王會杰 張巧玲 江蘇護理職業(yè)學(xué)院護理與助產(chǎn)學(xué)院 ，江蘇省淮安市 223005

膀胱癌是世界范圍內(nèi)好發(fā)的惡性腫瘤之一，并居泌尿系統(tǒng)腫瘤首位[1]。研究顯示：約有2/3的膀胱癌為非肌層浸潤性膀胱癌(Non-muscle invasive bladder cancer,NMIBC) ，NMIBC經(jīng)手術(shù)治療后1年復(fù)發(fā)率高達61%[2-3]。臨床研究證實：術(shù)后早期對患者進行膀胱灌注化療可有效降低膀胱癌的復(fù)發(fā)率，延長患者的生命周期。1991年， Ajzen[4]以理性行為理論為基礎(chǔ)首次提出計劃行為理論(Theory of planned behavior,TPB)并逐步發(fā)展而來，TPB理論模型的核心理念為：人類個體的行為主要受到自身行為意向的控制，個體的行為意向又受控于個體的行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制?，F(xiàn)今TPB被廣泛應(yīng)用于運動、旅游、教育及醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域[5-7]，其對臨床各相關(guān)行為具有良好的預(yù)測力和解釋性。本文以TPB作為理論框架，通過分析各維度之間的相互關(guān)系，探討膀胱癌患者化療依從性行為的影響因素，為提高膀胱癌患者術(shù)后化療依從性行為提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2018年12月—2019年5月某市大型三級甲等醫(yī)院泌尿外科行膀胱經(jīng)尿道腫瘤電切術(shù)(TURBT)術(shù)后膀胱灌注化療的NMIBC患者為研究對象。納入標準：(1)病理確診為NMIBC患者；(2)年齡滿18周歲；(3)患者知情同意參與本研究。排除標準：(1)認知功能障礙；(2)聽力障礙或語言表達障礙者；(3)患有精神心理疾病者。剔除標準：中途退出研究者。發(fā)放問卷171份,回收問卷165份,剔除亂答、漏答問卷5份，共回收有效問卷160份，回收率約為95%。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具：通過查詢國內(nèi)外TPB的最新文獻，自行設(shè)計問卷。問卷由2個部分構(gòu)成：(1)患者一般資料，涉及性別、年齡、學(xué)歷、個人月收入、在職情況等；(2)化療依從性行為問卷：反映膀胱癌患者化療依從性行為的計劃行為理論的各維度共14個條目，每個條目均采用Likert 5 級評分法，1～12題的評分選項設(shè)置為“非常同意”“同意”“一般”“不同意”“非常不同意”，分別賦值 5分，4分，3分，2分，1分。各維度條目分數(shù)為各自所有題目相加的總和，分數(shù)越高，表示患者這一維度越強。第11、12個條目的選項設(shè)置為“依從性好”“依從性較好”“一般”“依從性差”“依從性非常差”，分別賦值 5～1分。參考相關(guān)文獻[8-9]，編輯7個患者依從性評價的條目，條目分別為：有無遵醫(yī)囑用藥；有無遵醫(yī)囑進行灌注；有無按時灌注且無間斷有無提前排藥；有無配合醫(yī)護人員進行灌注；有無遵醫(yī)囑定期膀胱鏡檢查、有無合理飲食?；颊?個條目均達到要求表明其依從性好；達到5個條目要求表明依從性較好；達到3個條目要求表明依從性一般；達到2個條目要求表明依從性差；不及2個條目要求或已停止化療表明依從性非常差。初步編制后，通過咨詢10名工作經(jīng)驗豐富的臨床護理專家，得到反饋意見，對問卷進行多次修訂以完善問卷，并通過預(yù)實驗進行修改形成最終問卷。采用專家咨詢法確認其內(nèi)容效度，內(nèi)容效度指數(shù)為0.78，Cronbach’α系數(shù)為0.84，表明該問卷有較好的內(nèi)在一致性。

