吳明娥，胡德英，丁小萍，張瑩垠，章薇，王佳慶，張艷

腫瘤患者是自殺的高風(fēng)險(xiǎn)人群，其自殺風(fēng)險(xiǎn)是普通人群的4倍[1]，我國(guó)住院腫瘤患者自殺意念發(fā)生率高達(dá)21.6%[2]。臨床醫(yī)務(wù)人員咨詢(xún)服務(wù)時(shí)間有限，加上缺乏專(zhuān)業(yè)臨床技能和精神健康培訓(xùn)不足，成為評(píng)估和管理患者自殺行為的障礙[3-5]?，F(xiàn)代自殺病學(xué)之父Shneidman曾言，“自殺干預(yù)最主要的瓶頸不在于事后如何補(bǔ)救，而在于事前診斷與鑒別”[6]。通過(guò)培訓(xùn)臨床醫(yī)務(wù)人員(即“守門(mén)人”)的知識(shí)、技能和信心識(shí)別自殺風(fēng)險(xiǎn)患者，并提供支持，是一種有效的預(yù)防患者自殺的方法[7-8]。本研究借助自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)模式[9]，并基于《患者自殺風(fēng)險(xiǎn)管理指導(dǎo)手冊(cè)》(漢英對(duì)照)[10]《中國(guó)腫瘤心理臨床實(shí)踐指南(2020)》[11]《自殺風(fēng)險(xiǎn)管理手冊(cè)》[12]開(kāi)展腫瘤科護(hù)士自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)，旨在轉(zhuǎn)變腫瘤科護(hù)士對(duì)自殺高危個(gè)體的態(tài)度，提升自殺預(yù)防的有效性，提高與自殺高危個(gè)體合作的信心和增強(qiáng)自我效能感。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用整群抽樣法，于2021年9月選擇我院腫瘤中心5個(gè)病區(qū)的腫瘤科護(hù)士作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本研究知情同意，且自愿參加；②腫瘤科工作≥1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因病產(chǎn)假未在崗；②已系統(tǒng)參加患者自殺預(yù)防相關(guān)培訓(xùn)。共56名護(hù)士全程參加4次培訓(xùn)，其中男1名，女55名；年齡20～50(33.84±5.67)歲；碩士學(xué)歷3名，本科51名，大專(zhuān)2名；41名護(hù)士經(jīng)歷過(guò)患者自殺事件。

1.2培訓(xùn)方法

1.2.1成立培訓(xùn)小組 包括1名主任護(hù)師(從事臨床工作30年以上、從事臨床教學(xué)科研工作10年以上)，負(fù)責(zé)指導(dǎo)培訓(xùn)內(nèi)容；2名全日制護(hù)理學(xué)碩士研究生，為主要培訓(xùn)者，負(fù)責(zé)完成相關(guān)課程培訓(xùn)；3名培訓(xùn)協(xié)助者，均為碩士及以上學(xué)歷，主管護(hù)師，從事臨床工作10余年，已取得心理治療師證書(shū)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)前后能力測(cè)評(píng)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)控及輔助培訓(xùn)。

1.2.2制訂自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)方案 Living Works是一項(xiàng)廣泛開(kāi)展的自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)項(xiàng)目，主要包括自殺預(yù)防基礎(chǔ)知識(shí)概述、自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、自殺干預(yù)訓(xùn)練、隨訪與事后成長(zhǎng)4個(gè)模塊[13]。本研究結(jié)合Living Works培訓(xùn)模式，基于前期現(xiàn)狀調(diào)查，參考相關(guān)文獻(xiàn)[10-11，14-15]制訂腫瘤科護(hù)士自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)初步方案，然后通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)確定，見(jiàn)樣表1。

樣表1 腫瘤科護(hù)士自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)方案

1.2.3實(shí)施培訓(xùn)方案 培訓(xùn)時(shí)間為2021年9～11月，每2周1次，每次2 h，共培訓(xùn)4次。培訓(xùn)方法包括講授法、演示法、案例分析、角色扮演、情景模擬。培訓(xùn)前獲得醫(yī)院及各科室管理者的支持，選取下班時(shí)間段，培訓(xùn)前簽署知情同意書(shū)，力求減少研究對(duì)象脫落；培訓(xùn)內(nèi)容涵蓋從入院時(shí)評(píng)估到出院后隨訪等內(nèi)容，培訓(xùn)中積極互動(dòng)，并設(shè)置課堂小測(cè)驗(yàn)，積極調(diào)動(dòng)研究對(duì)象的參與度，同時(shí)對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行錄播，便于研究對(duì)象回看。每次培訓(xùn)結(jié)束后，隨機(jī)邀請(qǐng)研究對(duì)象分享培訓(xùn)后感受，研究者做好記錄，待全部培訓(xùn)結(jié)束后，再次于培訓(xùn)微信群中分享全部培訓(xùn)資料、知識(shí)鏈接等。

