長(zhǎng)時(shí)間滯留在皮膚上導(dǎo)致皮膚受損呈現(xiàn)皺褶，顏色為白色或灰色。④毛囊炎。毛囊周圍皮膚炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)非化膿性丘疹或膿皰。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及Fisher確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組住院期間MARSI發(fā)生情況比較，見表2。

表2 兩組住院期間MARSI發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1應(yīng)用MARSI預(yù)防管理方案可有效降低新生兒MARSI發(fā)生率 目前，新生兒MARSI受到越來越多的關(guān)注和重視，這對(duì)于新生兒皮膚保護(hù)，減少醫(yī)源性皮膚損傷十分重要。對(duì)照組采用常規(guī)的新生兒皮膚護(hù)理，醫(yī)護(hù)人員缺乏對(duì)MARSI的認(rèn)知，雖然在入院時(shí)及交接班時(shí)會(huì)進(jìn)行常規(guī)的皮膚狀況評(píng)估，但評(píng)估常常依靠自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估內(nèi)容主要為有無(wú)皮損、壓瘡的發(fā)生，內(nèi)容單一，較少涉及到患兒皮膚干燥程度、疾病狀況、外在刺激等內(nèi)容，MARSI評(píng)估不足。本MARSI管理流程是在最新護(hù)理實(shí)踐指南基礎(chǔ)上，經(jīng)臨床專家討論后制訂，主要涉及皮膚狀況評(píng)估及防護(hù)措施兩大部分。皮膚狀況的評(píng)估包括入院時(shí)皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估及使用醫(yī)用粘膠過程中日常皮膚狀況的評(píng)估，對(duì)皮膚狀況的評(píng)估采用信效度良好、應(yīng)用廣泛的NSRAS，同時(shí)納入量表中未涉及到的高危因素，如使用血管活性藥物、氣管插管等外在刺激，使MARSI的皮膚狀況評(píng)估更加全面、客觀，對(duì)NICU患兒更具針對(duì)性。MARSI防護(hù)措施在患兒入住NICU 6 h皮膚損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)出高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)即啟動(dòng)，第一時(shí)間保障高風(fēng)險(xiǎn)患兒得到足夠的關(guān)注和防控。本研究中皮膚狀況的評(píng)估及MARSI防護(hù)措施貫穿于患兒整個(gè)住院期間,各個(gè)環(huán)節(jié)的評(píng)估和防治緊密銜接，環(huán)環(huán)相扣，實(shí)現(xiàn)了無(wú)縫隙的全程閉環(huán)管理，達(dá)到早預(yù)防、早識(shí)別、早治療的目的。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后與對(duì)照組相比，觀察組MARSI發(fā)生情況除毛囊炎外，機(jī)械性損傷、皮炎、浸漬發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)，表明應(yīng)用MARSI預(yù)防管理方案可有效降低新生兒MARSI發(fā)生率。

3.2應(yīng)用MARSI預(yù)防管理方案可有效提高醫(yī)務(wù)人員認(rèn)知水平 醫(yī)務(wù)人員對(duì)MARSI的認(rèn)知不足是MARSI評(píng)估及預(yù)防的重大障礙，強(qiáng)化MARSI的評(píng)估及防范意識(shí)是MARSI管理的關(guān)鍵[24-25]。MARSI預(yù)防管理方案實(shí)施前，大部分醫(yī)務(wù)人員缺乏對(duì)皮膚護(hù)理的基礎(chǔ)教育，MARSI認(rèn)知水平較低。本研究對(duì)醫(yī)務(wù)人員采用理論知識(shí)與案例分析相結(jié)合的方式進(jìn)行培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性及主動(dòng)性。在培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)計(jì)上，既有理論知識(shí)，又有技能培訓(xùn)，內(nèi)容全面而實(shí)用，能夠快速提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)MARSI的識(shí)別能力和護(hù)理能力。每半年1次的強(qiáng)化培訓(xùn)，可以不斷拓寬醫(yī)務(wù)人員的MARSI知識(shí)，強(qiáng)化細(xì)節(jié)管理。培訓(xùn)后，護(hù)士普遍反映，對(duì)MARSI的認(rèn)知更加清晰，在患兒皮膚保護(hù)和異常皮膚護(hù)理中更加自信。良好的培訓(xùn)效果為MARSI預(yù)防管理方案的實(shí)施奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用MARSI預(yù)防管理方案可有效降低新生兒MARSI發(fā)生率。但觀察組仍有MARSI發(fā)生，可能與患兒皮膚較為敏感、對(duì)粘膠產(chǎn)品不適應(yīng)有關(guān)，提示對(duì)此類新生兒需更換低敏產(chǎn)品或粘貼前及去除粘膠后使用抗過敏的皮膚保護(hù)劑加以保護(hù)，并加強(qiáng)質(zhì)控力度，及早發(fā)現(xiàn)并處理，避免皮膚損傷進(jìn)一步加重。