楊博，黃志紅，李黎明，馮珍珍，吳月紅

胃潴留作為喂養(yǎng)不耐受(Feeding Intolerance，F(xiàn)I)最常見的癥狀之一，在ICU患者中發(fā)生率高達(dá)46.43%[1-3]。胃潴留通常用胃殘余量(Gastric Resi-dual Volume，GRV)來量化，國內(nèi)學(xué)者對胃潴留的界定是胃殘余量超過200 mL[4]。ICU患者發(fā)生胃潴留后經(jīng)常導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)中斷，達(dá)不到營養(yǎng)目標(biāo)，還會增加相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險[5-6]。目前大多數(shù)研究為患者胃潴留發(fā)生后的干預(yù)治療，且多為使用促胃動力藥物、抽取胃內(nèi)容物等方法[7-9]，缺乏預(yù)見性及針對性。集束化護(hù)理(Bundle of Care)與單項執(zhí)行干預(yù)措施相比，可有效地改善患者的臨床結(jié)局[10-13]。本研究以預(yù)防胃潴留為核心，運用德爾菲法構(gòu)建預(yù)防ICU患者胃潴留集束化護(hù)理方案，并將其應(yīng)用于臨床實踐，獲得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年7～10月河南省人民醫(yī)院ICU收治的經(jīng)鼻胃管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②無法自行進(jìn)食，需遵醫(yī)囑行經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)提供支持；③住院時間≥10 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有消化系統(tǒng)器質(zhì)性病變(如急性胰腺炎、消化道出血、嚴(yán)重腸道感染、腸梗阻等)；②嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不全；③腹部手術(shù)后。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①患者主動要求退出研究；②自然脫落，相關(guān)數(shù)據(jù)收集不完整。本研究通過河南大學(xué)醫(yī)學(xué)倫理委員會審查(HUSOM2021-249)。共納入72例患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組各36例。干預(yù)時長為7 d。研究期間觀察組脫落4例(中途退出1例，中途轉(zhuǎn)至其他科室3例)；對照組脫落3例(均為中途轉(zhuǎn)至其他科室)。最終觀察組32例，對照組33例完成全程研究。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)護(hù)理：包括病情觀察，做好常規(guī)護(hù)理、排痰護(hù)理、口腔護(hù)理等。在預(yù)防胃潴留方面：監(jiān)測胃殘余量，用50 mL注射器每4小時抽吸胃殘余量，若殘余量達(dá)250～500 mL，遵醫(yī)囑給予胃動力藥物或減慢泵速；若殘余量>500 mL，則暫停腸內(nèi)營養(yǎng)。觀察組制訂與實施預(yù)防胃潴留集束化護(hù)理方案，具體如下。

1.2.1成立預(yù)防胃潴留干預(yù)小組 由ICU副主任醫(yī)師(碩士)、主任護(hù)師(碩士)、副主任護(hù)師(本科)、主治醫(yī)師(本科)、主管護(hù)師(碩士)各1人、護(hù)師2人(碩士)、護(hù)理在讀研究生1人共8人組成。主任護(hù)師為總負(fù)責(zé)人，組織協(xié)調(diào)各位專家參與，負(fù)責(zé)方案制訂及專家遴選；醫(yī)生負(fù)責(zé)重癥相關(guān)專業(yè)知識的咨詢；邀請營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)相關(guān)專業(yè)知識的咨詢；主管護(hù)師負(fù)責(zé)解決集束化護(hù)理方案構(gòu)建中的方法學(xué)問題；其余人員負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、篩選及評價，收集整理數(shù)據(jù)。

1.2.2構(gòu)建集束化護(hù)理方案

1.2.2.1文獻(xiàn)檢索 檢索的中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)、維普、萬方、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫；中文檢索詞為ICU患者，危重癥患者，早期腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)喂養(yǎng)，胃潴留，胃肌輕癱，胃殘余量。英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Ovid數(shù)據(jù)庫；英文檢索詞為critically ill patients，critical patients，early enteral nutrition，enteral nutrition，enteral feeding，gastric retention，gastroparesis，gastric residual volume。檢索時限為2016年1月至2021年4月。文獻(xiàn)類型包括指南、專家共識、系統(tǒng)評價、臨床隨機對照試驗等。初次篩查文獻(xiàn)895篇，去除重復(fù)文獻(xiàn)后共619篇，閱讀題目、摘要及全文后，最終納入21篇文獻(xiàn)。

