鄭克勤，錢 華

(1.云南省疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650022；2.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650599)

隨著中國老齡化進程的加快，中國老齡事業(yè)也隨之不斷向前推進與發(fā)展，但由于中國老齡化具有基數(shù)大、增速快、高齡化、失能化、空巢化趨勢明顯的特征，再加上未富先老、未備先老的國情和家庭小型化的發(fā)展趨勢以及長期的歷史欠帳問題等，加劇了養(yǎng)老問題的解決難度。社區(qū)老年人日間照料中心(以下簡稱“日照中心”)的建設(shè)與發(fā)展問題，即是其中重要難題之一。依據(jù)民政部《社區(qū)老年人日間照料中心建設(shè)標準》釋義[1]，社區(qū)老年人日間照料中心是指為以生活不能完全自理、日常生活需要一定照料的半失能老年人為主的日托老年人提供膳食供應(yīng)、個人照顧、保健康復(fù)、娛樂和交通接送等日間服務(wù)的設(shè)施。當前對日照中心的研究大多局限于具體的現(xiàn)象性表述與分析，如缺乏人力、物力和財力資源等[2]，沒有從根源上進行分析[3，4]。因此，本文從基本概念、社區(qū)日間照料中心發(fā)展現(xiàn)狀、新醫(yī)改進程等方面進行綜合性反思，探討問題的產(chǎn)生根源，并提出對策建議，以期促進社區(qū)養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

1 社區(qū)日照中心發(fā)展現(xiàn)狀

社區(qū)日照中心最早發(fā)端于19世紀英美國家在工業(yè)化浪潮影響下，家庭結(jié)構(gòu)變化趨勢不斷增強的背景下出現(xiàn)的各類具有養(yǎng)老職能的福利院、救濟院等。我國社區(qū)日照養(yǎng)老機構(gòu)的發(fā)展至今為止經(jīng)歷了3個時期[5]：①初步發(fā)展時期(1949-1979年)：建國之初主要側(cè)重于初步建立為孤寡老人、傷殘老人、五保戶等需要政府救助的特定群體提供基本生活照顧條件的各類福利機構(gòu)，確保這類老年人能老有所養(yǎng)；②轉(zhuǎn)變發(fā)展時期(1979-1999年)：隨著社會經(jīng)濟發(fā)展，老年人數(shù)量的不斷增長，養(yǎng)老觀念不斷轉(zhuǎn)變，養(yǎng)老需求從基本生活保障到多元化需求轉(zhuǎn)變趨勢顯著。養(yǎng)老模式也從傳統(tǒng)保障型模式向醫(yī)養(yǎng)并重型模式轉(zhuǎn)變；③創(chuàng)新發(fā)展時期(2000年以來)：2000年我國正式進入老齡化社會。日益增長的多元化養(yǎng)老服務(wù)需求，促使養(yǎng)老模式進一步獲得創(chuàng)新發(fā)展。目前我國主要有社區(qū)、機構(gòu)、居家3種養(yǎng)老模式。其中社區(qū)模式即以日照中心為主，日照中心除可解決社區(qū)老人飲食需要、日常保健護理外，還能解決老年人社交、娛樂等需要，基本滿足社區(qū)養(yǎng)老多元化需求。

近年來，隨著我國人口老齡化問題的日益嚴峻，社區(qū)日照中心建設(shè)已經(jīng)越來越受到各級政府的高度重視。國家先后出臺《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》《社區(qū)老年人日間照料中心建設(shè)標準》《關(guān)于中央財政支持開展居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點工作的通知》等一系列法律、法規(guī)、政策文件，來大力支持社區(qū)老年人日照中心的建設(shè)和發(fā)展。“十三五”期間，通過開展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)改革試點，中央政府每年投入10個億專項資金[6]，用于打造通過市場化對養(yǎng)老資源的基本配置作用結(jié)合政府各項優(yōu)惠政策支持，整合各種社會力量逐步探索出能滿足實際養(yǎng)老需求的的各類以日照中心為主的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。國家民政部最新數(shù)據(jù)顯示[6]：截至2020年，全國社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)和設(shè)施18萬多個，占我國養(yǎng)老機構(gòu)和設(shè)施總數(shù)83.6%；社區(qū)養(yǎng)老床位341.8萬張，占我國養(yǎng)老床位總數(shù)的43%。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)能力和覆蓋水平明顯提升[6]。

