崔 穎，高天宇，賈月霞，袁春靜，戴琳琳，張 偉

(石家莊市中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050050)

重癥肺炎病死率較高，尤其是老年呼吸支持患者，由于機體免疫功能較差，炎癥反應(yīng)強烈，臨床多預(yù)后不良[1]。目前西醫(yī)臨床針對老年重癥肺炎患者的治療，主要以西藥對癥治療和呼吸支持治療為主，雖可緩解癥狀、延長生存周期，但用藥周期長，且不良反應(yīng)較多，降低患者的治療依從性[2-3]。中醫(yī)認(rèn)為，本病病機復(fù)雜，臨床多見氣虛肺熱證，故以補氣清肺為主要治療方法。隨著中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療重癥肺炎呼吸支持患者的優(yōu)勢日益凸顯。據(jù)此，本研究以益元清肺湯聯(lián)合西醫(yī)治療老年重癥肺炎(氣虛肺熱證)呼吸支持患者，觀察其臨床療效及對炎癥反應(yīng)、免疫功能的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年12月至2021年6月石家莊市中醫(yī)院收治的150例老年重癥肺炎呼吸支持患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組75例。研究組男36例，女39例；年齡61～79歲，平均(68.92±5.12)歲；病程2～8 d，平均(4.81±1.43)d。對照組男38例，女37例；年齡60～78歲，平均(67.22±4.80)歲；病程3～9 d，平均(4.12±1.46)d。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[4]中重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且氧合指數(shù)<250，需要呼吸支持治療。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[5]中氣虛肺熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主癥：咳痰、咳嗽、喘息；次癥：氣短聲低、動則汗出，舌脈象：舌體大，舌苔白膩，脈沉弱細(xì)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；可接受中藥治療；年齡≥60歲，且依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病或認(rèn)知障礙者；合并肺癌、肺結(jié)核者；合并慢性支氣管炎、氣道梗阻者。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：患者入院后均予降階梯抗感染治療、異丙托溴銨霧化祛痰、糾正水電解質(zhì)與酸堿失衡、鼻胃管予腸內(nèi)營養(yǎng)液，并給予階梯化呼吸支持治療，先給予基礎(chǔ)呼吸支持，鼻導(dǎo)管吸氧，若患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭指征，則糾正呼吸支持方式。

1.2.2 研究組：在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)用益元清肺湯，方劑組成：黨參、黃芪、山藥、酒黃精、厚樸、北沙參各15 g，生石膏30 g，當(dāng)歸12 g，五味子、炒苦杏仁、麥冬、蜜枇杷葉、知母、白術(shù)各10 g，川貝母6 g。每日1劑，加水濃煎至100 ml，分早晚2次鼻飼，療程為15 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分：分別于治療前后評估兩組患者神疲乏力、喘息咳逆、呼吸氣促、痰多質(zhì)黏黃和苔黃膩脈滑數(shù)證候積分，每項證候分值為0～3分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。②炎癥因子水平：分別于治療前后檢測兩組患者血清炎癥因子水平[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、降鈣素原(PCT)和白細(xì)胞介素6(IL-6)]。③T細(xì)胞亞群數(shù)值：檢測兩組患者CD3+、CD4+和CD8+水平。④臨床指標(biāo)：記錄兩組患者機械通氣時間、ICU住院時間，并計算呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定療效標(biāo)準(zhǔn)[6]。臨床控制：喘促癥狀顯著緩解，中醫(yī)證候積分減少≥95%，炎癥和免疫指標(biāo)改善超過80%；顯效：喘促癥狀顯著改善，80%≤中醫(yī)證候積分減少<95%，炎癥和免疫指標(biāo)改善超過50%；有效：喘促明顯好轉(zhuǎn)，60%≤中醫(yī)證候積分減少<80%，炎癥和免疫指標(biāo)改善超過25%；無效：喘促癥狀及炎癥、免疫指標(biāo)均未改善，或病情惡化，甚至死亡。總有效率=(臨床控制+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組神疲乏力、喘息咳逆、呼吸氣促、痰多質(zhì)黏黃、苔黃膩脈滑數(shù)證候積分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組以上中醫(yī)證候積分均低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清hs-CRP、PCT、IL-6水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組血清hs-CRP、PCT、IL-6水平均低于治療前，且研究組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

2.3 兩組治療前后T細(xì)胞亞群比較 治療前，兩組CD3+、CD4+、CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組CD3+、CD4+水平升高，CD8+水平降低，且研究組CD3+、CD4+水平高于對照組，CD8+水平低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后T細(xì)胞亞群比較

2.4 兩組臨床指標(biāo)比較 研究組機械通氣時間、ICU住院時間和呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組臨床指標(biāo)比較

2.5 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率高于對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組臨床療效比較[例(%)]

