連立芬，王巖巖，高亞梅，李鵬利

(秦皇島市婦幼保健院，河北 秦皇島 066000)

宮腔粘連主要是由于患者宮腔創(chuàng)傷引起的子宮內(nèi)膜基底層受損，導(dǎo)致患者宮腔、宮頸管粘連引起的疾病，可引起閉經(jīng)、不孕等嚴(yán)重癥狀，對患者身心健康造成嚴(yán)重影響。宮腔鏡下宮腔粘連分解術(shù)是臨床治療宮腔粘連的主要方法，其可有效分離患者粘連宮腔組織，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高[1]。采用戊酸雌二醇、地屈孕酮聯(lián)合的人工周期療法可在一定程度上預(yù)防術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)，但其遠(yuǎn)期療效不佳[2]。中醫(yī)辨證宮腔粘連患者屬于“閉經(jīng)”“不孕”等范疇，沖任血?？仗?、腎之元?dú)饩獡p耗可誘發(fā)腎虛血瘀證，加之術(shù)后邪氣入侵與血搏結(jié)成瘀，氣滯血瘀阻礙胞宮，加重患者病癥，因此臨床治療應(yīng)以調(diào)節(jié)氣血沖任、補(bǔ)腎化瘀為基本治療準(zhǔn)則[3]。益母逐瘀湯主要成分為益母草、當(dāng)歸、川芎、桃仁等，具有活血化瘀、補(bǔ)腎益精的功效[4]，可對癥治療宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者，但目前臨床關(guān)于益母逐瘀湯對宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者的治療效果尚未完全明確，基于此，本研究采用益母逐瘀湯聯(lián)合人工周期治療宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取90例宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者隨機(jī)分為人工周期組(45例)和中西結(jié)合組(45例)。人工周期組宮腔粘連程度[5]中度21例，重度24例；年齡20～40歲，平均(31.26±2.63)歲；宮腔操作次數(shù)1～4次，平均(2.47±0.37)次；病程0.5～3年，平均(2.03±0.19)年；孕次1～4次，平均(2.47±0.30)次。中西結(jié)合組宮腔粘連程度中度20例，重度25例；年齡20～40歲，平均(31.54±2.76)歲；宮腔操作次數(shù)1～4次，平均(2.45±0.32)次；病程0.5～3年，平均(2.11±0.22)年；孕次1～4次，平均(2.52±0.39)次。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合宮腔粘連西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，腎虛血瘀證診斷符合《新編中醫(yī)婦科學(xué)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)(月經(jīng)量少，頭暈耳鳴，腰骶酸痛，按下痛減，小腹痛，脈沉細(xì)或沉澀，舌淡或紫暗邊有瘀斑)，且經(jīng)手術(shù)治療者；對本研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：下丘腦-垂體-卵巢軸異常所致的月經(jīng)失調(diào)者；其他內(nèi)分泌疾病者；合并生殖系統(tǒng)先天畸形、生殖系統(tǒng)結(jié)核者；宮腔鏡手術(shù)證實(shí)合并其他子宮腔內(nèi)疾病者；有藥物使用禁忌者。

1.2 治療方法

1.2.1 人工周期組：采用戊酸雌二醇片(國藥準(zhǔn)字J20030089，規(guī)格1 mg/片)、地屈孕酮片(國藥準(zhǔn)字H20170221，規(guī)格10 mg/片)治療，術(shù)后當(dāng)天開始服用戊酸雌二醇，經(jīng)期不停藥，連續(xù)服用21 d后停藥；術(shù)后第12天開始服用地屈孕酮，連續(xù)用藥10 d后停藥，第2個月經(jīng)周期經(jīng)凈3～7 d，再次行宮腔鏡檢查，如無宮腔粘連，則繼續(xù)當(dāng)前用藥方案，至術(shù)后3個月經(jīng)周期停藥，如仍有宮腔粘連，再次行手術(shù)分離，術(shù)后用藥同前。

