黃 剛 張 偉

（1. 安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院麻醉科，安徽 阜陽 236000；2. 江蘇省太湖療養(yǎng)院麻醉科，江蘇 無錫 214000）

腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)后患者仍伴有中至重度疼痛，可導(dǎo)致機(jī)體處于免疫應(yīng)激狀態(tài)，產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，不利于患者康復(fù)[1-3]。因此，圍手術(shù)期采用有效多模式鎮(zhèn)痛策略十分重要。經(jīng)超聲技術(shù)引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯（TAPB）因具有操作簡單、創(chuàng)傷輕微、鎮(zhèn)痛迅速等優(yōu)勢，穿刺準(zhǔn)確率及阻滯成功率均較高，有助于術(shù)后疼痛緩解[4]。但該方式術(shù)后止痛效果尚不夠理想，且鎮(zhèn)痛維持時間有限。為解決上述不足，有學(xué)者嘗試將右美托咪定、地塞米松等局麻藥佐劑復(fù)合TAPB進(jìn)行麻醉，其中尤以地塞米松應(yīng)用最為廣泛[5-6]。但這種方式應(yīng)用于結(jié)腸癌手術(shù)中的研究鮮有相關(guān)報道。本研究中觀察了地塞米松復(fù)合羅哌卡因行TAPB 在腹腔鏡結(jié)腸癌術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果以及炎性因子的變化，報告如下。

1 病例與方法

1.1病例 選取安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院于2017 年9 月—2021 年9 月收治并行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者92 例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[7] 中結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡30 ～70 歲；③美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ級；④符合腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)適應(yīng)證；⑤受試者均自愿參加。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在鎮(zhèn)痛藥物依賴史；②嚴(yán)重凝血功能異常；③精神及認(rèn)知功能障礙；④重度腹部感染；⑤低蛋白血癥；⑥有麻醉藥物過敏史；⑦臨床資料不全。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組（采用羅哌卡因行TAPB 阻滯）及觀察組（采用地塞米松復(fù)合羅哌卡因行TAPB 阻滯），每組46 例。研究經(jīng)阜陽市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方 法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前8 h 禁食、6 h 禁飲。入手術(shù)室后開放靜脈通路，對脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、血壓（BP）、心電圖（EGG）等行常規(guī)監(jiān)測。

1.2.2麻醉方法 兩組均使用氣管插管全身麻醉（全麻）及TAPB 麻醉方案，且于麻醉誘導(dǎo)后、手術(shù)進(jìn)行前實(shí)施雙側(cè)TAPB 阻滯，均由同一名具有15 年麻醉工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉師完成：①麻醉誘導(dǎo)：靜脈依次注射0.04 mg/kg 咪達(dá)唑侖、1.5 mg/kg 丙泊酚、0.4 μg/kg 舒芬太尼及0.6 mg/kg 羅庫溴銨；②雙側(cè)TAPB：取仰臥位，顯露肋弓至髂嵴區(qū)皮膚，消毒鋪巾，使用彩色多普勒診斷儀（購自美國GE 公司，Voluson S8 型）中5 ～12 MHz 高頻線陣探頭自腋前線處進(jìn)行掃描，充分顯示腹內(nèi)、外斜肌和腹橫肌。使用神經(jīng)阻滯針（22G）進(jìn)行穿刺，并借助平面內(nèi)技術(shù)明確針尖方位，待針尖抵達(dá)腹橫肌平面時（即腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的平面），若回抽無血，注入相應(yīng)藥物，相同方法行對側(cè)TAPB。對照組于每側(cè)均注射15 mL 羅哌卡因（0.25%），觀察組于每側(cè)均注射15 mL 復(fù)合2.25 mL 地塞米松的羅哌卡因（0.25%）混合液；③機(jī)械通氣（MV）及麻醉維持：待完成TAPB且肌松滿意、插管后實(shí)施MV，調(diào)整相關(guān)呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣 量（VT）6 ～8 mL/kg，呼 吸 頻 率14 次/min，吸 呼 比（I/E）1/2，呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35 ～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。而后行麻醉維持，于靜脈泵入0.1 ～0.2 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼及6 ～10 mg·kg-1·h-1丙泊酚，期間，維持BP 在基線±20%范圍內(nèi)，腦電雙頻指數(shù)（BIS）40 ～60。術(shù)畢前5 min 停用麻醉藥物。④術(shù)后給予靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）：藥物由2.0 μg/kg 舒芬太尼+生理鹽水100 mL 配置而成，每次2 mL，滴注速率2 mL/h，鎖定時間12 min。

1.3觀察指標(biāo) ①術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：由疼痛程度、鎮(zhèn)痛藥物使用情況綜合評估。于術(shù)前及術(shù)后2、6、12 及24 h，采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度，VAS 評分越高，疼痛程度越重；鎮(zhèn)痛藥物使用情況，統(tǒng)計舒芬太尼使用劑量、PCIA 首次使用時間及使用次數(shù)。②血清炎性因子水平：于術(shù)前,術(shù)后12、24、48 h 取血檢測白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，測定均使用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）。③不良事件發(fā)生情況：觀察瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留及腸梗阻等不良反應(yīng)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 軟件，以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示計數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)；以表示符合正態(tài)分布的計量資料，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2兩組術(shù)后疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 兩組術(shù)前VAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 ～24 h VAS 呈先上升后逐漸下降的趨勢，觀察組術(shù)后2 ～12 h VAS 評分較術(shù)前均更高，術(shù)后24 h 接近術(shù)前VAS 評分；對照組術(shù)后2 ～24 h VAS 評分較術(shù)前均更高；術(shù)后各觀察時間點(diǎn)觀察組VAS 評分均低于對照組（P＜0.01）。觀察組舒芬太尼使用劑量、PCIA 使用次數(shù)均低于對照組，PCIA 首次使用時間則更長（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后不同時間疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

表2 兩組患者術(shù)后不同時間疼痛程度和鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較

注：與本組術(shù)前比較：*P ＜0.05。

?

