楊晶，劉培，王珊珊，南惠，金丹，林芳，夏金根，詹慶元

危重癥患者早期活動是指在血流動力學(xué)穩(wěn)定及血氧水平允許的情況下，患者通過自身肌力和控制力在一定的輔助條件下參與一系列的運(yùn)動或鍛煉，一般在危重疾病發(fā)病或受傷2～5 d內(nèi)開始[1-2]。研究表明，ICU危重患者早期活動可達(dá)到縮短住院時(shí)間、促進(jìn)康復(fù)，進(jìn)而提高生活質(zhì)量的目的[3-4]。體外膜肺氧合(Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO)風(fēng)險(xiǎn)高、實(shí)施過程較復(fù)雜且創(chuàng)傷大，一般只考慮將其用于常規(guī)治療手段失敗、預(yù)期病死率高達(dá)80%以上的嚴(yán)重心肺衰竭患者。此外，ECMO患者因出血、深鎮(zhèn)靜、譫妄、約束等各種因素，存在著實(shí)施早期活動的禁忌[5]。由于ECMO技術(shù)起步較晚，臨床經(jīng)驗(yàn)較少且風(fēng)險(xiǎn)較大[6]，ICU團(tuán)隊(duì)對患者安全的擔(dān)憂[7]等因素阻礙了對ECMO患者實(shí)施積極的早期活動。本科室從2013年8月開始應(yīng)用ECMO技術(shù)，已為227例患者實(shí)施ECMO治療，積累了一定的臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，從2018年3月開始嘗試對ECMO患者實(shí)施規(guī)范化的早期活動，取得了較好的臨床效果，具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年3月至2020年12月于本院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院的10例ECMO患者，男8例，女2例；年齡17～73歲，平均38.3歲。原發(fā)?。荷鐓^(qū)獲得性重癥肺炎4例，人感染H7N9禽流感2例，甲型流感(H1N1)1例，乙型流感1例，腺病毒感染致重癥肺炎1例，肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后1例。ECMO上機(jī)前均給予氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)可調(diào)節(jié)范圍內(nèi)氧合指數(shù)維持欠佳，符合ECMO使用指征[8]，于入院后1～5 d給予靜脈-靜脈(V-V)ECMO置管上機(jī)。在ECMO上機(jī)后給予肺保護(hù)性通氣策略，遵醫(yī)囑給予肝素抗凝治療。

1.2方法

1.2.1建立早期活動團(tuán)隊(duì) 早期活動團(tuán)隊(duì)成員由3名醫(yī)生(10年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)；主治醫(yī)師以上職稱)、8名護(hù)士(5年及以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)；3年及以上ECMO患者護(hù)理經(jīng)驗(yàn)；護(hù)師以上職稱)和2名呼吸治療師(10年及以上臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具有豐富的物理治療經(jīng)驗(yàn))共13人組成。本團(tuán)隊(duì)醫(yī)生負(fù)責(zé)患者早期活動前的病情評估，決定患者是否可以開展早期活動，同時(shí)負(fù)責(zé)活動過程中及活動后病情變化的應(yīng)急處理，確?；顒忧癊CMO管路經(jīng)外科縫合固定。呼吸治療師負(fù)責(zé)患者早期活動過程中氧合的評估及氣道管理，準(zhǔn)備活動過程中的氧療相關(guān)設(shè)備等。護(hù)士負(fù)責(zé)患者活動前后生命體征和病情的監(jiān)測以及各項(xiàng)治療的維持，管理活動過程中患者各管路的安全，協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)內(nèi)成員的工作時(shí)間，為患者選擇最恰當(dāng)?shù)脑缙诨顒訒r(shí)間，評估活動前的空間環(huán)境，準(zhǔn)備輔助用具(如輸液桿、桌、椅、握力器、彈力帶等)。此外，患者3級活動中日常生活能力的訓(xùn)練由護(hù)士完成。每次活動前，醫(yī)生、呼吸治療師及護(hù)士共同制訂早期活動的內(nèi)容和計(jì)劃。