3 討 論

中醫(yī)根據(jù)重癥肺炎呼吸支持患者呼吸困難、張口抬肩和喘促持續(xù)不解癥狀，將其歸于“上氣”“喘證”“喘脫”等范疇。《景岳全書·喘促》記載：“實喘者有邪，邪氣實也；虛喘者無邪，元氣虛也”，老年患者素體虧虛，罹患重癥肺炎需呼吸支持者多因元氣虛弱，肺部受邪，其中氣虛肺熱證尤為常見。氣虛肺熱證患者屬本虛標(biāo)實，本虛為真元損耗，正氣不足；標(biāo)實為痰熱化火，熏灼肺金，肺氣郁阻，失于宣降，致肺氣上逆為喘，治療宜以補益元氣、清瀉肺熱、扶正祛邪為法則。本研究選用的益元清肺湯中黨參性偏陰，善于補氣調(diào)中，健脾而益氣，補肺而不戀邪；黃芪性偏陽，善于實表，益衛(wèi)固表、養(yǎng)血補氣，與黨參配伍，表里結(jié)合，陰陽共補，大補機體之元氣；生石膏性涼而能散，瀉火之中長于清解，以瀉肺熱，開泄邪氣，三藥相須為用，共為君藥。臣以當(dāng)歸其輕而辛，補血活血，為血中氣藥，伍以黨參，二者相使，氣血互為滋生，使得補而不致壅滯。山藥和酒黃精均可入上焦養(yǎng)陰潤肺，中焦補氣健脾，下焦益腎固元，氣陰雙補，增進君藥黨參、黃芪補益元氣之功效。炒苦杏仁味苦質(zhì)潤，苦能泄滯，可宣發(fā)肅降肺氣，軟化肺絡(luò)中膠結(jié)之痰瘀；蜜枇杷葉苦而不燥，清肺熱、降肺氣而化痰止咳；知母清熱泄火，滋陰潤燥，三藥合用亦為臣藥，苦中有潤，無化燥傷陰之弊，使金令得以肅降下行，以治肺氣上逆，助石膏清肺平喘之功。白術(shù)健脾祛濕，補中益氣；厚樸行氣除滿，降逆消痰平喘；麥冬滋養(yǎng)肺陰，潤肺止咳；五味子益氣生津，斂肺止咳；北沙參養(yǎng)陰生津，潤肺化痰；川貝母清熱潤肺，化痰止咳，俱為佐使藥。諸藥合用，以扶正為主，治在肺脾腎，兼以補氣清肺、化痰止咳，正邪并治，標(biāo)本兼顧，共奏固本培元、清瀉肺熱之功，使肺氣暢達(dá)，則痰熱除而咳喘自止。

近年來，中醫(yī)臨床研究已證實，中醫(yī)藥可有效改善重癥肺炎老年患者的臨床癥狀，改善預(yù)后。李志剛等[7]采用貞芪扶正顆粒搶救老年重癥肺炎呼吸衰竭患者，可改善患者炎癥、免疫指標(biāo)，促進肺功能恢復(fù)，臨床效果顯著。崔英海等[8]研究證實，清金化痰湯可有效降低痰熱壅肺型重癥肺炎患者炎癥反應(yīng)遞質(zhì)，提高肺功能。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后神疲乏力、喘息咳逆、呼吸氣促、痰多質(zhì)黏黃和苔黃膩脈滑數(shù)證候積分均低于對照組，提示益元清肺湯聯(lián)合西藥治療可有效改善老年重癥肺炎呼吸支持患者氣虛肺熱的中醫(yī)證候。

現(xiàn)代病理研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎老年患者因身體機能減退，機體清除異物功能下降，病原菌容易入侵下呼吸道，刺激機體生成大量炎癥介質(zhì)浸潤氣道，導(dǎo)致肺功能障礙，嚴(yán)重者影響肺部通氣和換氣功能，需給予呼吸支持治療[9]。hs-CRP是機體受到感染或創(chuàng)傷時由肝臟產(chǎn)生的急性期蛋白，通過激活補體和吞噬細(xì)胞，清除病原微生物，其水平高低與炎癥反應(yīng)程度關(guān)系密切[10]。PCT是降鈣素的肽類前體，當(dāng)機體受到創(chuàng)傷、細(xì)菌感染，特別是嚴(yán)重細(xì)菌感染和膿毒血癥時，血清PCT濃度可迅速升高，為機體非特異性炎癥反應(yīng)的敏感標(biāo)志物[11]。當(dāng)機體發(fā)生炎癥反應(yīng)，淋巴細(xì)胞可迅速分泌具有生物學(xué)活性的炎癥前因子，如IL-6，炎癥因子可刺激肝細(xì)胞生成CRP抗炎[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后hs-CRP、PCT、IL-6水平均低于對照組，提示益元清肺湯聯(lián)合西藥治療可有效調(diào)節(jié)老年重癥肺炎呼吸支持患者機體炎癥因子的分泌和釋放，抑制炎癥浸潤，有利于改善患者預(yù)后。

