劉健，戈恬矣，唐艷，倪英杰

Pilon骨折為累及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端骨骨折，其中Ⅱ型、Ⅲ型程度較為嚴(yán)重，此類患者通常為粉碎性骨折，會(huì)引發(fā)骨關(guān)節(jié)面塌陷并累及踝關(guān)節(jié)[1]。人體踝關(guān)節(jié)作為負(fù)重的重要關(guān)節(jié)之一，其活動(dòng)程度對(duì)行走產(chǎn)生直接影響[2]。Pilon骨折患者術(shù)后若未能實(shí)施有效功能鍛煉，則可引發(fā)相關(guān)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥[3-4]，對(duì)其術(shù)后功能恢復(fù)造成較大影響，使生活質(zhì)量降低。目前臨床對(duì)于Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折患者的術(shù)后功能康復(fù)鍛煉主要為主動(dòng)鍛煉及按摩等，其雖可改善患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，但操作繁雜，患者難以堅(jiān)持，效果往往不佳[5]。鑒此，本研究對(duì)Pilon骨折患者術(shù)后鍛煉方法進(jìn)行改進(jìn)，實(shí)施踝關(guān)節(jié)組合操鍛煉，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年9月至2020年9月我院收治的Pilon骨折手術(shù)患者為研究對(duì)象，并報(bào)呈醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片、CT等影像學(xué)檢查確診為Pilon骨折；骨折分型為Ⅱ型或Ⅲ型；均行連續(xù)硬膜外麻醉下切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利；足跟距中趾總長度>20 cm；患者及家屬知情，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重顱腦損傷；精神疾病；存在認(rèn)知功能障礙；存在凝血功能異常；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；踝關(guān)節(jié)組織嚴(yán)重?fù)p毀；接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療；患肢偏癱；不能配合術(shù)后隨訪。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入110例，按入院時(shí)間段分為對(duì)照組54例、觀察組56例，其中觀察組2例中途退出。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1康復(fù)鍛煉方法

兩組均在患者術(shù)后2 d病情穩(wěn)定后進(jìn)行功能鍛煉，由責(zé)任護(hù)士及康復(fù)治療師配合完成。對(duì)照組實(shí)施常規(guī)康復(fù)鍛煉，內(nèi)容包括繃帶鍛煉、主動(dòng)功能鍛煉及按摩。①繃帶鍛煉。囑患者取坐位，用繃帶置于患側(cè)腳掌，再用雙手及患肢力量完成背伸、拓屈等運(yùn)動(dòng)，15 min/次，3次/d。②主動(dòng)功能鍛煉。囑患者患肢足部實(shí)施背伸、拓屈、內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)，15 min/次，3次/d。③術(shù)后按摩。術(shù)后第2天，康復(fù)治療師以手掌置于患肢上，對(duì)患者足背部、小腿三頭肌、脛骨前肌、腓骨肌輕輕進(jìn)行向心撫摸并結(jié)合輕手法推壓，各部位3次，時(shí)間為1 min。所有患者在出院前均接受康復(fù)師鍛煉方法指導(dǎo)以確保出院后可完成居家康復(fù)鍛煉。觀察組增加CPM儀實(shí)施踝關(guān)節(jié)組合操鍛煉，具體如下。

1.2.1.1建立康復(fù)鍛煉管理小組 小組成員包括創(chuàng)傷科主任醫(yī)師1人、責(zé)任護(hù)士4人及護(hù)士長1人。由護(hù)士長擔(dān)任小組組長。由主任醫(yī)師負(fù)責(zé)、護(hù)士長參與，依據(jù)Pilon骨折患者術(shù)后特點(diǎn)并參考相關(guān)文獻(xiàn)[6]制訂干預(yù)方案；護(hù)士長于研究全程做好整體統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)干預(yù)措施的落實(shí)、評(píng)估及隨訪?？祻?fù)治療師常規(guī)參與患者的康復(fù)鍛煉過程。

