王普意

（河南省安陽市婦幼保健院兒童重癥醫(yī)學(xué)科，河南 安陽 455000）

小兒膿毒性休克是指因各種致病菌、毒素侵入人體造成體循環(huán)、微循環(huán)障礙，因組織血液灌注不足而導(dǎo)致休克，病情兇險，病死率較高[1]。膿毒性休克可造成局部組織細(xì)胞缺氧，并發(fā)生局部氧債，從而引起機體乳酸代謝障礙，產(chǎn)生高乳酸血癥，故一般將血乳酸值作為監(jiān)測小兒膿毒性休克的敏感指標(biāo)，用來判斷疾病進展及預(yù)后[2]。現(xiàn)階段，關(guān)于治療過程中各時間節(jié)點乳酸水平與休克后組織缺氧程度的關(guān)系尚存在爭議，為此，本研究觀察了不同預(yù)后膿毒性休克患兒液體復(fù)蘇前后血乳酸水平和乳酸清除率的變化，報告如下。

1 病例與方法

1.1病例 采用回顧性研究方法，收集2018 年4 月—2020年4 月河南省安陽市婦幼保健院兒童重癥醫(yī)學(xué)科收治的60例小兒膿毒性休克患兒的臨床資料，其中男34 例，女26 例；年齡1 ～12 歲，平均（6.5±3.8）歲。60 例均符合文獻[3]中小兒膿毒性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除伴有其他嚴(yán)重感染性疾病患兒、因其他原因引起的休克患兒以及病歷資料不完整者。根據(jù)治療結(jié)果將患兒分為存活組（治愈出院）45 例和死亡組15 例。存活組中男30 例，女15 例；年齡1 ～12 歲，平均（6.52±1.84）歲。死亡組中男9 例，女6 例；年齡1 ～11 歲，平均（6.11±1.79）歲；死亡時間為6 ～24 h，平均（15.35±2.12）h?；颊呒凹覍倬鶎χ委熤橥?，并簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)后執(zhí)行。兩組患兒性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示具有可比性。

1.2治療方法 60 例患兒于入院后及時進行抗感染、強心、醒腦、液體復(fù)蘇等治療，并積極消除休克原因。

1.3觀察指標(biāo) ①兩組患兒分別在入院時及液體復(fù)蘇治療后6、12、24 h 采集橈動脈血，采用血氣分析儀檢測血乳酸，計算乳酸清除率[4]。②于入院時及液體復(fù)蘇治療后6、12、24 h 記錄兩組的急性生理學(xué)和慢性健康狀況評分（APACHEⅡ評分）。APACHE Ⅱ系統(tǒng)涉及12 項生理學(xué)參數(shù)，各項分值計分在0 ～4 分之間，分值高提示病情嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0 軟件處理數(shù)據(jù)信息，計量資料采用表示，行t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1血乳酸及乳酸清除率的變化 兩組液體復(fù)蘇后血乳酸水平均下降（P＜0.05），但治療前及治療后，存活組血乳酸水平均低于死亡組，乳酸清除率高于死亡組（P＜0.001），存活組乳酸清除率隨著治療時間的延長，升高更為明顯。見表1。

表1 存活組和死亡組患兒液體復(fù)蘇前的血乳酸水平及液體復(fù)蘇后不同時間乳酸清除率的比較

表1 存活組和死亡組患兒液體復(fù)蘇前的血乳酸水平及液體復(fù)蘇后不同時間乳酸清除率的比較

注：與本組治療前比較：*P ＜0.05。

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2.2APACHE Ⅱ評分的變化 死亡組治療前后APACHEⅡ評分均高于存活組(P＜0.001)，見表2。

表2 存活組和死亡組患兒液體復(fù)蘇前后APACHE Ⅱ評分的比較

表2 存活組和死亡組患兒液體復(fù)蘇前后APACHE Ⅱ評分的比較

注：與本組治療前比較：*P ＜0.05。

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3 討 論

目前已知導(dǎo)致小兒膿毒性休克的病因主要包括以下方面：①急性感染性疾病，一般在院外起病，急性發(fā)作，疾病嚴(yán)重程度存在較大差異性；②繼發(fā)性感染引起，起病相對隱匿，會被原發(fā)病掩蓋；③非感染性休克糾正，如由腸道菌群移位等其他途徑造成的休克[5-7]。目前，糾正組織灌注缺氧是臨床治療小兒膿毒性休克的主要原則。本研究結(jié)果顯示，在糾正組織灌注缺氧過程中，血乳酸水平也會相應(yīng)降低，乳酸清除率則會隨之增加，說明血乳酸水平、乳酸清除率與疾病嚴(yán)重程度之間存在密切關(guān)系。但是，血乳酸生成、清除以及利用為一復(fù)雜過程，血乳酸的水平還與藥物影響、基礎(chǔ)疾病等其他因素有關(guān)，因此，一次血乳酸水平的測定及乳酸清除率的計算不足以評價疾病嚴(yán)重程度或者判斷預(yù)后，需經(jīng)動態(tài)監(jiān)測，為此本次研究將治療后6、12、24 h 作為動態(tài)觀察時間點，以此來驗證血乳酸水平對疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的影響[4-5]。除此之外，APACHE Ⅱ系統(tǒng)是現(xiàn)階段臨床使用最普遍的預(yù)測疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后效果的評分系統(tǒng)。有研究證實，APACHE Ⅱ系統(tǒng)與血乳酸水平相關(guān)性良好，可輔助用于小兒膿毒性休克疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后效果的評價[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，治療前及治療后，存活組血乳酸水平均低于死亡組，乳酸清除率高于死亡組（P＜0.001）；說明血乳酸水平及乳酸清除率與小兒膿毒性休克的預(yù)后關(guān)系密切，血乳酸水平越高，一般提示患兒機體缺血、缺氧更為嚴(yán)重，更容易造成死亡后果。在小兒膿毒性休克發(fā)生及進展過程中，休克可引起高兒茶酚胺血癥，增加糖酵解，促使更多的乳酸生成。死亡組患兒治療前血乳酸水平及治療后6、12、24 h 各個時間點乳酸清除率均低于存活組患兒，且存活組患兒乳酸清除率隨著治療時間的推移升高較為明顯。可以推斷，若隨著治療時間的過長乳酸清除率上升較為緩慢，可能提示預(yù)后不理想。死亡組治療前后APACHE Ⅱ評分均高于存活組（P＜0.001），說明APACHE Ⅱ分值與疾病預(yù)后有關(guān)，這是因為死亡組患兒體內(nèi)缺氧情況通常更加嚴(yán)重，對重要生命器官的損害也更大，病情更為嚴(yán)重。動態(tài)監(jiān)測APACHE Ⅱ評分同樣能夠反映病情進展、預(yù)測疾病預(yù)后。

綜上，動態(tài)監(jiān)測乳酸及乳酸清除率，可有效評估和預(yù)測小兒膿毒性休克患兒疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后，為進一步提高預(yù)測與評估準(zhǔn)確性，還可輔以APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)。