張芳芳，黃 磊，李雪嬌，周俏苗

(海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心，海南 ?？?570312)

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是常見的妊娠并發(fā)癥，約有40%～60%為原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(Unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)[1]。URSA是指除自身抗體、遺傳、內(nèi)生殖器解剖、感染等已知原因以外的其他因素導(dǎo)致的，連續(xù)3次及以上早期(妊娠12周前)自然流產(chǎn)，發(fā)病率約為0.4%～1.0%[2]。研究表明，母體Th1、Th2細(xì)胞因子水平的變化與URSA的發(fā)病密切相關(guān)[3-4]。其中Th1細(xì)胞因子包含腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、γ-干擾素(Interferon gamma-γ,IFN-γ)等，Th2細(xì)胞因子包含白細(xì)胞介素-10(Interleukin-10,IL-10)等。URSA在中醫(yī)屬“滑胎”范疇，主要病機(jī)為產(chǎn)婦氣血不調(diào)，沖任不固，致不能安胎固元。沖為血海，任主保胎，當(dāng)氣有所調(diào)、血有所養(yǎng)，則胎元穩(wěn)固；當(dāng)腎虛、血瘀氣滯時(shí)，則胎元不固。故中醫(yī)治療URSA以固腎安胎為主要治則，治以補(bǔ)腎、調(diào)氣、養(yǎng)血。基于此，本研究以URSA患者為研究對(duì)象，觀察壽胎丸合四物湯干預(yù)對(duì)妊娠情況、臨床癥狀評(píng)分、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、IFN-γ和轉(zhuǎn)錄因子T-bet、GATA-3 mRNA表達(dá)水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年1月在海南省婦女兒童醫(yī)學(xué)中心治療的94例原因不明復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與觀察組，每組47例。觀察組患者年齡20～40歲，平均(29.89±3.71)歲；體重指數(shù)(BMI)22.5～27.8 kg/m2，平均(25.69±2.23)kg/m2；月經(jīng)周期29～32 d，平均(30.11±0.63)d；流產(chǎn)次數(shù)3～7次，平均(5.31±1.07)次。對(duì)照組患者年齡21～40歲，平均(29.65±3.80)歲，BMI 22.8～28.2 kg/m2，平均(26.05±2.24)kg/m2；月經(jīng)周期29～32 d，平均(30.32±0.74)d；流產(chǎn)次數(shù)4～7次，平均(5.48±1.29)次。兩組年齡、體重、月經(jīng)周期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；患者簽署知情同意書。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合URSA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：在妊娠28周之前發(fā)生3次或3次以上胎兒丟失；②符合中醫(yī)腎虛血瘀證診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，主癥：屢孕屢墮，腰膝酸軟，小腹墜痛，陰道出血；次癥：頭暈、耳鳴，下腹脹痛，夜間尿頻；舌象：舌質(zhì)暗紅或紫暗，舌邊有瘀點(diǎn)，苔白，脈象沉、細(xì)、澀。具備主癥及2個(gè)以上次癥即可診斷為URSA。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①宮內(nèi)孕，妊娠5～7周；②夫妻雙方無染色體異常；③男方精液正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并生殖器官畸形等器質(zhì)性病變者；②抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體異常者；③合并心、肝、腎、腦血管等原發(fā)性疾病者；④3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行免疫治療者；⑤不配合研究，服藥依從性差者；⑥合并生殖系統(tǒng)感染者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療。