1.2.1.2踝關(guān)節(jié)鍛煉組合操實(shí)施 ①踝部CPM儀鍛煉。使用踝部CPM儀進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、半主動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。其中被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，囑患者將患肢足部置于腳踏板，固定后連通電源，設(shè)置角度、速度和時(shí)間；半主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，在被動(dòng)鍛煉的基礎(chǔ)上患者手持拉桿把手，進(jìn)行半主動(dòng)鍛煉；主動(dòng)鍛煉時(shí)，將足部置于踏板上固定好后進(jìn)行足部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)最初角度以患者疼痛耐受為度，運(yùn)動(dòng)幅度在65～75°，30 min/次，2次/d。每次鍛煉后記下度數(shù)。②高彈力帶鍛煉。囑患者取坐位，將高彈力帶置于其患側(cè)腳掌，通過其患肢力量及手部力量進(jìn)行背伸、拓屈、內(nèi)外旋鍛煉，活動(dòng)角度以患者自覺疼痛耐受為度，以微痛為度停留5 s。15 min/次，2次/d。③主動(dòng)功能鍛煉。告知患者正確足部背伸、內(nèi)外旋等運(yùn)動(dòng)鍛煉的正確方法，并自行控制角度，以疼痛為度，停留5 s，30 min/次，2次/d。④抗阻力鍛煉。干預(yù)人員將螺旋卡口支架固定于患者床尾床基上，用環(huán)形高彈力帶套在固定器上，囑患者將患肢足背勾住或踩在彈力帶上，實(shí)施背伸、拓屈等鍛煉，以微痛為度，停留5 s，30 min/次，2次/d。各項(xiàng)鍛煉間隔15 min?；颊叱鲈呵靶枵莆帐褂悯撞緾PM儀的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、高彈力帶鍛煉、主動(dòng)功能鍛煉、抗阻力鍛煉?；颊叱鲈汉笤诩抑欣^續(xù)使用便攜式CPM儀進(jìn)行功能鍛煉，干預(yù)人員采用電話隨訪詢問患者鍛煉過程中存在的問題并予以解答。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①鍛煉依從性。患者術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查時(shí)采用我院自制依從性問卷評(píng)價(jià)康復(fù)鍛煉依從性。依從：每周康復(fù)鍛煉≥5 d，能依據(jù)自身疲勞情況調(diào)整每天鍛煉頻次及每次時(shí)間；部分依從：每周康復(fù)鍛煉3～4 d；不依從：每周康復(fù)鍛煉<3 d或經(jīng)常忘記鍛煉。統(tǒng)計(jì)依從率及依從程度。②踝關(guān)節(jié)周徑。于患者術(shù)后1周、出院時(shí)，出院后3個(gè)月、6個(gè)月來院復(fù)查時(shí)用軟皮尺測量踝關(guān)節(jié)周徑。③踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。于上述4個(gè)時(shí)間點(diǎn)測量患者踝關(guān)節(jié)背伸、跖曲度數(shù)(取仰臥位)，測量踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、外翻度數(shù)(取俯臥位)。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、Wilcoxon秩和檢驗(yàn)及重復(fù)測量的方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性比較 例

2.2兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)周徑比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)踝關(guān)節(jié)周徑比較

2.3兩組術(shù)后不同時(shí)間踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討論

Ⅱ型、Ⅲ型Pilon骨折術(shù)后患者，通常需要較長時(shí)期臥床，以確保骨折愈合。但其可引發(fā)骨折畸形愈合、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥，反而影響關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7-8]。對(duì)此類患者，我院通常采用脛骨遠(yuǎn)端“L”型鎖定鋼板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，以使患者能盡早進(jìn)行功能鍛煉。但骨折部位周圍組織損傷，即使術(shù)后仍存在肢體腫脹、疼痛等，而使患者害怕進(jìn)行功能鍛煉；同時(shí)局部組織液回流受影響，炎性介質(zhì)增加，也妨礙術(shù)后功能恢復(fù)。而有效的術(shù)后功能鍛煉[9-11]可改善上述狀況?；诖?，本研究對(duì)常規(guī)康復(fù)鍛煉方法進(jìn)行了改進(jìn)，將CPM儀用于康復(fù)鍛煉中，并對(duì)幾種康復(fù)鍛煉方式進(jìn)行組合，經(jīng)應(yīng)用于54例患者，獲得預(yù)期效果，如踝關(guān)節(jié)恢復(fù)程度及踝關(guān)節(jié)背伸、內(nèi)翻、外翻、跖曲活動(dòng)度均優(yōu)于或大于對(duì)照組，鍛煉依從性高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。分析原因主要為，常規(guī)功能鍛煉所使用的鍛煉帶為無彈力繃帶等，其難以進(jìn)行抗阻力鍛煉，踝關(guān)節(jié)周圍肌肉群無法獲得有效鍛煉，致使其肌群協(xié)調(diào)力較差，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳[12-14]。而觀察組采用CMP儀，可進(jìn)行無負(fù)荷調(diào)控式踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)可被動(dòng)背伸20～30°，拓屈40～50°，可根據(jù)具體病情和耐受度設(shè)置相應(yīng)運(yùn)動(dòng)角度、時(shí)間等，從而有利于骨折周圍組織肌肉修復(fù)，改善踝關(guān)節(jié)功能[15-17]。使用高彈力帶，由患者自主牽拉，在增加術(shù)肢鍛煉強(qiáng)度的同時(shí)，提升了上肢肌肉力量，全身獲得鍛煉的同時(shí)消耗大量能量，有利促進(jìn)食欲，保障營養(yǎng)，促進(jìn)機(jī)體功能恢復(fù)[18]。觀察組患者在康復(fù)師及責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下，嚴(yán)格分步驟、循序漸進(jìn)實(shí)施早期被動(dòng)功能鍛煉、半主動(dòng)功能鍛煉、主動(dòng)功能鍛煉及抗阻力鍛煉，由易到難，先基礎(chǔ)后阻抗，患者更易接受，鍛煉效果更佳[19]，因而觀察組鍛煉依從性顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)Pilon骨折術(shù)后患者循序漸進(jìn)實(shí)施踝關(guān)節(jié)組合操鍛煉，可有效促進(jìn)足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且患者易于接受，鍛煉依從性好。今后的研究將在觀察指標(biāo)方面進(jìn)一步拓展、觀察時(shí)間適當(dāng)延長，以探索和證實(shí)本鍛煉方法的遠(yuǎn)期效果。