趙瑞，徐曉霞，丁停停，孟金平，馬會麗，雷淼

規(guī)培護士是未來護理隊伍的主力軍，不但代表著未來護理隊伍的整體素質，而且影響著護理隊伍的穩(wěn)定性，開展規(guī)范化護士培訓對提高護士服務能力和綜合素質具有重要意義[1-2]。護理查房教學是將理論知識和臨床技能有機結合的過程，是護士臨床實踐過程中的重要課程[3]。有聲思維(Think Aloud)是將大腦中所進行的思維活動用語言表達出來，又稱“口語報告法”或“出聲思維”[4]，是一種有效的教學方法[5]。案例教學法(Case-Based Teaching)是以典型病例為基礎的教學模式，做到理論與實際相結合，從而讓學生更好的理解和認識診治過程[6]，主要特點是“案例引導，學生為主，教師為輔”[7]。目前，我國大多數(shù)護理查房教學是以老師為中心，學生被動參與學習，存在學生積極性不高，學習效果差等現(xiàn)象[8]。鑒于此，本研究應用有聲思維聯(lián)合案例教學法對規(guī)培護士進行護理教學查房，以探討其應用效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選取2020年7月至2021年5月在本院參加規(guī)范化培訓的護士為研究對象。納入標準：①全日制護理專業(yè)，完成在校期間基礎課程及專業(yè)課程學習；②經學?？己撕细竦?020年應屆護理畢業(yè)生；③知情并愿意參加本研究。排除標準：在校期間理論和專科課程考核不合格者。本研究共納入規(guī)培護士96人，來自頭頸外科、胸外科、普外科、乳腺外科，骨軟組織科、肝膽外科共6個亞?？?2個病區(qū)。將每個亞專科一病區(qū)的規(guī)培護士分為觀察組，二病區(qū)分為對照組，每組48人，兩組一般資料比較見表1。

1.2教學方法

1.2.1教學準備 本研究團隊共6人，其中本科3人，碩士1人，碩士在讀2人；均為主管護師；參與臨床護理教學5～10年。研究團隊根據(jù)規(guī)培護士輪轉大綱要求，選擇?？瞥Ｒ姷湫筒±M行查房教學，以頭頸外科和普外科為例，頭頸外科疾病種類包括甲狀腺癌、喉癌、腮腺腫瘤、舌癌、口腔腫瘤和頜面部腫瘤，普外科疾病種類包括胃癌、食管癌、結直腸癌。在規(guī)培護士為期3個月的臨床實踐輪轉階段，分別于第2周、第4周、第6周、第8周、第10周和第12周進行6次護理查房教學。

1.2.2對照組 按照案例教學法進行查房教學。①查房前準備。帶教老師根據(jù)亞?？萍膊√攸c選擇常見且癥狀典型的患者作為教學病例。②查房實施。時長60～70 min。首先進入病房床旁查看患者，然后在會議室進行討論和結果匯報。討論要求結合臨床癥狀、檢驗指標對患者進行護理評估與診斷，制訂護理目標與護理措施，最后以小組為單位進行匯報等。③總結。時長5～10 min，帶教老師對本次查房的重點內容和知識點進行總結，并提出不足和改進方法。

