黃 璜 李萌萌

（1. 解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心麻醉科，北京 100048；2. 山西醫(yī)科大學(xué)麻醉學(xué)院，山西 太原 030000）

嗜鉻細(xì)胞瘤患者無(wú)論是否實(shí)施瘤體切除，其圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)均較高，需要較完善的術(shù)前準(zhǔn)備?，F(xiàn)報(bào)告1 例術(shù)前可疑嗜鉻細(xì)胞瘤患者全身麻醉（全麻）下行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)的圍術(shù)期管理。

1 病歷簡(jiǎn)介

患者男，26 歲，體質(zhì)量135 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）48.99 kg/m2，2021 年8 月11 日入院，術(shù)前診斷為腰椎間盤突出癥，擬在全麻下行腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)。入院查體：體溫36.5 ℃，心率85 次/min，無(wú)創(chuàng)血壓（NBP）190/107 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸頻率16 次/min；腹部CT 顯示：左腎上腺局部增粗，靜脈期腎上腺可見圓形低密度影，長(zhǎng)徑約11 mm（左腎上腺可疑結(jié)節(jié)）。實(shí)驗(yàn)室檢查：入院24 h 查血兒茶酚胺均在正常范圍，但24 h 尿甲氧基去甲腎上腺素455.90 μg/24 h，尿多巴胺1 139.06 μg/24 h，尿甲氧基腎上腺素79.30 μg/24 h，尿去甲腎上腺素379.09 μg/24 h；多導(dǎo)睡眠圖（PSG）檢查診斷為中度阻塞型睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）；最低脈搏氧飽和度（SpO2）0.78，平均0.93。為明確病因轉(zhuǎn)入內(nèi)分泌科治療，2 周后患者血壓平穩(wěn)，基本排除嗜鉻細(xì)胞瘤后行腰椎手術(shù)。

患者入手術(shù)室監(jiān)測(cè)生命體征，NBP140/90 mmHg，SpO20.99，心率80 次/min。局麻下行右側(cè)橈動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓。以咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯10 mg、羅庫(kù)溴銨70 mg、丙泊酚100 mg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，肌肉松弛后順利插入7.5＃氣管導(dǎo)管機(jī)械通氣。以體積分?jǐn)?shù)為1% 的七氟烷吸入，丙泊酚0.5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼5 μg·kg-1·h-1持續(xù)泵入維持麻醉。手術(shù)開始后患者有創(chuàng)血壓下降至80/45 mmHg,積極擴(kuò)充血容量，經(jīng)靜脈給予麻黃堿9 mg、間羥胺1 mg 處理無(wú)效，泵入去甲腎上腺素1 ～2 μg·kg-1· h-1使血壓維持在90 ～110/60 ～80 mmHg，手術(shù)歷時(shí)5 h，術(shù)畢停用升壓藥，患者血壓136/68 mmHg,安返病房。術(shù)后13 d，患者血壓 115/87 mmHg，順利出院。

2 討 論

嗜鉻細(xì)胞瘤是起源于腎上腺髓質(zhì)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，因儲(chǔ)存和分泌兒茶酚胺使患者出現(xiàn)陣發(fā)性高血壓、頭痛、出汗、心悸癥狀，甚至導(dǎo)致心力衰竭和心肌梗死[1]。若術(shù)前準(zhǔn)備不充分，嗜鉻細(xì)胞瘤患者麻醉誘導(dǎo)后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓，這與兒茶酚胺分泌減少及血容量不足相關(guān)[1-3]，其低血壓用麻黃堿和間羥胺不易糾正。嗜鉻細(xì)胞瘤的定性及定位診斷[4-5]包括陣發(fā)性高血壓，高代謝消瘦體形及血中和24 h尿兒茶酚胺超過(guò)正常值，尤其是當(dāng)血甲氧基腎上腺素超過(guò)0.45 nmol/L 時(shí)對(duì)嗜鉻細(xì)胞瘤的定性診斷具有重要意義。利用增強(qiáng)CT 掃描進(jìn)行定位診斷時(shí)，可見瘤體呈明顯強(qiáng)化，常伴有壞死囊性變、出血及鈣化。

本例患者為年輕男性，入院查體發(fā)現(xiàn)高血壓III 級(jí)，24 h尿兒茶酚胺高于正常值3 倍以上，血氧飽和度平均0.93，經(jīng)維拉帕米等藥物降壓治療及每晚應(yīng)用經(jīng)鼻持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣（CPAP），明顯改善了缺氧及高血壓情況。患者一直以來(lái)無(wú)頭痛、心悸、多汗等高代謝癥狀，復(fù)查血兒茶酚胺結(jié)果中血甲氧基腎上腺素0.35 nmol/L，內(nèi)分泌科醫(yī)生排除了嗜鉻細(xì)胞瘤引起繼發(fā)性高血壓的可能，考慮其術(shù)前尿中兒茶酚胺濃度增加與患者中度OSAS 引起的慢性缺氧有關(guān)，但患者在麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)持續(xù)低血壓，與嗜鉻細(xì)胞瘤患者的表現(xiàn)極其相似，是本例患者引起關(guān)注的原因。

該患者術(shù)后24 h 再次檢測(cè)血、尿兒茶酚胺及甲氧基腎上腺素均為正常。經(jīng)內(nèi)分泌及泌尿外科聯(lián)合會(huì)診，認(rèn)為該患者術(shù)中誘導(dǎo)后低血壓可能與以下因素有關(guān)：①術(shù)前同時(shí)應(yīng)用硝苯地平及維拉帕米兩種長(zhǎng)效降壓藥，用量偏大；②用CPAP 治療OSAS 后，二氧化碳潴留及缺氧得到改善，交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度興奮被糾正，進(jìn)一步使血壓降低。另外，肥胖患者，麻醉誘導(dǎo)后早期，血管擴(kuò)張致血容量明顯不足，較早給予麻黃堿及間羥胺升壓效果不明顯，隨著液體擴(kuò)容處理，去甲腎上腺素更強(qiáng)的血管收縮能力使患者循環(huán)逐漸平穩(wěn)。左腎上腺可疑結(jié)節(jié)考慮為無(wú)功能性腎上腺瘤。

本例患者提示，對(duì)于異常高血壓兼有腎上腺影像學(xué)改變、血及24 h 尿甲氧基兒茶酚胺升高3 倍的可疑嗜鉻細(xì)胞瘤患者，需高度警惕，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)檢查，多學(xué)科會(huì)診后，盡可能明確診斷；術(shù)中應(yīng)用精準(zhǔn)麻醉管理，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、提供個(gè)性化及多模式協(xié)同鎮(zhèn)痛措施，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。