1.2.2 中西結(jié)合組：在人工周期組的基礎(chǔ)上采用益母逐瘀湯(益母草25 g，當(dāng)歸20 g，川芎15 g，桃仁、炮姜各9 g，炙甘草6 g)治療，以水煎服，1劑/d，300 ml/次，3次/d，飯前服用。兩組均治療3個月經(jīng)周期。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效：治療3個月經(jīng)周期后，采用《中華婦產(chǎn)科學(xué)》《新編中醫(yī)婦科學(xué)》對臨床療效進(jìn)行評價，包括治愈、顯效、有效及無效。治愈：患者宮腔無粘連，周期性小腹痛消失，月經(jīng)恢復(fù)正常；顯效：宮腔增大但基本無粘連，周期性小腹痛較治療前發(fā)作明顯減少，月經(jīng)量基本恢復(fù)正常；有效：宮腔粘連有所好轉(zhuǎn)，周期性小腹痛頻率減少，閉經(jīng)者月經(jīng)來潮，月經(jīng)量過少者有所增加；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 血清血小板源性生長因子(PDGF)、纖細(xì)酶原激活物抑制物-1(PAI-1)和基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)水平：治療前和治療3個月經(jīng)周期后，抽取5 ml患者清晨靜脈血離心(3500 r/min，10 min)收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者血清PDGF、PAI-1、MMP-9水平。

1.3.3 陰道彩色多普勒超聲檢查：治療前和治療3個月經(jīng)周期后，使用陰道彩色多普勒超聲(DC-N2S型，邁瑞公司)檢測患者子宮內(nèi)膜厚度、子宮動脈血流阻力指數(shù)(Resistance index，RI)、子宮動脈搏動指數(shù)(Pulsation index，PI)、宮腔容積。

1.3.4 宮腔粘連評分[8]、腎虛血瘀證評分[9]、月經(jīng)恢復(fù)情況：治療前和治療3個月經(jīng)周期后，采用宮腔粘連評分評價患者宮腔粘連情況，總分28分，得分越高患者宮腔粘連越嚴(yán)重；根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]對患者腎虛血瘀證進(jìn)行評價，總分50分，得分越高，患者正常越嚴(yán)重；對患者經(jīng)量正常、周期正常、經(jīng)期正常患者占比進(jìn)行統(tǒng)計。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，中西結(jié)合組總有效率高于人工周期組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后血清PDGF、PAI-1、MMP-9水平比較 與治療前比較，治療后兩組血清PDGF、PAI-1水平降低，中西結(jié)合組低于人工周期組(P<0.05)；兩組血清MMP-9水平升高，中西結(jié)合組高于人工周期組(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 與治療前比較，治療后兩組子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積升高，中西結(jié)合組高于人工周期組(P<0.05)；兩組RI、PI降低，中西結(jié)合組低于人工周期組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后陰道彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較

2.4 兩組治療前后宮腔粘連評分、腎虛血瘀證評分、月經(jīng)恢復(fù)情況比較 與治療前比較，治療后兩組宮腔粘連、腎虛血瘀證評分降低，中西結(jié)合組低于人工周期組(P<0.05)；兩組經(jīng)量正常、周期正常、經(jīng)期正常患者占比升高，中西結(jié)合組高于人工周期組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后宮腔粘連評分、腎虛血瘀證評分、月經(jīng)恢復(fù)情況比較

3 討 論

宮腔鏡宮腔粘連分離術(shù)治療宮腔粘連后患者復(fù)發(fā)率較高，同時可對患者妊娠造成影響，因此術(shù)后需要進(jìn)行藥物調(diào)理，一方面預(yù)防患者術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)，另一方面促進(jìn)患者受損宮腔恢復(fù)，提高患者妊娠率[11-12]。目前臨床常用的是人工周期治療預(yù)防宮腔粘連，戊酸雌二醇是一種雌激素類似物，可有效調(diào)節(jié)患者下丘腦-腺垂體功能促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)；地屈孕酮是一種孕激素類似物，可使子宮內(nèi)膜進(jìn)入完全的分泌相，進(jìn)而促進(jìn)受損子宮內(nèi)膜恢復(fù)，戊酸雌二醇使用21 d，后7～10 d加用地屈孕酮治療，術(shù)后隨訪宮腔鏡，發(fā)現(xiàn)宮腔粘連改善情況并不十分滿意，而中醫(yī)藥治療在宮腔粘連術(shù)后的作用明顯，本研究旨在通過中西醫(yī)聯(lián)合治療探索宮腔粘連術(shù)后預(yù)防宮腔粘連的方法，改善患者預(yù)后[13-14]。