此外，重癥肺炎老年患者呼吸道防御功能下降，肺炎病原菌黏附蛋白容易吸附于氣道細(xì)胞表面受體，刺激宿主細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體，引發(fā)病理性免疫反應(yīng)[13]。T淋巴細(xì)胞是機體重要的免疫細(xì)胞，具有強大的獲得性免疫，在機體免疫防御機制中起核心作用，其亞群數(shù)值是一組反映機體免疫穩(wěn)態(tài)的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎老年患者機體免疫內(nèi)環(huán)境失穩(wěn)，外周血T淋巴細(xì)胞存在“免疫無能”，T淋巴細(xì)胞亞群失衡[14]。其中，CD3+和CD4+細(xì)胞通過合成和分泌細(xì)胞因子發(fā)揮其輔助性和效應(yīng)性免疫功能，其在重癥肺炎老年患者中水平顯著下降，提示老年重癥肺炎患者機體免疫功能受損嚴(yán)重；CD8+細(xì)胞則是CTL細(xì)胞亞群，具有細(xì)胞毒性作用，可殺傷病毒等細(xì)胞內(nèi)寄生物感染的靶細(xì)胞，當(dāng)機體細(xì)胞免疫功能受到病原體侵害時，其比例異常增多，表示機體進入免疫抑制狀態(tài)[15]。本研究結(jié)果顯示，研究組治療后CD3+、CD4+和CD8+水平均優(yōu)于對照組，提示益元清肺湯聯(lián)合西藥治療可有效改善老年重癥肺炎呼吸支持患者機體免疫功能。

老年重癥肺炎呼吸支持患者常需要多次更換插管方式保證呼吸通暢，但以上操作不僅容易損傷氣道，還增加氣管支氣管定植菌的生成，導(dǎo)致撤機困難、抗生素濫用，并誘發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎。張先進等[16]研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療重癥肺炎機械通氣患者,可有效改善患者肺功能，有助于早期脫機。本研究結(jié)果顯示，益元清肺湯聯(lián)合西藥治療的研究組機械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率低于對照組，總有效率高于對照組，提示益元清肺湯聯(lián)合西藥治療可有效縮短患者依賴呼吸機和重癥監(jiān)護時間，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，改善預(yù)后。其原因可能如下：黨參多糖能增強網(wǎng)狀內(nèi)皮吞噬系統(tǒng)的功能，恢復(fù)外周淋巴細(xì)胞酯酶活性，提高免疫器官脾臟指數(shù)，提高血清溶血素的抗體生成水平，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，促進患者康復(fù)[17]。黃芪甲苷可促進淋巴B細(xì)胞增殖分化和漿細(xì)胞抗體生成，增強淋巴細(xì)胞功能，并促進生成免疫因子，增強免疫應(yīng)答，消除局部免疫復(fù)合物沉著，促進呼吸器官恢復(fù)至正常狀態(tài)[18]。生石膏的鈣質(zhì)經(jīng)胃酸作用變?yōu)榭扇苄遭}鹽，至腸道吸收入血增加血清Ca2+濃度，可抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，并降低下丘腦PGE2含量，發(fā)揮退熱作用；且石膏中含有的微量元素可抑制環(huán)氧合酶，減少白三烯生成，發(fā)揮抗炎作用[19-20]?？嘈尤受湛梢种魄傲邢偎睾铣珊鸵谎趸漠a(chǎn)生，抑制促炎細(xì)胞因子相關(guān)活性，減輕氣道炎癥，且苦杏仁含有微量氫氰酸，可抑制呼吸中樞發(fā)揮止咳、平喘的作用[21-22]。厚樸酚通過抑制呼吸中樞發(fā)揮鎮(zhèn)咳平喘的作用，同時可促進肺組織表面活性物質(zhì)合成，抑制氣道炎癥因子釋放，改善氣道炎癥；且厚樸揮發(fā)油能夠顯著擴張支氣管平滑肌，有利于痰液的排出[23]。枇杷葉中的三萜酸可抑制氣道黏液高分泌，減輕肺組織炎癥浸潤與滲出，并抑制支氣管黏膜上皮細(xì)胞增生，增加肺的順應(yīng)性，減少呼吸阻力，促進肺功能恢復(fù)[24-25]。

綜上所述，益元清肺湯聯(lián)合西藥治療可有效改善老年重癥肺炎呼吸支持患者氣虛肺熱中醫(yī)證候，抑制肺部炎癥反應(yīng)，增強機體免疫功能，縮短機械通氣時間、ICU住院時間，減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。但本研究選取樣本量有限，且未觀察遠(yuǎn)期效果，日后應(yīng)進一步深入研究，為臨床治療老年重癥肺炎呼吸支持患者提供中西醫(yī)結(jié)合治療思路。