黃建平 袁宇霆

（江西省宜春市第二人民醫(yī)院，江西 宜春 336000）

乳腺腫瘤整形外科主要有乳房重建以及保乳整形兩大方向。傳統(tǒng)保乳術(shù)多用在腫瘤病灶長(zhǎng)徑≤3 cm且乳房切除體積≤20%以下的乳腺癌患者[1]，若患者腫瘤長(zhǎng)徑＞3 cm 或需切除體積＞20%時(shí)，易導(dǎo)致乳房外觀變形，無(wú)法保持良好的乳房形態(tài)，進(jìn)而對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生影響，可以植入假體改善乳房形態(tài)。硅凝膠假體是目前臨床常用的乳房整形材料，但存在感染、假體移位和破裂等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。3D 打印技術(shù)出現(xiàn)后，因其具有精度高、適用性廣、便于個(gè)性化制作醫(yī)學(xué)模型等多種優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于骨性硬組織、心臟組織和仿生耳等生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中[2]，在乳房重建中的應(yīng)用也越來(lái)越被重視。本研究中觀察了柔性透明材料3D 打印在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者保乳術(shù)中的整形效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查結(jié)果符合早期乳腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)術(shù)前病理檢查證實(shí)；②符合保乳手術(shù)指證[2-4]；③臨床分期符合TNM 分期中Ⅰ、Ⅱ期標(biāo)準(zhǔn)；④年齡18 ～＜60 周歲；⑤完成術(shù)后隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤或內(nèi)科慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病者；②既往有乳腺、乳房手術(shù)史等胸部手術(shù)史和胸部皮膚創(chuàng)面者；③晚期乳腺癌患者或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者；④合并精神類疾病；⑤臨床資料缺失，無(wú)法完成后續(xù)隨訪者。

1.2病例 采用回顧性研究方法，選取2019 年1月—2020 年1 月江西省宜春市第二人民醫(yī)院乳腺腫瘤整形外科收治的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者42 例作為研究對(duì)象，將采用柔性透明材料3D 打印乳腺腫瘤整形保乳手術(shù)的21 例患者作為觀察組，同期行常規(guī)保乳手術(shù)治療的21 例患者作為對(duì)照組。患者均為女性。觀察組患者年齡20～48 歲，對(duì)照組患者年齡19～47 歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組 采用常規(guī)保乳手術(shù)治療?；颊呷砺樽?取以乳頭為中心的梭形切口，切口范圍覆蓋腫瘤周邊3 cm，逐層分離皮下組織，暴露腫瘤腺體，術(shù)中選擇3 點(diǎn)、6 點(diǎn)、9 點(diǎn)和12 點(diǎn)及其基底切緣組織進(jìn)行冰凍病理檢查，確認(rèn)切緣陰性后放置鈦夾標(biāo)記，對(duì)乳房較大或切除組織較少者采取局部腺體瓣轉(zhuǎn)移修補(bǔ)法；乳房較小或切除組織較多者采用自體橫形腹直肌肌皮瓣移植修補(bǔ)法。依據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢結(jié)果對(duì)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)，沿腋窩皮紋切開組織，對(duì)腋窩周圍淋巴結(jié)及靜脈組織進(jìn)行清掃，電刀分離并牽開胸大、小肌，暴露腋靜脈，清除腋部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)及其周圍少量結(jié)締組織和脂肪組織，保留胸前神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸背動(dòng)靜脈、肋間臂神經(jīng)和肩胛下動(dòng)靜脈。手術(shù)完成后用無(wú)菌生理鹽水進(jìn)行沖洗，乳腺和腋窩傷口處放置引流管，加壓包扎，給予抗感染處理。