雖然我國社區(qū)日照中心建設(shè)經(jīng)過多年努力取得了一定的成績，但由于各種因素的影響，日照中心并沒有實現(xiàn)預(yù)期的建設(shè)目的。目前，大多數(shù)的日照中心不敢或不愿接受半失能老人，并且迫于生存壓力，逐漸將日照中心變相辦成社區(qū)老年人活動中心等類似機構(gòu)，嚴重偏離了建設(shè)初衷[7]。

2 社區(qū)日照中心建設(shè)及運營中存在的主要問題

2.1 日照中心資金投入不足、來源單一

目前，我國對社區(qū)日照中心的建設(shè)發(fā)展主要依靠各級政府財政投入支持及運營收費。一方面，面對超過2億的老年人(其中超過4000萬為失能半失能老年人)養(yǎng)護需要[8]，政府投入畢竟有限。因此無論是對城鄉(xiāng)日照中心新建改造，還是對社區(qū)日照中心所需各類設(shè)施的配置和完善資金支持都極度匱乏，導(dǎo)致社區(qū)日照中心新建改造工作進展緩慢，中心設(shè)施老舊單一；另一方面按照國家標準及實際養(yǎng)老需要，社區(qū)日照中心承擔(dān)著膳食供應(yīng)、個人照顧、保健康復(fù)、娛樂和交通接送等日間服務(wù)職能。而大部分老年人特別是農(nóng)村老年人經(jīng)濟負擔(dān)能力有限，社區(qū)日照中心又具有公益性質(zhì)，因此日常運營收費標準不高，各項運營成本往往遠超過日常收入及財政補貼，因此很多社區(qū)日照中心只能減少服務(wù)內(nèi)容，減低服務(wù)標準。

2.2 日照中心從業(yè)人員少，專業(yè)技術(shù)人才缺乏

按照國家建設(shè)目標，社區(qū)日照中心因其承擔(dān)的多元化、多層次養(yǎng)老服務(wù)職能，因此需要大量專兼職人員的支撐，特別是對專業(yè)養(yǎng)老護理員的人才需求尤為迫切。但就目前全國實際來看，現(xiàn)實并不樂觀。主要的問題表現(xiàn)在：①社區(qū)日照中心從業(yè)人員人員流動性較大，普遍缺乏專業(yè)技能[8]。目前社區(qū)日照中心從業(yè)人員由于受政策、待遇所限，主要以臨聘人員為主，加之工作本身辛苦繁瑣，往往難以長期留住從業(yè)人員；由于從業(yè)人員的流動性大，照護技能熟練程度也就受到極大制約。②薪酬待遇有限，地位不高，吸引不到專業(yè)技術(shù)人才[8]。日照中心從業(yè)人員目前普遍存在薪酬待遇和社會地位不高，難以吸引年青人才和專業(yè)技術(shù)背景人才。合格的日照中心從業(yè)專業(yè)技術(shù)人員一般須具備與老年人相關(guān)的飲食、運動、生理、心理健康常識。因此對于日照中心專業(yè)技術(shù)人員職業(yè)化、專業(yè)化培養(yǎng)勢在必行。只有建立專門的養(yǎng)護職業(yè)工種，并配套相應(yīng)的職業(yè)評估標準和職業(yè)等級，才能真正吸引、留住、培育、壯大人才隊伍，為日益增長的日照醫(yī)養(yǎng)需求提供人才支撐。

2.3 日照中心缺乏應(yīng)有的醫(yī)療照護能力

通過大量的調(diào)研走訪發(fā)現(xiàn)，由于民政系統(tǒng)與衛(wèi)健系統(tǒng)的獨立發(fā)展和對日照中心的階段性認識偏差等因素，目前建立的日照中心，除上海、深圳、重慶等少數(shù)地區(qū)的部分機構(gòu)外[9]，很大一部分處于獨立運行的狀態(tài)，沒有“充分利用其他社區(qū)公共服務(wù)和福利設(shè)施”，更沒有與最需要的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合建設(shè)或鄰近建設(shè)，基本上沒有實現(xiàn)最初的設(shè)計目的，出現(xiàn)了嚴重的主要服務(wù)對象錯位和重要服務(wù)內(nèi)容缺位的問題(即不敢或不愿接受日照中心應(yīng)服務(wù)的主體-半失能老人，也不具備半失能老人最需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力)，致使大部分日照中心被迫變相辦成社區(qū)老年人活動中心、老年人食堂等類似機構(gòu)以維持最基本的營運[10]，否則門可羅雀、難以運營。