宮腔粘連患者在進(jìn)行手術(shù)治療時，金刃直接損傷胞宮，致使胞宮瘀血邪氣留滯，加之外邪與宮胞之血互搏成瘀，瘀阻胞脈，精血化源不足則月經(jīng)量減少或發(fā)生閉經(jīng)，病機(jī)特點(diǎn)為腎虛血瘀，為本虛標(biāo)實(shí)之證，因此治以攻補(bǔ)兼施之法[15-16]。益母逐瘀湯中，益母草調(diào)經(jīng)活血；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、養(yǎng)精益腎；川芎活血行氣止痛；桃仁活血化瘀；炮姜溫通胞宮，炙甘草調(diào)和諸藥，引藥下行，全方共奏活血化瘀、行氣止痛、補(bǔ)腎益精的功效，可有效改善宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者臨床癥狀、月經(jīng)情況和中醫(yī)證候[17-18]。本研究結(jié)果顯示，中西結(jié)合組治療3個月經(jīng)周期后總有效率高于人工周期組，宮腔粘連、腎虛血瘀證評分低于人工周期組，經(jīng)量正常、周期正常、經(jīng)期正?；颊哒急雀哂谌斯ぶ芷诮M，進(jìn)一步說明益母逐瘀湯聯(lián)合人工周期治療宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者，可有效促進(jìn)患者病情轉(zhuǎn)歸。

子宮內(nèi)膜在遭受創(chuàng)傷后可導(dǎo)致局部纖維細(xì)胞活性增強(qiáng)，形成結(jié)締組織并促進(jìn)子宮內(nèi)膜纖維化，促進(jìn)宮腔粘連發(fā)生和復(fù)發(fā)，同時進(jìn)一步影響子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積及子宮血供情況。PDGF可促進(jìn)患者纖維細(xì)胞異常增殖、結(jié)締組織形成和增生，進(jìn)而促進(jìn)宮腔粘連患者病情的發(fā)生和發(fā)展；PAI-1可抑制纖溶系統(tǒng)功能、細(xì)胞外基質(zhì)降解及組織多肽抗原的活性，促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)堆積；MMP-9可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)降解、纖維蛋白水解而預(yù)防和減少細(xì)胞外基質(zhì)堆積[19]。本研究結(jié)果顯示，中西結(jié)合組治療3個月經(jīng)周期后血清PDGF、PAI-1水平及RI、PI低于人工周期組，血清MMP-9水平及子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積高于人工周期組，說明益母逐瘀湯聯(lián)合人工周期治療宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者，可有效抑制子宮內(nèi)膜纖維化，改善子宮血供情況，提高子宮內(nèi)膜厚度和宮腔容積。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[20-21]表明，益母草可改善子宮內(nèi)分泌功能和血液循環(huán)，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜營養(yǎng)供應(yīng)；川芎可有效促進(jìn)患者血管擴(kuò)張，改善血液流量，同時降低血液黏度，抑制血小板聚集；桃仁除了擴(kuò)張血管、改善血液流量外，還具有抗炎作用，可有效降低患者機(jī)體炎癥反應(yīng)降低子宮內(nèi)膜炎癥損傷引起的子宮內(nèi)膜纖維化；當(dāng)歸可有效擴(kuò)張血管，同時對子宮平滑肌收縮或舒張具有雙向調(diào)節(jié)作用，因此諸藥聯(lián)合可有效調(diào)節(jié)患者血清PDGF、PAI-1、MMP-9水平，抑制子宮內(nèi)膜纖維化，提高子宮內(nèi)膜厚度和宮腔容積，改善子宮血液供應(yīng)。

綜上所述，益母逐瘀湯聯(lián)合人工周期治療宮腔粘連分離術(shù)后腎虛血瘀證患者，可有效抑制子宮內(nèi)膜纖維化，改善患者子宮情況，促進(jìn)患者月經(jīng)恢復(fù)正常，具有較好的臨床療效。