1.3.2觀察組 采用柔性透明材料3D 打印行保乳整形手術(shù)。①對(duì)乳腺腫瘤組織進(jìn)行增強(qiáng)CT 掃描（SOMATOM Definition Edge 同源雙光譜CT 機(jī)，德國(guó)西門子公司）和磁共振成像（MRI）檢查（Skyra型3.0T 超導(dǎo)MRI 儀,雙側(cè)4 通道乳腺專用線圈）。增強(qiáng)CT 掃描參數(shù)：球管電壓120 kV，智能管電流40～400 mA；對(duì)比劑為碘海醇（300 mg/mL），用量1.5 mL/kg；掃描厚度1.0 mm；光盤刻錄全部DICOM 格式圖片數(shù)據(jù)，備建模用。MRI 掃描時(shí)患者保持俯臥位，雙乳自然下垂，雙臂舒適地放在頭部?jī)蓚?cè)，行常規(guī)MRI 平掃和T2WI 序列掃描；常規(guī)MRI掃描參數(shù)：TR 495 ms，TE 10 ms，視野（FOV）340 mm×340 mm，層厚5 mm，間隔0.5 mm，掃 描 時(shí) 間3 min；T2WI 參 數(shù)：TR 4740 ms，TE 120 ms，F(xiàn)OV 340 mm×340 mm，掃描時(shí)間3 min 48 s；將MRI 所有原始DICOM 格式圖片輸出，刻錄至光盤，備建模用。②三維軟件重建組織模型：將上述增強(qiáng)CT 和MRI 檢查獲得的結(jié)果上傳至MIMICS 21.0 軟件和3Dslicer 軟件中，重建患側(cè)乳房、血管及毗鄰組織3D 模型，進(jìn)行形態(tài)學(xué)參數(shù)測(cè)量，依據(jù)所獲得數(shù)據(jù)進(jìn)行3D 打印術(shù)前設(shè)計(jì)，并在軟件中模擬操作流程，輸出立體光刻（stereo lithography，STL）格式模型組文件，交付3D 打印公司，執(zhí)行柔性透明樹脂材料3D 光固化打印。③手術(shù)過程：患者取仰臥位，全麻后以對(duì)照組相同的方案進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)，注射亞甲基藍(lán)以進(jìn)行病灶邊緣精確定位，植入柔性透明樹脂3D打印模型后縫合包扎，其余操作均于對(duì)照組一致。

1.4觀察指標(biāo) ①手術(shù)情況：觀察并記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、乳房引流管拔管時(shí)間、腋窩引流管拔管時(shí)間、愈合時(shí)間和治療費(fèi)用等。②并發(fā)癥發(fā)生情況：觀察切口感染、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫以及乳頭乳暈感覺減退等并發(fā)癥的發(fā)生情況。③生活質(zhì)量評(píng)分、抑郁評(píng)分：術(shù)后3 個(gè)月采用乳腺癌患者報(bào)告結(jié)局量表（BREAST-Q）[5]和抑郁自評(píng)量表（Self-rating depression scale，SDS）[6]評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量和抑郁程度，其中BREAST-Q量表總分為600 分，包含社會(huì)心理健康、身體健康、性健康、乳房滿意度、結(jié)局滿意度、服務(wù)滿意度等6 個(gè)方面，每項(xiàng)100 分，得分越高，代表患者健康程度和滿意程度越好。SDS 量表總分為80 分，得分高于50 分代表患者有抑郁情況，得分越高表明患者抑郁程度越重。④預(yù)后情況：對(duì)患者進(jìn)行2 年隨訪，記錄術(shù)后1 年、2 年的生存及乳腺癌復(fù)發(fā)情況，計(jì)算生存率和復(fù)發(fā)率。⑤美容效果：采用5 級(jí)評(píng)分法[7]對(duì)患者乳頭乳暈復(fù)合體、移位、皮膚顏色、瘢痕、質(zhì)地、彈性和對(duì)稱性等美容修復(fù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分為30 分，＞24 分判定為美容效果優(yōu)秀；21～24 分判定為美容效果良好；16～20 分判定為美容效果一般；≤15 分判定為美容效果差，計(jì)算總優(yōu)良率。⑥美容效果滿意程度：參考文獻(xiàn)[8]設(shè)計(jì)美容效果滿意度調(diào)查問卷，記錄患者對(duì)美容效果滿意情況，分為非常滿意、滿意、一般和不滿意4 級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般情況 兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=21）

2.2手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、出血量均少于對(duì)照組（P＜0.001），治療費(fèi)用高于對(duì)照組（P＜0.001），兩組乳房引流管、腋窩引流管拔管時(shí)間和愈合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

表2 兩組患者手術(shù)情況比較

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2.3并發(fā)癥 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（9.52%）較對(duì)照組（38.09%）明顯降低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=21，例（%）]

2.4BREAST-Q 和SDS 評(píng)分的比較 觀察組患者BREAST-Q 量表評(píng)分中各項(xiàng)得分和SDS 評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001），見表4。

表4 兩組患者BREAST-Q 量表評(píng)分和SDS 評(píng)分的比較

表4 兩組患者BREAST-Q 量表評(píng)分和SDS 評(píng)分的比較

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2.5預(yù)后的比較 觀察組患者術(shù)后1 年和2 年生存率均高于對(duì)照組，復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者預(yù)后情況比較[n=21，例（%）]

2.6美容效果比較 觀察組患者美容效果優(yōu)良率（95.24%，20 例）較對(duì)照組（71.43%，15 例）高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286，P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者美容效果比較[n=21，例（%）]

2.7對(duì)美容效果滿意程度比較 觀察組患者總滿意度（95.24%，20 例）顯著高于對(duì)照組（71.43%，15 例），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.286，P＜0.05），見表7。