造成這些問題的原因是多方面的。首先，政府雖然重視社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)建設(shè)，但財力有限，目前的融資渠道過于單一，政策支持效果還不明顯。但各種在實際運營過程中會出現(xiàn)的經(jīng)營風(fēng)險卻層出不窮。從日照中心的設(shè)計目的來看，其主要的服務(wù)對象是半失能老人，需要家屬或日照中心工作人員接送，因此不可能無限制地擴大服務(wù)半徑，只能服務(wù)于周邊有需求的半失能老人，這就形成了日照中心分散化和小型化的特點，不具備規(guī)模的優(yōu)勢。如再考慮日照中心的公益性、非贏利性屬性，它就必須最大程度地降低建設(shè)成本和運營成本，以保證服務(wù)價格的可接受性。即使考慮連鎖化經(jīng)營，也只能降低行政管理和后勤保障成本，難以彌補因提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)而必須增加的醫(yī)務(wù)人員工資性支出和相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)備支出。這樣就造成了日照中心建設(shè)和經(jīng)營缺乏資金支持的困擾。

其次，從目前養(yǎng)老服務(wù)體系的實際需要來看，由社區(qū)日照中心提供醫(yī)療養(yǎng)護服務(wù)為主的日間照料服務(wù)不是不可能，但由于實際需要的從業(yè)人員缺口巨大，專業(yè)技術(shù)人員缺乏，導(dǎo)致這一目標短期內(nèi)難以實現(xiàn)，長期來看也需要突破許多待遇政策性壁壘(如擁有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的公立三甲醫(yī)院的真正多點執(zhí)業(yè)、薪酬待遇極大改善等)，解決許多利益性分配問題(如公立醫(yī)院醫(yī)師到養(yǎng)老機構(gòu)多點執(zhí)業(yè)后，與第一執(zhí)業(yè)機構(gòu)的責(zé)任分擔(dān)、利益分享等)，再加之日照中心從業(yè)人員特別是專業(yè)養(yǎng)老護理員的培養(yǎng)特性(長周期、帶教性和經(jīng)驗性等)，吸引足夠且專業(yè)的從業(yè)人員及專技人員從事養(yǎng)老照護工作仍然困難重重。

最后，根據(jù)相關(guān)研究，年齡、患慢性病種類、自評健康和抑郁程度是老人失能的主要原因，也是最重要的4個危險因素[11]。這4個危險因素中，除年齡是不可控因素外，其它3個可能隨時威脅老人健康和生命安全的危險因素，都需要通過相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，將潛在的風(fēng)險降低到最低，特別是其中涉及的危險征象識別、現(xiàn)場應(yīng)急處理。我國近4000萬的失能老人患有各種各樣的慢性疾病，不僅患病率高，多病纏身情況也極其普遍[12，13]。因此其平時的照料就不僅僅只是針對失能狀態(tài)來提供相應(yīng)的生活照料，必須針對老人的失能原因和相關(guān)的危險因素來提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生支持以減輕失能程度或減緩失能進程[14]，否則就是治標不治本，難以真正實現(xiàn)照料目的。另外，即使是單純的僅因高齡因素引起的失能，也同樣需要基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支持，如按摩、功能性訓(xùn)練和心理慰藉等，以最大程度地維持老人的殘余功能，防止失能程度加深或出現(xiàn)新的失能狀況[15]。因此可以說，如要真正實現(xiàn)日照中心服務(wù)對象以半失能老人為主的預(yù)期目標，就需要提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，否則要么因提供的服務(wù)不能真正滿足半失能老人的需求而導(dǎo)致老人不愿來或家屬不愿送，要么因?qū)嶋H運營者懼怕相關(guān)的照料風(fēng)險和可能引起的糾紛，不敢或不愿接受半失能老人，從而無法解決日照中心面臨的主要服務(wù)對象錯位和重要服務(wù)內(nèi)容缺位的根本性問題。