口服黃體酮膠囊(國(guó)藥準(zhǔn)字H20041902)，100 mg/次，2次/d。皮下注射依諾肝素鈉注射液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20193107)，4000 IU/次，1次/d；口服阿司匹林腸溶片(國(guó)藥準(zhǔn)字H20113013)，100 mg/次，2次/d。連續(xù)治療28 d為1個(gè)療程。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用壽胎丸合四物湯加減。具體組成：桑寄生、菟絲子各30 g，杜仲、續(xù)斷各20 g，丹參、當(dāng)歸、阿膠各12 g，熟地黃、白芍各10 g，甘草6 g。水煎服，1劑/d，分早晚2次服用。連續(xù)治療28 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效標(biāo)準(zhǔn)：治療結(jié)束按照《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。痊愈：小腹墜痛感、腰部酸痛感等癥狀逐漸減輕或消失，臨床癥狀評(píng)分降低80%以上；有效：小腹墜痛感、腰部酸痛感等癥狀部分減輕，臨床癥狀評(píng)分降低40%～80%；無效：小腹墜痛感、腰部酸痛感等癥狀無緩解，甚至加重，臨床癥狀評(píng)分降低40%以下。②妊娠情況[7]：在妊娠12周后進(jìn)行B超檢查，胎兒發(fā)育正常，則為妊娠成功；胎兒宮內(nèi)死亡或停止發(fā)育，再次流產(chǎn)，則為妊娠失敗。③血清炎癥指標(biāo)、IFN-γ水平檢測(cè)：于治療前后抽取患者空腹靜脈血5 ml，4000 r/min離心10 min，取上清液。采用膠乳免疫比濁法檢測(cè)血清D-二聚體(D-D)水平，試劑盒購(gòu)自寧波瑞源生物科技有限公司；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清TNF-α、IL-10、IFN-γ水平，試劑盒購(gòu)自上海酶聯(lián)生物科技有限公司。④血清T-bet、GATA-3 mRNA水平檢測(cè)：采用qRT-PCR檢測(cè)血清T-bet、GATA-3 mRNA表達(dá)水平，步驟如下：總RNA提取、cDNA制備、熒光定量，所有操作均參照試劑盒說明書進(jìn)行。RNA提取試劑盒、逆轉(zhuǎn)錄試劑盒、熒光定量試劑盒均購(gòu)自江蘇康為世紀(jì)生物科技股份有限公司。計(jì)算T-bet/GATA-3比值。⑤臨床癥狀評(píng)分[8]：于治療前后評(píng)估陰道出血時(shí)間、陰道出血量、小腹墜痛、腰膝酸軟癥狀評(píng)分。陰道出血時(shí)間≤5 d計(jì)1分，6～9 d計(jì)2分，>10 d計(jì)3分；陰道出血量時(shí)有時(shí)無計(jì)1分，淋漓不盡計(jì)2分，持續(xù)不斷計(jì)3分；小腹墜痛偶爾發(fā)生計(jì)1分，時(shí)有時(shí)無計(jì)2分，持續(xù)存在計(jì)3分；腰膝酸軟偶爾發(fā)生計(jì)1分，時(shí)有時(shí)無計(jì)2分，持續(xù)存在計(jì)3分。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效和妊娠情況比較 見表1。觀察組患者治療總有效率為95.74%，高于對(duì)照組的72.34%(P<0.05)。觀察組患者妊娠成功率87.23%，高于對(duì)照組的59.57%(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效和妊娠情況比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后D-D、TNF-α、IL-10、IFN-γ水平比較 見表2。治療前，兩組D-D、TNF-α、IL-10、IFN-γ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組D-D、TNF-α、IFN-γ水平較治療前降低，且觀察組D-D、TNF-α、IFN-γ水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；治療后，兩組IL-10水平升高，且觀察組IL-10水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表2 兩組治療前后D-D、TNF-α、IL-10、IFN-γ水平比較