表7 兩組患者對(duì)美容效果滿意程度的比較[n=21，例（%）]

3 討 論

隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們重視程度的增加，越來(lái)越多的乳腺癌患者在早期被發(fā)現(xiàn)，因此擁有更高的治愈概率和更多的保乳機(jī)會(huì)[9]。保乳手術(shù)的臨床需求不僅在于生存獲益，還兼顧術(shù)后乳房美觀性[10]。為此，結(jié)合了傳統(tǒng)腫瘤切除手術(shù)和乳房整形技術(shù)的乳腺腫瘤整形保乳術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，旨在最大限度地保留乳腺切除患者乳房美觀性、完整性和對(duì)稱性，相較于傳統(tǒng)外科手術(shù)更加人性化，美學(xué)效果更佳。

本次研究結(jié)果顯示，采用柔性透明材料3D 打印乳腺腫瘤整形保乳手術(shù)的觀察組患者與僅采用常規(guī)保乳術(shù)的對(duì)照組患者比較，手術(shù)時(shí)間更短，出血量更少，安全性更高，患者BREAST-Q 各項(xiàng)得分更高，SDS 評(píng)分更低，預(yù)后更好，美容效果優(yōu)良率更佳，且患者對(duì)美容效果滿意程度更高（P＜0.05）；提示柔性透明材料3D 打印乳腺腫瘤整形保乳手術(shù)具有創(chuàng)傷小、精確性高、美觀性強(qiáng)等多重優(yōu)勢(shì)。

數(shù)字模型是3D 打印技術(shù)的基礎(chǔ)，以分層、逐層、多次疊加等方式制作出任意形狀的三維實(shí)體，具有快速、便捷、個(gè)性化和定制性的優(yōu)點(diǎn)[11]。在乳腺癌手術(shù)中可通過3D 打印技術(shù)對(duì)乳房、乳腺進(jìn)行重建，將患者病灶情況以客觀數(shù)據(jù)展現(xiàn)，制作手術(shù)規(guī)劃模型，以便醫(yī)生能夠更好地掌握腫瘤切除及術(shù)后乳房修復(fù)操作。環(huán)氧化合物、環(huán)氧丙烯酸樹脂、環(huán)氧化合物—環(huán)氧丙烯酸樹脂混雜型光敏樹脂材料是目前常用的3D 打印材料，具有成本低、原材料易于獲取等優(yōu)點(diǎn)[12]。用于3D 打印的柔性透明材料是在傳統(tǒng)材料基礎(chǔ)上進(jìn)行升級(jí)改造的新型材料，相較于常規(guī)光敏樹脂材料雖然價(jià)格稍貴，但可模擬人體柔軟結(jié)構(gòu)。三維軟件重建組織圖像為雙色顯示，紅色部分顯示腫瘤和血管，透明部分表示乳腺，不僅可以清晰地觀察乳腺、腫瘤空間，還有利于腫瘤內(nèi)部完整血管的觀察。其優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)為：①較影像學(xué)觀察更具三維直觀性優(yōu)勢(shì)，醫(yī)護(hù)人員在與患者溝通時(shí)可幫助患者更好地理解手術(shù)過程，消除患者精神壓力，增強(qiáng)信心，最終使其更好地配合手術(shù)的實(shí)施，有利于患者預(yù)后[13]。②三維重建可以通過不同顏色對(duì)解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行顯示，有利于區(qū)分腫瘤毗鄰血管[14]，輔助術(shù)前規(guī)劃，指導(dǎo)術(shù)中精確定位、切除和重建范圍，提高復(fù)雜手術(shù)的安全性[15]。③醫(yī)生可以結(jié)合模型反復(fù)論證后實(shí)施精準(zhǔn)化、個(gè)性化乳腺腫瘤整形外科手術(shù)，減輕疼痛，縮短手術(shù)所需時(shí)間，降低術(shù)中出血量，提高乳腺整形的精準(zhǔn)性，減少手術(shù)刺激[16]，避免因手術(shù)創(chuàng)面過大引起切口感染、皮瓣壞死、上肢淋巴水腫以及乳頭乳暈感覺減退等并發(fā)癥[17]。④柔性透明樹脂材料3D 打印乳腺腫瘤整形保乳術(shù)適配每一位患者，患者植入依據(jù)自身情況定制的個(gè)性化3D 打印模型，可提高乳房美觀度，增強(qiáng)美容效果，避免因乳房美觀度下降導(dǎo)致的康復(fù)壓力和心理負(fù)擔(dān)[18]，明顯提高患者的滿意度。

綜上所述，柔性透明材料3D 打印技術(shù)在乳腺腫瘤整形保乳手術(shù)中應(yīng)用效果較為理想，值得臨床廣泛運(yùn)用。