王 玥 孟金平 劉燕燕

（河南省腫瘤醫(yī)院頭頸甲狀腺二病區(qū)，河南 鄭州 450000）

頸過伸體位可在行甲狀腺手術時暴露最佳術野。常規(guī)頸過伸體位未能顧及患者頸部長度的個體差異，部分患者術中頸動脈受到壓迫，導致血流受阻、眼壓升高，術后發(fā)生球結膜水腫等并發(fā)癥的風險也較高[1-2]。采用個性化頸過伸體位可緩解頸部肌肉的緊張程度，減輕靜脈回流受阻，從而減少術后眼壓升高等并發(fā)癥的發(fā)生風險。本研究觀察了個性化頸過伸體位對甲狀腺手術患者眼壓變化及頸動脈血流水平的影響，報告如下。

1 病例與方法

1.1病例納入與排除標準 納入標準：①符合甲狀腺癌診斷標準[3]并行甲狀腺切除術；②依從性良好；③術前配合接受體位訓練；④無眼部原發(fā)性疾?。ㄈ缃Y膜炎、干眼病等）及繼發(fā)性疾?。ㄈ缋^發(fā)性青光眼）；⑤患者、家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標準：①合并頸椎??；②合并甲狀腺功能亢進或甲狀腺功能減退；③合并心臟病；④其他腫瘤疾病轉移至甲狀腺導致的繼發(fā)性甲狀腺癌；⑤有頸部手術史。

1.2病例 本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審查批準。選取河南省腫瘤醫(yī)院2018 年9 月—2020 年9 月收治且符合病例納入和排除標準的103 例甲狀腺癌患者，按隨機數(shù)字表法分為常規(guī)體位組（51 例）和個性化體位組（52 例）。常規(guī)體位組中男10 例，女41 例；年齡34 ～52 歲，平均（45.10±3.43）歲；乳頭狀甲狀腺癌25 例，濾泡狀甲狀腺癌26 例；單側病變30 例，雙側病變21 例；甲狀腺切除范圍：全切16例，次全切35 例。個性化體位組中男7 例，女45 例；年齡34 ～53 歲，平均（46.42±4.52）歲；甲狀腺疾?。喝轭^狀腺癌28 例，濾泡性腺癌24 例；單側病變34 例，雙側病變18 例；甲狀腺切除范圍：全切20 例，次全切32 例。上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。量資料采用表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異

1.3方法 兩組患者均行全身麻醉。常規(guī)體位組采取常規(guī)手術體位，患者頸部兩側以35 cm×43 cm×8 cm 長方形海綿背墊和22 cm×15 cm 的小沙袋固定頸部，頸部盡量往后伸。個性化體位組采用個性化頸過伸體位：①術前7 d 開始選擇可充氣楔形肩背墊（40 cm×50 cm×10 cm）、頸墊（9 cm×20 cm×14 cm）和可調節(jié)U 型頭墊頭圈進行頸過伸體位訓練，每日1 次，于餐后2 h 進行。患者仰臥在模擬手術臺上，將各體位墊放在相應位置，護士根據(jù)患者的高矮胖瘦等情況調節(jié)患者身體位置，保證其頭部自然下垂、后仰30°～45°，頸部保持過伸位，徹底暴露頸前部。調節(jié)氣囊至最適充氣壓力，記錄過伸體位與平臥位的充氣壓力，引導患者反饋氣囊調節(jié)時的感受，每次訓練至患者無法耐受，遵守“循序漸進”原則，逐漸延長至手術所需時間。雙側甲狀腺部分切除、全切患者訓練1.5 ～2.5 h；單側甲狀腺部分切除、全切患者訓練1.0 ～1.5 h。②術中待完成消毒、鋪無菌巾后，緩慢給氣墊充氣至甲狀腺全切手術需暴露的最佳視野，固定頭部，開始手術。兩組均由同一主刀醫(yī)師完成手術，術后避免頸部活動，遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛等干預。

1.4觀察指標與評價方法 ①眼壓：在術前、術畢即刻、術后30 min，應用筆式眼壓計測定患者的眼壓，左右眼各測量兩次，取平均值。②頸動脈血流動力學：在術前、體位擺放后30 min 時應用S2000 型彩色多普勒超聲檢測儀檢查患者的頸部血流動力學，記錄左側椎動脈（左椎）平均流速、左椎血流量、左椎收縮期峰值流速、右側椎動脈（右椎）總血流量及右椎收縮期峰值流速。③眼部并發(fā)癥：記錄術后住院期間發(fā)生球結膜水腫、結膜充血的情況。