1.2.2.2編制函詢問卷 由小組成員編制函詢問卷。問卷內(nèi)容：①問卷介紹。本研究的相關(guān)背景、目的及意義，問卷的填寫和計分方式。②正文。胃潴留相關(guān)干預(yù)措施，包含早期評估篩查、能量代謝需求測定、腸內(nèi)營養(yǎng)管理、口腔護(hù)理4項策略及評估時機、評估工具共28條。各級指標(biāo)的重要性及可操作性評分，計分方式采用Likert 5級評分法，滿分為5分，分值越高代表重要性或可操作性越強，同時設(shè)有修改意見欄目。③專家基本情況。年齡、職稱、學(xué)歷、工作年限等。④專家自評量表。包括對研究內(nèi)容的熟悉程度及對選項內(nèi)容的判斷依據(jù)。

1.2.2.3遴選函詢專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：①從事重癥護(hù)理工作；②工作年限≥15年；③副高級及以上職稱；④本科及以上學(xué)歷；⑤所在醫(yī)院等級為三級乙等及以上。共選取23人，均知情同意并自愿參加本研究。男2人，女21人；年齡37～59歲；博士1人，碩士8人，本科14人；正高級職稱12人，副高級11人；重癥護(hù)理工作年限15～40年。

1.2.2.4函詢及集束化護(hù)理方案 研究者通過電子郵件的方式向?qū)＜野l(fā)送函詢問卷，共進(jìn)行2輪函詢，間隔時間為4周，每輪填寫期限為1～2周。指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：同時滿足重要性賦值均數(shù)>3.5，且變異系數(shù)<0.25[14]、認(rèn)可率≥50%和滿分率≥20%。2輪問卷有效回收率為100%，2輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.908、0.921，專家熟悉程度分別為0.847、0.865，2輪肯德爾和諧系數(shù)為0.286～0.463(均P<0.01)，2輪重要性評分變異系數(shù)為0～0.241、0～0.160。經(jīng)2輪專家函詢后，對10例經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)的ICU患者進(jìn)行預(yù)試驗，最終形成了包含3項策略、22條措施的集束化護(hù)理方案。見樣表1。

1.2.3集束化護(hù)理方案的實施

1.2.3.1統(tǒng)一培訓(xùn) 干預(yù)前對ICU護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，共2次，每次60 min。培訓(xùn)內(nèi)容包括本研究意義，相關(guān)指南、集束化護(hù)理知識，相關(guān)評估工具的使用，集束化護(hù)理方案的具體操作與流程，觀察指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)及資料收集等。最后進(jìn)行考核，確保干預(yù)的規(guī)范性與一致性。

1.2.3.2早期評估 ①患者入ICU 24 h內(nèi)，在進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)之前，護(hù)理人員采用NRS2002和NUTRIC評分工具對患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，營養(yǎng)風(fēng)險評分較高的患者(NRS2002≥5分，NUTRIC≥5分)應(yīng)在24～48 h內(nèi)盡快實施腸內(nèi)營養(yǎng)。②采用胃功能障礙(AGI)診斷分級，通過觀察患者有無惡心、嘔吐、腹瀉、腸鳴音、大便等情況進(jìn)行分級，評估患者胃腸功能狀況。

1.2.3.3腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理 根據(jù)患者實際情況，按“ICU患者預(yù)防胃潴留集束化護(hù)理方案”實施腸內(nèi)營養(yǎng)管理，主要包括：①患者入ICU 24 h內(nèi)、行腸內(nèi)營養(yǎng)之前測量基礎(chǔ)代謝率，根據(jù)基礎(chǔ)代謝率精確營養(yǎng)供給量，避免過度喂養(yǎng)。②腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)泵入，動態(tài)評估，依據(jù)評估結(jié)果調(diào)整泵入速度與量。③腸內(nèi)營養(yǎng)過程中患者床頭抬高45°，采用半臥位和右側(cè)臥位交替，同時行腹部按摩。④采用超聲監(jiān)測胃殘余量，視胃殘余量和腸動力評估結(jié)果、遵醫(yī)囑繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，或使用促胃動力藥物，或減慢原喂養(yǎng)速度，或采用幽門后喂養(yǎng)或空腸管喂養(yǎng)。⑤動態(tài)測量腹內(nèi)壓，視測量結(jié)果繼續(xù)按原喂養(yǎng)速度行腸內(nèi)營養(yǎng)，或采用滋養(yǎng)型喂養(yǎng)。⑥腸內(nèi)營養(yǎng)期間監(jiān)測電解質(zhì)的變化，并遵醫(yī)囑及時補充電解質(zhì)。