2.3 兩組治療前后T-bet、GATA-3 mRNA表達(dá)及T-bet/GATA-3比較 見表3。治療前，兩組T-bet、GATA-3 mRNA表達(dá)及T-bet/GATA-3比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組T-bet mRNA表達(dá)、T-bet/GATA-3較治療前降低，且觀察組T-bet mRNA表達(dá)、T-bet/GATA-3低于對(duì)照組(均P<0.05)；治療后，兩組GATA-3 mRNA表達(dá)較治療前升高，且觀察組GATA-3 mRNA表達(dá)高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組治療前后T-bet、GATA-3 mRNA表達(dá)及T-bet/GATA-3比較

2.4 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 見表4。治療前，兩組陰道出血時(shí)間、陰道出血量、小腹墜痛、腰膝酸軟臨床癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組陰道出血時(shí)間、陰道出血量、小腹墜痛、腰膝酸軟評(píng)分較治療前降低，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分低于對(duì)照組(均P<0.05)。

表4 兩組治療前后臨床癥狀評(píng)分比較(分)

3 討 論

妊娠是半同種移植過程，正常妊娠狀態(tài)母體內(nèi)的免疫系統(tǒng)不排斥胚胎，僅發(fā)生免疫耐受，而當(dāng)母體與胚胎之間的免疫耐受紊亂，免疫系統(tǒng)則對(duì)胚胎造成傷害，導(dǎo)致流產(chǎn)。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)易導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、自卑等不良心理情緒，以上不良情緒作用于機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)，影響機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的雙向調(diào)節(jié)功能，過多釋放內(nèi)分泌激素類物質(zhì)、神經(jīng)遞質(zhì)，進(jìn)一步影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，從而加重疾病，增加再次妊娠后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[9]。因此，積極防治URSA在臨床具有重要意義。URSA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與免疫學(xué)異常有關(guān)[10]。既往臨床可采用免疫抑制劑治療URSA，通過抑制母體的免疫系統(tǒng)，減弱免疫排斥，從而取得一定效果，然而免疫抑制劑會(huì)增加妊娠期糖尿病、胎膜早破、感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究采用壽胎丸合四物湯治療URSA，結(jié)果顯示[11-12]壽胎丸合四物湯可達(dá)預(yù)防流產(chǎn)、保胎、提高妊娠率的作用，且不良反應(yīng)小，因此壽胎丸合四物湯在URSA治療中具有臨床價(jià)值。

古代典籍中有“滑胎”“漏胎”“胎動(dòng)不安”等記載?！杜瓢賳枴酚小皵?shù)墮胎”的論述：“若氣血虛損，不能蔭養(yǎng)其胎，故數(shù)墮也”；《素問·六節(jié)藏象輪》曰：“甚者，主蟄封藏之本，精之處也”。URSA腎虛血瘀證，腎虛是本、血瘀是標(biāo)，腎虛則不能封子宮之藏，屢孕屢墮，腎氣愈虛，而血瘀則子宮瘀滯，沖任二脈氣血不通，新血化生受阻，精氣缺損，胎元失養(yǎng)，不能系胎，則胎易墮，因此中醫(yī)辨證治療URSA腎虛血瘀證以補(bǔ)腎治療為主、活血化瘀為輔，標(biāo)本兼治。本研究所用壽胎丸合四物湯，壽胎丸由桑寄生、菟絲子、續(xù)斷、阿膠、杜仲組成。桑寄生補(bǔ)肝腎、安胎元、祛風(fēng)濕；菟絲子明目止瀉、固精縮尿、補(bǔ)陽(yáng)益陰；續(xù)斷通調(diào)血脈、強(qiáng)筋續(xù)骨、補(bǔ)益肝腎；阿膠滋陰潤(rùn)燥、止血補(bǔ)血，共奏補(bǔ)腎安胎的功效；四物湯由丹參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍組成。丹參清心除煩、活血通絡(luò)、祛瘀止痛；當(dāng)歸潤(rùn)燥滑腸、調(diào)經(jīng)止痛、補(bǔ)血和血；熟地黃益精填髓、補(bǔ)血滋陰；白芍?jǐn)筷幨蘸?、平肝止痛、補(bǔ)血潤(rùn)腸，共奏補(bǔ)血活血的功效；加甘草調(diào)和諸藥，全方共奏補(bǔ)腎安胎、補(bǔ)血活血之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，壽胎丸合四物湯具有多種活性成分、維生素、微量元素，可調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)，改善機(jī)體免疫功能，對(duì)卵巢功能和激素水平起到調(diào)節(jié)作用，并可抑制宮縮，促進(jìn)子宮和胚胎的發(fā)育[13]。