3 社區(qū)日照中心發(fā)展對策思考

3.1 強化市場資源配置手段，建立多渠道投入模式

長期以來社區(qū)養(yǎng)老日照中心建設(shè)運營以政府投入為主，但隨著老齡化程度日益加深，養(yǎng)老需求日趨多層次、多元化。政府有限資金的投入已經(jīng)越來越無法滿足日益增長的養(yǎng)老照護需求。為此還必須通過市場調(diào)節(jié)，建立多渠道投入模式。首先，要充分鼓勵社會資本投入社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)建設(shè)運營，根據(jù)不同層次養(yǎng)老需求，借鑒醫(yī)療機構(gòu)分類模式，可允許其針對舉辦社區(qū)日照中心所在地老年人實際需求開展個性化收費服務(wù)內(nèi)容，滿足不同層次養(yǎng)老需求；其次，積極探索搭建長期護理保險與商業(yè)保險結(jié)合投入模式。長期護理保險是我國政府為解決經(jīng)濟困難、失能老年群體長期護理保障問題而構(gòu)建的一項政府主導(dǎo)，單位、個人、社會共同參與的社會保險制度。目前已經(jīng)在我國多個城市和省份試點開展，并取得了較好效果。同時，還需要鼓勵各類商業(yè)保險公司結(jié)合公司業(yè)務(wù)發(fā)展開發(fā)推廣各類與老年人醫(yī)養(yǎng)保障需求密切相關(guān)的商業(yè)保險產(chǎn)品，例如泰康人壽保險公司運行模式，通過保險金投入醫(yī)養(yǎng)產(chǎn)業(yè)的建設(shè)運營，提高養(yǎng)老機構(gòu)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量，形成良性市場調(diào)控模式。構(gòu)建長期護理保險和各種商業(yè)保險結(jié)合的共同保障，為社區(qū)養(yǎng)老發(fā)展提供保險資金支持；再次，政府投入方式需要多元化。社區(qū)養(yǎng)老日照中心的建設(shè)除了政府直接投入外，還需要更多配套政策的支持，如用地規(guī)劃優(yōu)惠政策、提高補貼標準、收費項目審核、稅收減免、鼓勵慈善基金投入等。社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)需求巨大，投入龐大，除了政府投入外，一定要合理利用市場化手段來吸引社會資本的進入，并建立多渠道投資機制才能從根本上解決資金投入不足的問題。

3.2 提高服務(wù)待遇，豐富用工服務(wù)形式，建立職業(yè)培養(yǎng)體系

各地政府、日照中心要結(jié)合本地經(jīng)濟發(fā)展水平、養(yǎng)老需求、服務(wù)內(nèi)容等因素來制定較有吸引力的薪酬待遇標準，逐步建立依據(jù)客戶滿意度和工作年限確定護理價格的制度，增強養(yǎng)老從業(yè)人員的職業(yè)吸引力。對于社區(qū)養(yǎng)老從業(yè)人員用工形式要采取多樣化措施：對于一般服務(wù)崗位從業(yè)人員可適當放寬年齡、學(xué)歷條件，采取勞務(wù)派遣、合同用工、計時臨聘等靈活用工方式；對于需要醫(yī)護技能的專業(yè)崗位還可以給予事業(yè)編制用工方式來實現(xiàn)。除了針對不同崗位設(shè)置采取靈活多樣的用工形式吸引從業(yè)人員外，政府還要大力倡導(dǎo)志愿者服務(wù)與社區(qū)養(yǎng)老的結(jié)合，在積極宣傳弘揚尊老敬老的傳統(tǒng)美德的同時，聯(lián)合教育部門、民政部門、共青團、婦聯(lián)、工會等機關(guān)、群團單位組織廣大社會、學(xué)校志愿者有針對性的定期到各類社區(qū)日照中心等養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展志愿服務(wù)工作，建立常態(tài)化、經(jīng)?；癁槔现现驹阜?wù)機制。老年養(yǎng)護不但需要具備相關(guān)醫(yī)療常識，同時還要求從業(yè)人員具備與老年人相關(guān)的飲食、運動、生理、心理健康常識。政府要結(jié)合本地教育資源鼓勵引導(dǎo)各類高等院校和各類職業(yè)院校開設(shè)養(yǎng)護相關(guān)專業(yè)，養(yǎng)護專業(yè)注意與現(xiàn)有社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)合作建設(shè)實踐教學(xué)基地，促進產(chǎn)、學(xué)、研一體化建設(shè)，讓專業(yè)建設(shè)更符合實際需求，讓養(yǎng)老機構(gòu)有專業(yè)的人才資源支持。人力保障、衛(wèi)健、民政、財政部門應(yīng)加快協(xié)商進度，盡快出臺完善養(yǎng)護產(chǎn)業(yè)人員職稱評聘、專業(yè)技能等級考評等制度。此外，政府要建立從業(yè)人員定期培訓(xùn)考核機制，依托專業(yè)院校、科研機構(gòu)、行業(yè)協(xié)會的專業(yè)人才資源，建立面向?qū)嶋H、面向基層的培養(yǎng)體系。