1.3評(píng)價(jià)方法 培訓(xùn)前及培訓(xùn)結(jié)束后2 d利用問(wèn)卷星收集以下資料。①自殺“守門(mén)人”自我效能量表(Suicide Prevention Gatekeeper Self-Efficacy Scale，GKSES)。采用Takahashi等[17]研發(fā)的量表，共9個(gè)條目，包括掌握的自殺基本知識(shí)(3個(gè)條目)，評(píng)估自殺風(fēng)險(xiǎn)的能力(1個(gè)條目)，仔細(xì)傾聽(tīng)和詢(xún)問(wèn)自殺傾向者的能力(3個(gè)條目)，提供社會(huì)支持資源的能力(2個(gè)條目)4個(gè)維度，用來(lái)評(píng)估“守門(mén)人”護(hù)理自殺傾向患者時(shí)的信心。采用Likert 7級(jí)評(píng)分，自信等級(jí)從1(完全不自信)到7(非常自信)，每項(xiàng)計(jì)分為1～7分，總分為9～63分，得分越高表明自殺預(yù)防的自我效能感越強(qiáng)。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.95[17]。②自殺警告信號(hào)意識(shí)問(wèn)卷(Awareness of Suicide Warning Signs Questionnaire)。采用Tsai等[18]研發(fā)的問(wèn)卷，預(yù)測(cè)護(hù)士感知自殺傾向者在試圖自殺或自殺前可能發(fā)出的言語(yǔ)、行為和情感等自殺警告信號(hào)的能力。包括抑郁心境(11個(gè)條目)，自殺嘗試(8個(gè)條目)，自殺傾向(6個(gè)條目)，自殺意念具體化(4個(gè)條目)，負(fù)性情緒(3個(gè)條目)5個(gè)維度，共32個(gè)條目。從“完全沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)”到“極高風(fēng)險(xiǎn)”依次計(jì)1～6分，≥4分表明能夠識(shí)別自殺警告信號(hào)?？偡?2～192分，得分越高表明識(shí)別自殺警告信號(hào)能力越強(qiáng)。其中抑郁心境和負(fù)性情緒是自殺者的間接行為警告信號(hào)，其他3個(gè)維度為直接行為警告信號(hào)。量表Cronbach′s α系數(shù)為0.97[18]。③自殺預(yù)防知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷。由研究者查閱相關(guān)文獻(xiàn)及專(zhuān)家咨詢(xún)后自行設(shè)置，包括19條關(guān)于自殺預(yù)防知識(shí)的常見(jiàn)誤區(qū)，并用“是/否”判斷，其中“否”表示回答正確。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述、配對(duì)t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1護(hù)士培訓(xùn)前后自殺“守門(mén)人”自我效能評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士培訓(xùn)前后自殺“守門(mén)人”自我效能評(píng)分比較

2.2護(hù)士培訓(xùn)前后自殺警告信號(hào)意識(shí)評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 護(hù)士培訓(xùn)前后自殺警告信號(hào)意識(shí)評(píng)分比較 分，

2.3護(hù)士培訓(xùn)前后自殺預(yù)防知識(shí)正確率比較 見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士培訓(xùn)前后自殺預(yù)防知識(shí)正確率比較 人(%)

3 討論

3.1自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)可提高腫瘤科護(hù)士的自我效能感 本研究結(jié)果顯示，培訓(xùn)后腫瘤科護(hù)士自殺“守門(mén)人”自我效能總評(píng)分及4個(gè)維度評(píng)分顯著高于培訓(xùn)前(P<0.05，P<0.01)，表明自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)可提高腫瘤科護(hù)士的自我效能感和護(hù)理自殺傾向患者時(shí)的信心，與相關(guān)研究結(jié)果一致[9，19]。美國(guó)自殺學(xué)協(xié)會(huì)和自殺預(yù)防資源中心確定了自殺預(yù)防7個(gè)實(shí)踐領(lǐng)域的24項(xiàng)能力，包括預(yù)防自殺的態(tài)度和方法、理解自殺想法、收集準(zhǔn)確的評(píng)估信息、制訂風(fēng)險(xiǎn)計(jì)劃、治療和服務(wù)規(guī)劃、護(hù)理管理和法律法規(guī)問(wèn)題[20]。本次培訓(xùn)通過(guò)詳細(xì)講解從入院時(shí)的評(píng)估到出院后的隨訪等內(nèi)容，采用多種培訓(xùn)方法讓護(hù)士參與其中，身臨其境，使護(hù)士知曉自殺預(yù)防基礎(chǔ)知識(shí)，熟練運(yùn)用患者自殺風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，掌握自殺三級(jí)預(yù)防干預(yù)要點(diǎn)，有效增強(qiáng)了腫瘤科護(hù)士對(duì)預(yù)防患者自殺的信心。