1.2.2早期活動的評估及準(zhǔn)備 參照《機(jī)械通氣危重患者早期活動安全性的專家共識》[9]以及《成人V-V ECMO患者物理治療最佳實(shí)踐共識》[10]及相關(guān)文獻(xiàn)[11-12]，制定本中心ECMO患者的早期活動評估內(nèi)容。醫(yī)生評估：①血流動力學(xué)穩(wěn)定，收縮壓為90～160 mmHg，平均動脈壓(MAP)>60 mmHg，心律60～100次/min，無新發(fā)的心律失常，無大劑量的血管活性藥物使用[13]；②凝血功能達(dá)標(biāo)，活化凝血時(shí)間(ACT)維持在180～220 s，部分凝血活酶時(shí)間(APTT)維持在40～55 s，或達(dá)到預(yù)設(shè)抗凝目標(biāo)，預(yù)計(jì)運(yùn)動后不增加出血風(fēng)險(xiǎn)；③ECMO流量穩(wěn)定，未出現(xiàn)低流量報(bào)警；④鎮(zhèn)靜程度評分(RASS)-1～0分；⑤ECMO管路妥善固定。呼吸治療師二次評估：①ECMO流量穩(wěn)定，不出現(xiàn)低流量報(bào)警，特別是如果患者進(jìn)行下肢活動，應(yīng)評估患者腹股溝處置管在下肢彎曲時(shí)ECMO的流量狀態(tài)穩(wěn)定，不出現(xiàn)低流量報(bào)警；②患者呼吸頻率、形式及氧合狀態(tài)評估，PEEP<10 cmH2O，F(xiàn)iO2<0.6，SpO2>0.95，呼吸頻率<30次/min[13]。護(hù)士評估：①患者精神狀態(tài)評估，無煩躁、譫妄焦慮或異常興奮等特殊狀態(tài)，能夠配合早期活動；②ECMO患者所帶其他管路固定妥善，位置合理，標(biāo)記ECMO管路的位置。以上篩查及評估均通過后患者可進(jìn)入早期活動流程。早期活動過程中要求團(tuán)隊(duì)成員均需在患者床旁監(jiān)護(hù)，護(hù)士或呼吸治療師負(fù)責(zé)執(zhí)行。團(tuán)隊(duì)中的任何1名成員，若懷疑或者發(fā)現(xiàn)問題，均有權(quán)停止早期活動，以免出現(xiàn)不良事件[10，14]。ECMO患者早期活動暫停的指征[15]包括：①循環(huán)系統(tǒng)，收縮壓>180 mmHg或<90 mmHg持續(xù)≥5 min，平均動脈壓<60 mmHg或>110 mmHg持續(xù)≥5 min，心率<50次/min或>130次/rain持續(xù)≥5 min；②呼吸系統(tǒng)，呼吸頻率<5次/min或>40次/min，血氧飽和度<0.88持續(xù)≥5 min；③明顯的人機(jī)對抗；④患者有痛苦不適表現(xiàn)；⑤新發(fā)的心律失?；蛐募」Ｋ辣憩F(xiàn)；⑥脫管、跌倒、興奮、焦慮等指征。

1.2.3早期活動計(jì)劃的制訂與實(shí)施 依據(jù)上述評估標(biāo)準(zhǔn)與要求，同時(shí)參照比利時(shí)魯汶大學(xué)提出的《ICU內(nèi)物理治療》[16]，由早期活動團(tuán)隊(duì)成員共同制訂“ECMO患者早期活動分級、評估與計(jì)劃表”，并遵照實(shí)施，具體見樣表1。

樣表1 ECMO患者早期活動分級、評估與計(jì)劃

2 結(jié)果

本組10例患者ECMO上機(jī)后2～8 h(4.60±1.26)h可采取0級活動，即定時(shí)被動翻身并為患者擺放功能體位。7～28(14.00±6.91)d患者意識為清醒，S5Q評分≥3分，行主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練和抗阻力訓(xùn)練，平均每日床上主動活動時(shí)間(33.89±11.67)min。10例均使用不同水平的握力輔助訓(xùn)練裝置進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。10例僅能完成0～3級早期活動，其中3例完成床旁坐位訓(xùn)練，1例完成2人幫助下的床下站立2 min。10例均在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行日常生活訓(xùn)練，即自主進(jìn)食、飲水等?；顒悠陂g未發(fā)生嚴(yán)重不良事件。10例ECMO支持治療14～69 d后順利下機(jī)。ICU住院時(shí)間20～90 d，病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房進(jìn)一步治療。