1.2.3觀察組 實施有聲思維聯(lián)合案例教學法進行查房教學。①查房教學前準備。設定專科典型病例，對本研究團隊全體成員和規(guī)培護士進行培訓，培訓內容包含有聲思維教學的定義、應用及發(fā)展現(xiàn)狀、使用方法、使用過程中的注意事項和案例教學相關應用知識等。培訓后對參與人員進行考核，考核合格才能正式參與研究。②“三步法”有聲思維路徑訓練。第一步，我思考的問題是什么，回答問題我需要收集哪些資料，如何整合資料，資料整合對我有什么啟發(fā)？第二步，根據(jù)案例情景并結合信息資料，我是如何分析、思考主題的？第三步，上述信息資料是否齊全，如果不夠我還需要增加什么信息資料？帶教老師結合案例運用有聲思維模式采用“三步法”把思維過程一步步用語言表達出來，然后規(guī)培護士反復模擬練習，確保所有人員理解并熟練運用該方法。③查房前準備。提前3 d告知本次查房的教學案例和教學目標，引導規(guī)培護士檢索相關資料，提前對查房案例疾病相關知識進行預習和了解。④查房實施。時長60～70 min。先床邊查看患者，通過詢問患者感受和體格檢查對患者進行評估，然后分小組進行有聲思維匯報和記錄。病例匯報遵循護理評估、護理診斷、護理目標、護理措施、效果評價程序展開。每個小組由3人組成，1人對查房病例進行思考分析，同步大聲語言匯報思考分析內容；1人對匯報人進行錄像；1人對匯報者出現(xiàn)30 s以上停頓時，進行語言提示，如“還有什么”“還想到了什么”“請繼續(xù)”“請大聲說您的想法”等。3種角色由小組成員依次輪流但任，以保證每人都能體驗到不同角色的作用，加深對有聲思維訓練的感受。⑤查房后討論。時長10 min，采取集體討論形式，內容包括本次查房病例，對語言匯報者在護理流程各環(huán)節(jié)存在的問題提出意見和建議，或做得特別出色之處。⑥總結。時長5～10 min，帶教老師針對查房全過程給予點評，指出優(yōu)點和不足，補充個人觀點，同時對本次查房的重點和難點給予重點強調。

1.3評價方法 ①考核成績。查房教學結束后進行考核，包括個案書寫和病例分析。個案書寫要求規(guī)培護士選擇具有代表性病例書寫1份護理個案，從病例選擇、內容、格式及護理體會等幾方面綜合評價打分。病例分析考核采用閉卷形式，由帶教老師統(tǒng)一出題，避免選擇教學查房中使用過的病例，考核時要求列出病史、檢查檢驗報告，并進行護理評估與診斷、制訂護理目標和護理措施，寫出護理觀察重點等。2項考核總分均為100分，60分為合格。②自主學習能力。采用張喜琰[9]編制的自評式護理專業(yè)學生自主學習能力測評工具，包括學習動機、自我管理能力、學習合作能力和信息素質4個維度共30個條目，采用Likert 5級計分，總分30～150分，得分越高表示自主學習能力越強。測評工具總Cronbach′s α系數(shù)為0.822[10]。③臨床推理能力。采用王玉靜[11]修訂的自評式護士臨床推理能力量表，共計15個條目，采用Likert 5級計分，總分15～75分，得分越高表示推理能力越強。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.867。自主學習能力與臨床推理能力調查由本研究成員于查房教學實施前與結束后，分別發(fā)放測評工具給規(guī)培護士，向其講解填寫方法及注意事項后由其獨立填寫，當場收回并檢查，發(fā)現(xiàn)錯填、漏填及時糾正。兩組發(fā)放問卷均有效收回。

1.4統(tǒng)計學方法 應用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入數(shù)據(jù)并進行比對核查；采用SPSS17.0軟件行描述性分析、χ2檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組個案書寫及病例分析考核成績比較 見表2。