2.3兩組血清炎性因子水平的比較 術(shù)前兩組間TNF-α 和IL-1β 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后48 h 內(nèi)兩組TNF-α 和IL-1β 水平均呈先上升后逐漸下降趨勢，術(shù)后12、24 和48 h 兩組TNF-α 和IL-1β 水平均較術(shù)前更高（P＜0.05），且術(shù)后各觀察時間點(diǎn)觀察組TNF-α 和IL-1β 水平均低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)TNF-α 和IL-1β 水平的比較

表3 兩組患者術(shù)后不同時間點(diǎn)TNF-α 和IL-1β 水平的比較

注：與本組術(shù)前比較：*P ＜0.05。

?

2.4兩組不良事件發(fā)生率的比較 觀察組不良事件發(fā)生率為4.35%，較對照組（21.74%）更低（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良事件發(fā)生率的比較（n=46）

3 討 論

基于加速康復(fù)外科理念下術(shù)后鎮(zhèn)痛愈發(fā)受到關(guān)注?，F(xiàn)行多模式鎮(zhèn)痛策略中以TAPB 最為典型，其將局麻藥物注射于腹橫肌平面，可阻斷疼痛刺激源由腹壁前側(cè)神經(jīng)傳入進(jìn)程，進(jìn)而防止外周及中樞敏化，有效減輕術(shù)后腹壁切口疼痛。其中布比卡因、羅哌卡因等均可作為局麻藥物選擇，考慮到羅哌卡因親脂性更低，無法穿過有髓運(yùn)動纖維，由此運(yùn)動神經(jīng)阻滯影響較小，毒性更低，具有更高安全性[8]。我們在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用羅哌卡因行TAPB 復(fù)合靜脈全麻下腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，部分患者術(shù)后仍伴有中至重度疼痛，且鎮(zhèn)痛維持時間僅在24 h 左右，尚需要實(shí)施PCIA 等術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛方案，可見其術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及維持時間均有待提高。Watkins 等[9]發(fā)現(xiàn)，地塞米松、右美托咪定等佐劑復(fù)合TAPB 有良好鎮(zhèn)痛效果，其中作為糖皮質(zhì)激素的地塞米松增強(qiáng)坐骨神經(jīng)及臂叢神經(jīng)阻滯效果出色，與羅哌卡因配伍具有較高安全性。右美托咪定系α2 受體激動劑，可通過交感神經(jīng)興奮性抑制起到較好鎮(zhèn)痛效果，但在使用過程中可能伴發(fā)低血壓、心動過緩等不良事件[10]，且目前最佳劑量選擇尚存在爭議，故安全性有待進(jìn)一步論證。

因此，我們采用地塞米松作為羅哌卡因TAPB 佐劑用于腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者。術(shù)后疼痛主要來自于腹壁切口疼痛，于術(shù)后數(shù)小時內(nèi)加劇，而后逐步減輕，可持續(xù)2 ～3 d。我們的結(jié)果顯示，術(shù)后2 ～24 h，兩組VAS 評分均呈先上升后下降趨勢，觀察組VAS 評分均低于對照組。且相較于對照組，觀察組PCIA 首次使用時間延長，舒芬太尼使用劑量、PCIA 使用次數(shù)均減少（P＜0.01），顯示地塞米松復(fù)合羅哌卡因行TAPB 可延長鎮(zhèn)痛維持時間，提高鎮(zhèn)痛效果。地塞米松具有長效鎮(zhèn)痛作用，可使局部毛細(xì)血管有效收縮，在局麻藥物中添加5 ～10 mg 地塞米松，可使局麻藥物神經(jīng)阻滯時間延長0.5 ～1 倍[11]；地塞米松與羅哌卡因發(fā)揮協(xié)同作用，使傳導(dǎo)神經(jīng)阻滯效果更好，有利于充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。Chapman 等[12]研究證實(shí)，地塞米松可減少結(jié)直腸癌根治術(shù)后48 h 阿片類藥物嗎啡的用量。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后12 ～48 h 觀察組TNF-α 和IL-1β 水平均較對照組更低，表明地塞米松復(fù)合羅哌卡因TAPB 還可減輕炎癥反應(yīng)，原因可能有以下兩個方面：①地塞米松具有良好抗炎作用，可有效抑制炎性因子分泌[13]。②地塞米松作為糖皮質(zhì)激素，還可通過TGF-β1/Smad2 通路誘導(dǎo)結(jié)直腸癌LoVo 細(xì)胞凋亡[14]，而癌細(xì)胞的增殖及侵襲與機(jī)體炎癥反應(yīng)有關(guān)。統(tǒng)計不良事件發(fā)生率，觀察組明顯低于對照組（4.35% 比21.74%，P＜0.05），證實(shí)地塞米松復(fù)合羅哌卡因TAPB 具有較高安全性，原因可能與局麻藥物使用劑量減少以及鎮(zhèn)痛維持時間長有關(guān)。本研究中樣本量有限，還有待進(jìn)一步開展大樣本隨機(jī)對照試驗(yàn)。

綜上所述，行腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)患者采用地塞米松復(fù)合羅哌卡因TAPB 具有確切術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，不僅疼痛程度減輕，且麻醉藥物使用劑量減少，炎癥反應(yīng)輕微，不良事件發(fā)生率較少，可作為一種有效、可行鎮(zhèn)痛方案。