王保東

（河南省周口市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 周口 466700）

心血管疾病發(fā)病率高，早期冠狀動(dòng)脈（冠脈） 造影研究表明，本病的犯罪血管基本存在嚴(yán)重阻塞性狹窄[1]。但隨著醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)的不斷進(jìn)步，臨床發(fā)現(xiàn)約10%的急性心肌梗死（AMI）患者無(wú)血管阻塞性狹窄，依據(jù)歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，冠脈阻塞＜50%的AMI 患者被定義為冠脈非阻塞性心肌梗死(myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries, MINOCA)。影響MINOCA 患者預(yù)后的因素較多且頗為復(fù)雜，其臨床特征與冠脈阻塞性心肌梗死(myocardial infarction associated with obstructive coronary artery disease, MI-CAD) 也并不一致[3]。目前有關(guān)上述兩種疾病老年患者人群描述資料與預(yù)后特點(diǎn)的研究較少，故本研究中收集了老年MINOCA 和MI-CAD 患者的資料，對(duì)其臨床特征和預(yù)后進(jìn)行分析比較，為臨床治療提供指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1病例 本研究采用回顧性研究方法。選擇周口市第一人民醫(yī)院2018 年1 月—2021 年1 月收治的AMI 患者890 例，按照冠脈造影結(jié)果將其分為MI-CAD 組（712 例）和MINOCA 組（178 例）。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合文獻(xiàn)[4] 中AMI 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②完成知情同意書(shū)的簽署流程。③臨床資料完整。④年齡≥60 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期＜1 年者。②嚴(yán)重肝腎功能障礙或存在惡性腫瘤者。③合并肺栓塞、心肌炎、心律失常及慢性心力衰竭者。④精神異常者。890 例患者中男324 例，女566 例；年齡60 ～89 歲，平均（72.05±8.27）歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2方法 收集兩組納入對(duì)象的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、既往病史（冠心病、高脂血癥、糖尿病、高血壓等）、吸煙史等基本信息，以及入院時(shí)空腹?fàn)顟B(tài)下血糖、游離脂肪酸、高密度脂蛋白-膽固醇、低密度脂蛋白-膽固醇、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶測(cè)定結(jié)果。比較患者入院后的心臟彩超及心電圖情況，包括左室射血分?jǐn)?shù)、ST 段抬高、T 波改變、短陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速（短陣室速）、室性期前收縮，病理性Q 波形成情況。同時(shí)分析其主訴癥狀，包括伴放射痛、胸痛、含服硝酸甘油是否有效等情況。比較患者住院期間的預(yù)后狀況，包括靶病變血運(yùn)重建、心力衰竭、全因死亡的發(fā)生情況及冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）住院時(shí)間。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件處理，兩組的計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；兩組的計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1兩組臨床特征的比較 MINOCA 組的女性構(gòu)成比高于男性，年齡，血低密度脂蛋白-膽固醇、肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶水平及合并冠心病、糖尿病者的比例均較MI-CAD 組低（P＜0.01）；血高密度脂蛋白-膽固醇水平、左心室射血分?jǐn)?shù)均較MI-CAD 組高（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2兩組心電圖表現(xiàn)的比較 MINOCA 組ST 段抬高、室性期前收縮、病理性Q 波形成發(fā)生率均較MI-CAD 組低（P＜0.05）；兩組T 波改變、短陣室速發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心電圖表現(xiàn)的比較[例（%）]

2.3兩組主訴癥狀的比較 MINOCA 組伴放射痛的發(fā)生率較MI-CAD 組低（P＜0.05）；含服硝酸甘油有效率較MI-CAD 組高（P＜0.001）；其胸痛發(fā)生率與MI-CAD 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組預(yù)后及住院時(shí)間的比較 MINOCA 組心力衰竭發(fā)生率較MI-CAD 組低（P＜0.01）；CCU 住院時(shí)間較MI-CAD 組短（P＜0.001）；靶病變血運(yùn)重建、全因死亡發(fā)生率與MI-CAD 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者主訴癥狀、預(yù)后和CCU 住院時(shí)間的比較

3 討 論

心肌梗死患者中MINOCA 的患病率約為5% ～7%[5]，病因主要與微血管病變、心外膜病變有關(guān)，前者包括冠脈血栓栓塞、心肌炎、Tako Tsubo 心肌病、冠脈微血管痙攣等，后者包括冠脈痙攣、心肌橋、冠脈夾層及冠脈粥樣斑塊破裂等，也有部分患者因膿毒癥、急性腎功能衰竭及肺栓塞等疾病而罹發(fā)。目前MINOCA 的診斷主要依靠心臟磁共振成像、光學(xué)相干斷層成像術(shù)以及冠脈造影檢查等，隨著檢查技術(shù)的持續(xù)進(jìn)步，其檢出率逐漸上升。但由于MINOCA 的發(fā)病機(jī)制不同，其預(yù)后狀況差異較大，臨床需盡可能提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，以便于為制定后續(xù)個(gè)體化治療方案提供相關(guān)依據(jù)，保證患者的預(yù)后安全。