表2 兩組個案書寫及病例分析考核成績比較 分，

2.2兩組自主學習能力及臨床推理能力評分比較 見表3。

表3 兩組自主學習能力及臨床推理能力評分比較 分，

3 討論

3.1有聲思維聯(lián)合案例教學法有利于提高規(guī)培護士考核成績 規(guī)培護士剛從學校畢業(yè)，具有理論知識和專業(yè)技能，但缺乏臨床實踐經驗，因而不能很好地將理論和技能轉化為患者服務的能力。而護理查房教學則是以傳授護士?？评碚撝R、實踐技能及護理實踐經驗為主要內容的一種查房形式[12]，是提升護士臨床實踐技能的重要教學方法。本研究結果顯示：觀察組個案書寫及病例分析考核成績顯著高于對照組(均P<0.01)，提示有聲思維聯(lián)合案例教學法教學效果優(yōu)于單純案例教學法，與相關研究結果[13]一致。分析原因：①查房前提前告知規(guī)培護士臨床病例和教學目標，護士會主動學習查閱資料，轉變以往的被動學習為主動學習，提高了學習積極性。②有聲思維病例匯報的過程要求1人單獨完成，提高了規(guī)培護士根據(jù)所學知識獨立分析臨床問題的能力。③有聲思維病例匯報者根據(jù)分工擔任角色不同，語言提示和錄像的護士匯報時不參與疾病的分析，討論環(huán)節(jié)為其增加了思考機會，整個過程讓組內每個人都充分思考，達到了組員相互學習、共同提高的效果。④有聲思維聯(lián)合案例教學法是一種新的護理教學方法，規(guī)培護士充滿熱情和期待，學習積極性高；同時在臨床案例分析時能將所學知識系統(tǒng)化和條理化，進一步鞏固理論知識的同時也促進了臨床綜合能力的提高。

3.2有聲思維聯(lián)合案例教學法有利于提高規(guī)培護士自主學習能力和臨床推理能力 自主學習能力是在具備一定意識特征的基礎上主動尋求與利用客觀資源從而掌握知識與技能的能力[14]。培養(yǎng)護士自主學習能力，有利于提高創(chuàng)新意識，改進護理工作質量[15]，提高規(guī)培護士的自主學習能力，可以更好保證培訓效果。查房教學實施前，兩組規(guī)培護士自主學習能力得分均較低，與他們只完成了理論知識的學習而尚未正式進入臨床獨當一面工作有關，因此，在規(guī)培階段自主學習能力的培訓至關重要。本研究結果顯示，實施有聲思維聯(lián)合案例教學法查房教學后，觀察組自主學習能力評分顯著高于對照組(P<0.01)，表明有聲思維聯(lián)合案例教學法查房教學能提高規(guī)培護士的自主學習能力。觀察組將查房案例和查房目的提前告知規(guī)培護士，引導其對所學知識進行預習，激發(fā)學習興趣，提高學習動機。在病例匯報環(huán)節(jié)，規(guī)培護士一邊思考一邊用語言表達思考過程，注重的是學習者思維過程的指導與改進，有利于對學習過程的監(jiān)控和評價，從而促進自主學習能力提升。這種多形式、多環(huán)節(jié)的教學方法獲得了良好教學效果，與相關研究[16-17]結果一致。

臨床推理是評估和解決臨床醫(yī)學問題所必需的認知過程，是護理人員在評估和做出護理決策時的思維過程，護理臨床推理的培養(yǎng)和考核越來越得到重視[18]。本研究結果顯示，觀察組規(guī)培護士臨床推理能力得分顯著高于對照組(P<0.01)，與周亞東等[19]將有聲思維運用到老年護理學病例討論中的研究結果一致。案例教學法查房模式側重于以典型案例為基礎，但未對規(guī)培護士進行有聲思維訓練，因此在護理案例分析時難以構建系統(tǒng)知識框架，而有聲思維聯(lián)合案例教學法護理查房教學不但做到了以案例為基礎，在匯報環(huán)節(jié)規(guī)培護士一邊思考一邊敘述，該過程可以逐步培養(yǎng)規(guī)培護士的臨床推理意識，并逐步養(yǎng)成科學推理的思維習慣，從而提高臨床推理能力。

4 小結

本研究對輪轉到外科的規(guī)培護士采取有聲思維聯(lián)合案例教學法進行護理查房教學，有效提高了其?？瓶己顺煽?、自主學習能力和臨床推理能力，是一種適用于規(guī)培護士護理查房教學的有效方法。本研究的局限性為僅在外科實施，對其他科室是否適用、效果如何尚不知，有待進一步實踐與研究。