3.3 充分利用現(xiàn)有醫(yī)療衛(wèi)生資源，初步實現(xiàn)日照中心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合

自身難以建設(shè)相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力的日照中心，要想實現(xiàn)其預(yù)期的設(shè)立目的，真正解決好主要服務(wù)對象錯位和重要服務(wù)內(nèi)容缺位的問題，就必須向現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尋求支持，依靠其提供相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力?；谖覈t(yī)療衛(wèi)生資源依然處于總量不足、質(zhì)量不高、結(jié)構(gòu)與布局不合理的現(xiàn)實情況[16]，向縣(市、區(qū))級以上醫(yī)院尋求日照中心所需的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，不僅不可行，而且沒必要。隨著新醫(yī)改“?；?、強基層、建機制”基本原則[17]的逐步落實，特別是分級診療制度、家庭簽約制度和全科醫(yī)生制度的逐步落實，曾經(jīng)被弱化的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力必將逐漸得到相應(yīng)的恢復(fù)和加強。此外，隨著各種區(qū)域性和專業(yè)性醫(yī)療聯(lián)合體的組建和網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)的應(yīng)用等，縣(市、區(qū))級以上醫(yī)院對社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的輻射和支撐作用也將日益增強。因此，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量問題必將逐漸得到根本性的改善，完全能夠滿足只需基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的日照中心的需求。

日照中心向社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)尋求支持的形式多種多樣，但兩者聯(lián)合建設(shè)或鄰近建設(shè)，應(yīng)該是最佳的形式，可實現(xiàn)兩者之間最大程度的資源整合。日照中心與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合建設(shè)或鄰近建設(shè)，可節(jié)省日照中心建設(shè)過程中必需的保健康復(fù)用房和相關(guān)設(shè)備的投入，同時可及時獲得較為全面的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，而不僅僅是設(shè)計時所要求的“保健康復(fù)”服務(wù)。反之從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的角度看，兩者聯(lián)合建設(shè)或鄰近建設(shè)，可顯著降低巡診、隨訪、送藥等服務(wù)環(huán)節(jié)的時間成本，同時提高急危重癥征象觀察、現(xiàn)場應(yīng)急處置的便利性和及時性，減輕社區(qū)目前較為匱乏的人力資源負擔(dān)。此外，兩者聯(lián)合建設(shè)或鄰近建設(shè)，可以方便老人進行相應(yīng)的健康咨詢，也可以方便社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行相應(yīng)的健康教育和健康促進活動，特別是對其中的慢性病患者，更可以有效提高管理頻次和管理效果，從而更好地履行居民健康守門人的職責(zé)，全面推動家庭醫(yī)生簽約服務(wù)等基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作。最后需要提及的是，如兩者能進行一體化的深度整合，將可進一步降低行政管理、膳食供應(yīng)和后勤保障等公共部門的管理成本，提高資源的有效利用率。日照中心與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合建設(shè)或鄰近建設(shè)，目的是充分整合雙方資源，有效提高資源的利用率，因此各地可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況，使用協(xié)議合作、整體托管等形式實現(xiàn)《社區(qū)老年人日間照料中心建設(shè)標準》所要求的“資源整合與共享”，并逐步向一體化的醫(yī)養(yǎng)聯(lián)合體過渡，最終達到“管辦分離”“政事分開”[18]的理想狀況，以突破體制機制的限制，實現(xiàn)多方共贏的目的。

綜上所述，日照中心是一個必須具備醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力但自身又難以建立相應(yīng)能力的小型社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)，在資金人員充足的前提下與社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合建設(shè)或鄰近建設(shè)，才能實現(xiàn)最初的設(shè)計目的。否則，不僅無法實現(xiàn)設(shè)立目的，其建立的保健康復(fù)用房和配置的相關(guān)設(shè)備，也將形成無效投資。需要特別強調(diào)的是，日照中心的設(shè)立目的，主要是解決中、低收入家庭半失能老人的日間照料問題，所以政府更應(yīng)重視日照中心的建設(shè)工作，使這一普惠性項目真正落到實處。