樣表1 ICU患者預(yù)防胃潴留集束化護(hù)理方案

1.3評價方法 胃潴留發(fā)生率：腸內(nèi)營養(yǎng)開始后采用便攜彩超診斷儀每6小時測定胃殘余量，若胃殘余量>200 mL計為發(fā)生胃潴留；對未發(fā)生胃潴留者48 h后每8小時復(fù)測1次，直至干預(yù)第7天。凡發(fā)生者即計為發(fā)生，多次發(fā)生不復(fù)計。營養(yǎng)指標(biāo)：血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白，統(tǒng)計干預(yù)前及干預(yù)7 d后檢測數(shù)據(jù)。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對錄入后進(jìn)行整理分析，采用SPSS26.0軟件行χ2檢驗、Fisher精確概率法、t檢驗、非參數(shù)秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)期間胃潴留發(fā)生率比較 對照組33例患者中18例(54.5%)發(fā)生胃潴留；觀察組32例患者中7例(21.9%)發(fā)生胃潴留，兩組比較，χ2=7.326，P=0.007。

2.2兩組干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

3.1集束化護(hù)理方案嚴(yán)謹(jǐn)可行，能降低ICU患者胃潴留發(fā)生率 本研究所構(gòu)建的集束化護(hù)理方案通過研究小組采取循證法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索與篩選，結(jié)合患者臨床實際況，經(jīng)小組充分討論構(gòu)建初步方案，然后采取德爾菲專家函詢法，遴選北京、上海、湖北、山東、四川、湖南、廣東、河南等省市23位專家進(jìn)行2輪函詢，有效回收率均達(dá)100%，專家權(quán)威系數(shù)為0.908、0.921，肯德爾和諧系數(shù)為0.286～0.463，重要性評分變異系數(shù)為0～0.241、0～0.160，說明專家有較高的積極性和權(quán)威性。專家在2輪函詢中都對各項指標(biāo)進(jìn)行了審慎的評議與修改，由最初的4項策略28條措施減縮為3項策略22條措施，使本方案更簡練、更精準(zhǔn)、更易于落實到位。因而本方案實施后獲得了較滿意的胃潴留預(yù)防效果：觀察組胃潴留發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.01)，提示本方案的早評估、早干預(yù)，以及動態(tài)監(jiān)測與調(diào)整，有利于加速ICU患者胃排空，降低胃潴留發(fā)生率。

3.2實施集束化護(hù)理方案可有效改善ICU患者營養(yǎng)狀況 研究表明，在疾病急性期，危重癥患者每日丟失的蛋白12～16 g，甚至達(dá)30 g[15]。因此，營養(yǎng)支持對危重癥患者至關(guān)重要，有效的早期營養(yǎng)支持有利于調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，縮短患者住院時間及降低病死率[16-17]。本集束化護(hù)理方案以循證證據(jù)為前提，結(jié)合專家意見形成，即方案來源于臨床，通過升華、精煉后再應(yīng)用于臨床，具體做到了對患者胃腸功能及營養(yǎng)風(fēng)險早期評估、采用能量代謝方法精準(zhǔn)評估營養(yǎng)供給量、根據(jù)胃腸功能狀態(tài)及時調(diào)整喂養(yǎng)速率并結(jié)合有效的護(hù)理措施，顯著降低了患者胃潴留發(fā)生率，增加了營養(yǎng)素量的進(jìn)入、以及消化吸收，使患者的營養(yǎng)狀況得以改善。表2示，干預(yù)后，觀察組總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平顯著高于對照組(均P<0.05)，較好地證明了本方案的有效性，與吳磊[18]的研究結(jié)果一致。分析原因：在干預(yù)期間，團(tuán)隊成員分工明確，評估、測量、護(hù)理、監(jiān)測、用藥等落實到位，有效銜接，如患者入ICU24 h內(nèi)即評估胃腸功能及營養(yǎng)風(fēng)險來確定患者喂養(yǎng)速率；腸內(nèi)營養(yǎng)過程中調(diào)整臥位及抬高床頭，給予腹部按摩，盡可能減輕患者不適并有利于營養(yǎng)素消化吸收；同時由營養(yǎng)師測定熱量需求，然后綜合胃殘余量、胃動力[19]來調(diào)整喂養(yǎng)速率，正是本方案綜合各項最優(yōu)措施并合理應(yīng)用于患者產(chǎn)生了較好效果。但觀察組血紅蛋白水平與對照組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，可能是因為在疾病的初期重癥患者處于炎癥應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，且血紅蛋白半衰期較長，不能在短期內(nèi)反映出明顯變化。

4 小結(jié)

本研究構(gòu)建的預(yù)防ICU患者胃潴留的集束化護(hù)理方案具有較好的適用性，應(yīng)用于臨床后有效降低了ICU患者胃潴留發(fā)生率，顯著改善患者的營養(yǎng)狀況。但本研究樣本量較小，干預(yù)時間較短，后續(xù)研究將納入更多樣本、延長觀察時間，以進(jìn)一步證實本方案的臨床應(yīng)用效果。