本研究中觀察組治療總有效率、妊娠成功率均高于對(duì)照組，說明服用壽胎丸合四物湯可有效提高URSA的治療效果，提高妊娠成功率。D-D是特異性降解產(chǎn)物，由交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶的作用下而產(chǎn)生，D-D水平可反映體內(nèi)繼發(fā)性纖溶活性，其水平的升高提示機(jī)體處于血栓前狀態(tài)[14]。血栓前狀態(tài)血液高凝，胎盤和子宮的血液流變發(fā)生異常，使局部組織形成微血管，導(dǎo)致胎盤梗死灶、胎盤纖維沉著，使胎兒發(fā)生血氧供應(yīng)障礙，導(dǎo)致流產(chǎn)。研究表明，壽胎丸合四物湯可抑制血小板聚集，改善血液循環(huán)和子宮收縮，改善子宮動(dòng)脈的血流灌注狀態(tài)，保障母胎間的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送[15]。本研究中觀察組治療后D-D水平低于對(duì)照組，說明服用壽胎丸合四物湯可改善血栓前狀態(tài)，降低流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果還顯示，觀察組治療后中醫(yī)證候評(píng)分低于對(duì)照組，提示壽胎丸合四物湯可改善患者的臨床癥狀。

Th1型、Th2型免疫反應(yīng)是由Th1、Th2細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)，其中Th1型介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、細(xì)胞免疫，對(duì)母胎截面免疫系統(tǒng)造成損壞，從而免疫排斥胚胎，Th2型主要介導(dǎo)體液免疫，對(duì)同種移植免疫耐受起到增強(qiáng)效果，從而為胚胎提供免疫營(yíng)養(yǎng)[16]。TNF-α、IFN-γ均屬于Th1型細(xì)胞因子，其中TNF-α主要產(chǎn)生于單核巨噬細(xì)胞，在妊娠期胎盤、蛻膜和纖維組織中有大量巨噬細(xì)胞，機(jī)體受到刺激后其可大量分泌TNF-α[17]。高水平的TNF-α有細(xì)胞毒性，可對(duì)胚胎發(fā)育造成不良影響[18]。IFN-γ產(chǎn)生于淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞，又稱為免疫調(diào)節(jié)型干擾素，對(duì)人體免疫系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用[19]。在正常妊娠過程中，少量IFN-γ可促進(jìn)胎盤螺旋動(dòng)脈的重塑，使胚胎和胎盤組織正常發(fā)育。當(dāng)IFN-γ水平升高，會(huì)抑制巨噬細(xì)胞及子宮內(nèi)膜顆粒細(xì)胞的分泌作用，抑制胚胎絨毛膜細(xì)胞生長(zhǎng)，妨礙胚胎的生長(zhǎng)發(fā)育[20]。IL-10屬于Th2型細(xì)胞因子，肥大細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等均可分泌IL-10，其可抑制Th1型細(xì)胞因子的分泌，從而抑制炎癥反應(yīng)。研究表明[21]，與正常妊娠女性比較，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者IL-10水平較低，IL-10水平下降可能會(huì)導(dǎo)致母體免疫失衡，容易自然流產(chǎn)。本研究中觀察組治療后TNF-α、IFN-γ水平均低于對(duì)照組，觀察組IL-10水平高于對(duì)照組，說明壽胎丸合四物湯可有效降低Th1型細(xì)胞因子水平，升高Th2型細(xì)胞因子水平，增強(qiáng)母胎保護(hù)性免疫功能。T-bet是Th1的特異性轉(zhuǎn)錄因子，可促進(jìn)Th1細(xì)胞的發(fā)育，GATA-3為Th2的特異性轉(zhuǎn)錄因子，可促進(jìn)Th2細(xì)胞的發(fā)育，正常生理狀態(tài)兩者處于平衡，T-bet/GATA-3變化與機(jī)體免疫系統(tǒng)功能密切相關(guān)[22]。本研究中觀察組治療后T-bet mRNA表達(dá)、T-bet/GATA-3均低于對(duì)照組，GATA-3 mRNA表達(dá)高于對(duì)照組，與Th1型細(xì)胞因子水平降低，Th2型細(xì)胞因子水平升高有關(guān)。

綜上所述，壽胎丸合四物湯有助于減輕URSA患者炎癥反應(yīng)，改善IFN-γ以及轉(zhuǎn)錄因子的表達(dá)，調(diào)節(jié)Th1/Th2的免疫失衡，增強(qiáng)母胎保護(hù)性免疫功能，從而提高妊娠成功率，臨床治療效果顯著。本研究不足之處在于研究樣本相對(duì)較少，有待進(jìn)一步大樣本研究。