3.2自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)可提高腫瘤科護(hù)士識(shí)別自殺警告信號(hào)的能力 本研究顯示，培訓(xùn)后腫瘤科護(hù)士識(shí)別自殺警告信號(hào)的能力總評(píng)分及5個(gè)維度評(píng)分顯著高于培訓(xùn)前(P<0.05，P<0.01)，表明自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)可提高腫瘤科護(hù)士識(shí)別患者自殺警告信號(hào)的能力?；颊咦詺⒕嫘盘?hào)主要表現(xiàn)為患者在試圖自殺或自殺前可能發(fā)出的言語(yǔ)、行為或情感信息[21]?；颊咦詺⑹录l(fā)生最常見(jiàn)的原因在于未能對(duì)患者自殺警告信號(hào)進(jìn)行及時(shí)有效的鑒別與篩查[22]。研究顯示，抑郁癥為腫瘤患者自殺的重要預(yù)測(cè)因素[23-24]，本培訓(xùn)方案通過(guò)理論授課，講解患者自殺危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)學(xué)習(xí)抑郁癥識(shí)別與診斷方法，使腫瘤科護(hù)士對(duì)識(shí)別患者抑郁心境及負(fù)性情緒的能力提升，同時(shí)通過(guò)角色扮演，與患者共情，深度感受患者所想，使腫瘤科護(hù)士更有助于了解患者自殺前想法及行為征兆。

3.3自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)有利于腫瘤科護(hù)士掌握自殺預(yù)防知識(shí) 本研究發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)后腫瘤科護(hù)士多數(shù)條目自殺預(yù)防知識(shí)正確率顯著高于培訓(xùn)前(P<0.05，P<0.01)，表明自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)有利于腫瘤科護(hù)士掌握自殺預(yù)防知識(shí)。本次培訓(xùn)方案針對(duì)自殺危機(jī)預(yù)防中的常見(jiàn)誤區(qū)，將自殺理論充分融入護(hù)理實(shí)踐，解決臨床實(shí)際問(wèn)題，采用情景模擬及案例討論等多種培訓(xùn)方法，易被護(hù)士接納和吸收。表4顯示，條目6、7、9、12、17培訓(xùn)前后正確率均較高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，由于全民公共衛(wèi)生意識(shí)與生命教育加強(qiáng)[25]，自殺預(yù)防知識(shí)逐漸深入人心，說(shuō)明預(yù)防自殺是可行的，人人均有可能成為預(yù)防自殺的關(guān)鍵參與者。同時(shí)，條目2、8、19培訓(xùn)前后正確率均較低，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，可能與本次培訓(xùn)時(shí)間短、工作量大相關(guān)，也可能與自殺原因的復(fù)雜性及腫瘤患者自殺的特殊性有關(guān)。提示腫瘤科護(hù)士自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)還需周期性強(qiáng)化，加強(qiáng)相關(guān)內(nèi)容的深度學(xué)習(xí)，開(kāi)展多學(xué)科合作，將自殺預(yù)防培訓(xùn)與腫瘤患者死亡教育相結(jié)合，構(gòu)建患者、患者家屬、醫(yī)護(hù)人員等多團(tuán)隊(duì)合作的腫瘤患者自殺“守門(mén)人”規(guī)范化培訓(xùn)體系。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)腫瘤科護(hù)士短期的自殺“守門(mén)人”培訓(xùn)，有利于提升腫瘤科護(hù)士的自我效能感，增強(qiáng)識(shí)別自殺警告信號(hào)的能力，幫助護(hù)士掌握自殺預(yù)防知識(shí)。但本研究只納入了1所綜合醫(yī)院腫瘤中心的護(hù)理人員，且缺乏長(zhǎng)期培訓(xùn)和跟蹤效果評(píng)價(jià)，未來(lái)研究可開(kāi)展長(zhǎng)期培訓(xùn)，評(píng)價(jià)其對(duì)患者滿意度、患者自殺率的長(zhǎng)期影響。