3 討論

3.1ECMO患者早期活動需要多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的參與 良好的團(tuán)隊(duì)合作和目標(biāo)化的管理是實(shí)現(xiàn)ECMO患者早期活動的關(guān)鍵。本中心ECMO患者早期活動團(tuán)隊(duì)的成員由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生、護(hù)士及呼吸治療師共同組成，與專業(yè)要求[10]及相關(guān)研究提出的ECMO患者早期活動需由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來執(zhí)行與管理相符[11，13]，鑒于ECMO早期活動的專業(yè)性和復(fù)雜性，團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)包括麻醉師、外科醫(yī)生、循環(huán)灌注師、物理治療師、護(hù)士、呼吸治療師和重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生等[11]，以保障ECMO患者早期活動的安全性和有效性。

本研究中，護(hù)士作為ECMO患者早期活動的協(xié)調(diào)者和執(zhí)行者，發(fā)揮著重要作用。ECMO患者在早期活動計(jì)劃的執(zhí)行過程中病情較重、乏力明顯、擔(dān)心早期活動的不良事件、對早期活動的預(yù)期效果不明確。此時(shí)護(hù)士的鼓勵(lì)、指導(dǎo)和督促顯得尤為重要。此外，護(hù)士還參與患者的氣道管理，特別在清醒ECMO實(shí)施的過程中，患者給予無創(chuàng)呼吸機(jī)或經(jīng)鼻高流量氧療，氣道管理、痰液引流至關(guān)重要，若患者痰液引流不暢可能導(dǎo)致氣管插管的可能。這需要護(hù)士的精心指導(dǎo)，如腹式呼吸、有效咳痰等，必要時(shí)需要與呼吸治療師一同為患者進(jìn)行胸部物理治療。

3.2早期活動前的評估與準(zhǔn)備是基礎(chǔ) ICU醫(yī)護(hù)人員對ECMO患者早期活動的實(shí)施多采取謹(jǐn)慎的態(tài)度。Marhong等[5]調(diào)查結(jié)果顯示，ECMO患者早期活動的主要障礙是血流動力學(xué)不穩(wěn)定(72%)，對ECMO的依賴程度較高(49%)，低氧血癥(48%)，腹股溝處置管(39%)，擔(dān)心意外脫管(38%)，人員缺乏(25%)，譫妄(20%)，深鎮(zhèn)靜達(dá)72 h(14%)；而僅有3%的醫(yī)生或醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠?qū)CMO患者實(shí)施無障礙的早期活動。根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)，在多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)的支持下，ECMO患者早期活動并不難以完成。目前，全球84%的ECMO中心可以為患者提供物理治療，這其中有41%的中心在ECMO后上機(jī)后72 h內(nèi)就開始物理治療，81%的中心可以幫助或協(xié)助患者完成床上的關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練[5]。前期的臨床實(shí)踐風(fēng)險(xiǎn)評估與準(zhǔn)備是ECMO患者是否能順利完成早期活動并從中獲益的基礎(chǔ)。呼吸治療師根據(jù)醫(yī)生的評估結(jié)果，著重完成ECMO患者早期活動項(xiàng)目以及程度的風(fēng)險(xiǎn)評估。呼吸治療師主要負(fù)責(zé)評估患者早期活動所導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)，而護(hù)士則負(fù)責(zé)充分評估早期活動前及活動過程中的生命體征、管路等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及患者對風(fēng)險(xiǎn)的耐受程度。由于ECMO患者病情危重，早期活動前要做好相應(yīng)的準(zhǔn)備，如充分吸痰，確保氣道通暢；積極液體復(fù)蘇，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定；妥善固定各種管路，避免不必要的不良事件等。活動過程中團(tuán)隊(duì)成員分工明確，著重監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征及各系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)。此外，Wells等[17]提出，ECMO患者早期活動前的準(zhǔn)備還包括用縫線和可粘性敷料將套管牢固固定在大腿上；對股動脈置管的患者，在動脈導(dǎo)管建立側(cè)支循環(huán)來促進(jìn)遠(yuǎn)端肢體灌注；活動前物理治療師將患者下肢彎曲90°，以確保患者在活動時(shí)的流量穩(wěn)定。

綜上所述，對ECMO患者采取多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理的早期康復(fù)治療與活動可促進(jìn)患者康復(fù)。目前，針對ECMO患者早期活動研究多為回顧性報(bào)道，早期活動的適應(yīng)證、活動量及效果評價(jià)缺乏循證依據(jù)。本研究亦為回顧性經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。以后的研究可采取隨機(jī)對照來證實(shí)ECMO患者早期活動的安全性和有效性，以正確指導(dǎo)ECMO患者的早期活動。