1.5統(tǒng)計學方法 通過SPSS20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1眼壓變化 常規(guī)體位組、個性化體位組患者術前的眼壓無顯著差異（P＞0.05）；術畢即刻均較術前升高，術后30 min 又下降。術畢即刻及術后30 min，個性化體位組患者的眼壓均低于常規(guī)體位組（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組患者甲狀腺手術前后眼壓變化的比較

表1 兩組患者甲狀腺手術前后眼壓變化的比較

注：與本組術前比較：*P ＜0.05；與本組術畢即刻比較：#P ＜0.05。

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2.2頸動脈血流動力學的變化 兩組術前頸動脈血流動力學指標差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；體位擺放后30 min，兩組患者各指標均明顯下降，但個性化體位組患者的左椎平均流速及血流量、左右椎收縮期峰值流速、右頸總血流量均大于常規(guī)體位組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者頸動脈血流動力學的比較

表2 兩組患者頸動脈血流動力學的比較

注：與本組術前比較：*P ＜0.05。

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2.3術后眼部并發(fā)癥情況的比較 個性化體位組的術后眼部并發(fā)癥發(fā)生率（5.77%，其中球結膜水腫2 例，結膜充血1 例）低于常規(guī)體位組（19.61%，其中球結膜水腫8 例，結膜充血2 例；P＜0.05）。

3 討 論

甲狀腺手術中頸過伸體位時，頭部后仰易導致血管變形，影響頸動脈、椎動脈的血流速度；同時，肩頸部肌肉過度拉伸，頸部肌肉與韌帶過分緊張，也影響頸部的血液正?；亓?，使頸動脈壓升高，繼而致顱內壓上升，阻礙眼靜脈血液回流，進而導致眼部靜脈系統(tǒng)壓力上升，房水回流受阻，使得眼壓大幅上升。另外，頸過伸體位時眼部位置偏低，重力也會影響眼部血流動力學，使眼部血管內靜脈壓升高，繼而出現(xiàn)結膜充血、水腫等并發(fā)癥[4-5]。

個性化頸過伸體位的優(yōu)勢如下：①根據(jù)患者的頸部長短、體形情況個性化設置充氣式楔形肩背墊、頸墊與U 型頭墊頭圈的壓力，緩慢充氣后使得患者頭頸部逐漸適應過伸體位，減少頸部過度牽拉情況，避免頭頸部靜脈血回流受阻。②可通過調節(jié)充氣墊的充氣壓力，在充分暴露術野的情況下保證患者在過伸體位時頸肩背部的正常生理彎曲，避免頸部過度牽拉和后仰導致的頭部靜脈回流受阻，減輕頸部血管機械受壓，減輕對頸動脈、椎動脈的血流動力學影響[6]；充氣墊的柔軟性和彈性還可緩解背部神經(jīng)和血管所受壓力。③術前連續(xù)7 d 的體位訓練可鍛煉頸椎周圍肌群，拉伸頸部正面肌肉和韌帶，有助于緩解頭頸部過度牽拉造成的頸部周圍肌肉與韌帶緊張程度，減輕因肩頸部肌肉緊張導致的動脈壓力增高程度，進而改善眼部壓力和椎動脈血流動力學[7]，并提高患者對頸過伸體位的耐受，改善頸動脈血流動力學，保證頭部血液靜脈回流，保持房水循環(huán)通暢，眼靜脈的血液能回流至海綿竇，減輕眼壓的升高程度，降低因眼部壓力增高導致的球結膜水腫或充血等并發(fā)癥的發(fā)生概率。

因甲狀腺全切或次全切術的手術時間在2 ～3 h 左右，患者需在手術時間內完全保持頸過伸體位，因此易出現(xiàn)結膜水腫、充血。本研究發(fā)現(xiàn)，術后即刻及術后30 min，兩組患者的眼壓均經(jīng)歷先升高后下降，但個性化體位組患者的眼壓均低于常規(guī)體位組（P＜0.05）；體位擺放后30 min，兩組患者的左椎平均流速及血流量，左、右椎收縮期峰值流速，右椎總血流量均較術前明顯下降，但個性化體位組均高于常規(guī)體位組（P＜0.05）；術后眼部并發(fā)癥發(fā)生率個性化體位組低于常規(guī)體位組（P＜0.05）。提示個性化頸過伸體位可減少甲狀腺全切術患者術中的頸動脈血流動力學變化，緩解眼壓升高，減少眼部并發(fā)癥。