Chaudhary 等[6]分析了134 例動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者的多種分析物、血栓形成和遺傳標(biāo)志物（MAGMA，NCT01276678），結(jié)果顯示，女性患者更容易出現(xiàn)心絞痛和非阻塞性冠脈疾病，且MINOCA 的女性發(fā)病人數(shù)多于男性。本研究結(jié)果顯示，MINOCA 患者中女性占70.79%(126/178例)，男性占29.21%（52/178 例）；女性患者中22.26%（126/566 例）是MINOCA，男性患者中16.05%（52/324 例） 為MINOCA；MINOCA 組患者年齡低于MI-CAD 組（P＜0.001）。結(jié)果顯示女性相比男性群體，更容易出現(xiàn)MINOCA。本研究中患者性別和年齡特點(diǎn)與Gao 等[7]和Vidal-Perez 等[8]的研究結(jié)論一致，具體機(jī)制尚未完全明確，年齡特點(diǎn)考慮與高齡患者血管彈性差、血液黏度相對(duì)較高有關(guān)，加之機(jī)體血液系統(tǒng)功能、代謝功能隨著年齡增加而愈加退化，更容易表現(xiàn)為冠脈阻塞性疾病。MINOCA 組的冠心病、糖尿病患病率均顯著低于MI-CAD 組，初步認(rèn)為與二者可能導(dǎo)致栓塞及微血管功能障礙而參與MI-CAD的發(fā)展有關(guān)。目前還沒(méi)有足夠證據(jù)表明冠心病、糖尿病與MINOCA 有關(guān)。Gao 等[7]研究認(rèn)為，糖尿病與AMI 患者不良預(yù)后有關(guān)，可能是因?yàn)檠情L(zhǎng)期處于高水平加快了冠脈粥樣硬化斑塊形成、管腔狹窄，再加上脂代謝異常容易使血液黏度增加，

因而更容易表現(xiàn)為MI-CAD，此類(lèi)型患者的不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)增加，這與本研究中MI-CAD 患者心力衰竭發(fā)生率較MINOCA 患者高的結(jié)果相符。本研究中顯示，兩組的高脂血癥和高血壓患病率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組高血壓發(fā)病率分別為44.10%、40.45%，顯示高血壓是AMI 患者常見(jiàn)的合并癥。高血壓已被證實(shí)可通過(guò)局部炎癥和與血栓形成相關(guān)的斑塊形成導(dǎo)致冠脈損傷，也參與進(jìn)行性脂質(zhì)積聚，導(dǎo)致冠脈狹窄，繼而造成靶器官損害[9]。

本組資料中，盡管兩組患者高脂血癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但兩組的低密度脂蛋白- 膽固醇和高密度脂蛋白- 膽固醇水平差異具有顯著性（P＜0.001）。低密度脂蛋白- 膽固醇可直接參與動(dòng)脈斑塊的形成與發(fā)展，通過(guò)在動(dòng)脈壁積聚引起冠脈微血管功能障礙，同時(shí)改變?cè)撎幍闹|(zhì)分布，尤其處于氧化狀態(tài)下的低密度脂蛋白-膽固醇更容易沉積在血管內(nèi)壁導(dǎo)致粥樣硬化，在多種病理作用下導(dǎo)致大血管疾病，誘發(fā)MINOCA 形成。因此對(duì)于動(dòng)脈粥樣硬化性相關(guān)疾病，無(wú)論是心腦血管疾病還是外周動(dòng)脈粥樣硬化性疾病，都需密切關(guān)注血脂變化，盡管患者不一定表現(xiàn)為高脂血癥；但患者若是同時(shí)合并糖尿病、高血壓等，可能增加不良心血管事件預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[8,10]。

本研究顯示，MINOCA 組的肌紅蛋白、肌酸激酶同工酶水平明顯低于MI-CAD 組，左室射血分?jǐn)?shù)高于MI-CAD 組，提示MINOCA 組患者的心肌損傷癥狀相對(duì)更輕；心電圖表現(xiàn)方面，與MI-CAD 組比較，MINOCA 組ST 段抬高、室性期前收縮、病理性Q 波形成的發(fā)生率及伴放射痛的發(fā)生率均較低（P＜0.001），胸痛的發(fā)生率兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Hausvater等[11]研究中也顯示，少數(shù)MINOCA 患者的心電圖存在ST 段抬高情況，但整體發(fā)生率低于MICAD 患者，兩組患者的胸痛發(fā)生率差異不大，但MINOCA 患者伴發(fā)放射痛的風(fēng)險(xiǎn)更小，原因可能與其發(fā)病機(jī)制中冠脈痙攣占46% 相關(guān)。另外，絕大多數(shù)MINOCA 患者應(yīng)用硝酸甘油治療的效果相對(duì)較佳，原因可能是患者血管尚無(wú)完全閉塞。

MINOCA 組心力衰竭發(fā)生率明顯低于MICAD 組；且其CCU 住院時(shí)間短于MI-CAD 組，雖然兩組患者靶病變血運(yùn)重建和全因死亡患者的比例均較低且兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但仍表明有少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不良心血管事件、預(yù)后不佳，需引起臨床重視。劉露等[12]也認(rèn)為該病患者1 年后的預(yù)后情況并不樂(lè)觀。基于此，臨床還需作長(zhǎng)期隨訪觀察，全面、深入地評(píng)估該類(lèi)患者遠(yuǎn)期預(yù)后與臨床特征的關(guān)系。

綜上，MINOCA 經(jīng)確診后，需積極探查其發(fā)病機(jī)制，依據(jù)患者個(gè)人的臨床特征、心電圖表現(xiàn)等制定特異性治療策略，以確?；颊叩牧己妙A(yù)后。