1.2.2 質(zhì)量控制：由研究者本人發(fā)放問卷，填寫前主動告知研究對象研究目的和填寫要求。問卷采用匿名方式填寫，要求獨立完成并當場收回，如有答案模糊不清，可再次詢問研究對象；不按要求填寫者，問卷直接作廢。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用Excel對已收集問卷進行建庫并采用雙人雙錄入核查。應(yīng)用 SPSS20.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計描述。利用Amos18.0軟件對各維度進行通徑分析、相關(guān)分析以及結(jié)構(gòu)方程擬合，檢驗各維度對膀胱癌患者行為意向、化療依從性行為的預(yù)測作用。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 本組160位患者中男性128位，占比80%；女性32位，占比20%；年齡：0～<40歲13位，占8.1%；40～<60歲26位，占比16.3%；60～<70歲75位，占比46.9%；≥70歲46位，約占28.7%。學(xué)歷：初中及以下學(xué)歷47位，占比29.4%；高中59位，占比36.9%；大專30位，占比18.8%；本科及以上24位，占比15%。家庭人均月收入：2 000～<4 000院有94位，占比 58.8%；4 000～<6 000元有30位，占比18.8%；≥6 000元有36位，占比 22.5%。就職情況：在職34位，占比21.3%；非在職126位，占比78.8%。醫(yī)療費用支付方式：公費19位，占比11.9%，醫(yī)療保險104位，占比65.0%；自費25位，占比15.6%；其他12位，占比7.5%。

2.2 各維度相關(guān)性 膀胱癌患者的行為態(tài)度得分為5～20(14.56±2.62) 分，主觀規(guī)范為6～15(11.89±1.39)分，知覺行為控制得分為6～12(10.54±1.29)分，行為意向和化療依從性行為的得分分別為4～8(7.06±1.31)分和2～8(6.56±1.09)分。由表1可知， 行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制與行為意向、化療依從性行為均呈正相關(guān); 與行為意向相關(guān)性最強的為行為態(tài)度，最弱的為知覺行為控制；與化療依從性行為相關(guān)性最強的為行為意向，最弱的為行為態(tài)度。

表1 各維度間的相關(guān)性

2.3 對化療依從性行為的影響作用 基于TPB，將膀胱癌患者化療依從性行為與其他變量進行通徑分析。從圖1可見，膀胱癌患者行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制到行為意向的直接路徑系數(shù)分別為，其中知覺行為控制可以直接影響化療依從性行為。各維度對化療依從性行為影響情況見表2。對化療依從性行為意向影響較大的是行為態(tài)度和主觀規(guī)范，知覺行為控制對其影響較小。對化療依從性行為影響最大的是行為意向，其次是知覺行為控制。

圖1 膀胱癌患者化療依從性行為影響因素路徑圖

表2 各維度對化療依從性行為的影響情況

2.4 結(jié)構(gòu)方程模型的擬合 結(jié)構(gòu)方程擬合結(jié)果顯示，除少數(shù)指標例如 RMSEA = 0.067偏離評價標準(RMSEA<0.06)以外，其他擬合評價值都較理想,CFI = 0.982, TLI = 0.909,NFI = 0.961說明模型擬合度良好。行為態(tài)度、主觀規(guī)范和知覺行為控制對化療依從性行為意向的確定系數(shù)(R2)為0.23,說明這3個維度可解釋行為意向的23%、整個TPB模型對化療依從性行為的確定系數(shù)(R2)達到了0.22,這說明此模型可以解釋化療依從性行為的22%,擬合效果良好。

3 討論

膀胱癌患者術(shù)后膀胱灌注化療是預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)最有效的治療方式之一，可有效改善膀胱癌患者的生命質(zhì)量、延長生命周期，緩解患者擔(dān)心疾病復(fù)發(fā)的生理及其心理壓力，減少對疾病的負面情緒，增強患者對抗疾病的信心和決心。有研究表明，化療依從性好的患者對疾病的恐懼、復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯降低[10-11]。因此，提高膀胱患者的化療依從性行為在臨床上至關(guān)重要。

3.1 患者基本情況 本次研究發(fā)現(xiàn)膀胱癌男性患者的發(fā)病率較女性更高，為80%?？赡芘c男性患者的吸煙、飲酒等不良行為相關(guān)。膀胱癌患者中60～<70歲和≥70歲者居多，且隨著年齡的增長有逐步增高的趨勢，這與田晶等[12]的研究結(jié)果相一致。本組患者20～<40歲有13位，占8.1%，提示膀胱癌發(fā)病有年輕化的趨勢。膀胱癌患者的學(xué)歷水平主要集中在高中及以下水平，這也成為對疾病認識不足和疾病相關(guān)知識的掌握不足的因素。近60%膀胱癌患者個人月收入水平在4 000元以下，經(jīng)濟貧困以及化療藥物費用高昂嚴重阻礙了患者后續(xù)化療的連續(xù)性，成為影響化療依從性行為的重要因素之一。約80%患者處于非在職狀態(tài)，這可能與膀胱癌患者的患病年齡有關(guān)，患者大多處于退休狀態(tài)。醫(yī)保及公費患者約占75%，這部分費用可能會在一定程度上緩解患者的經(jīng)濟壓力。

3.2 行為態(tài)度和主觀規(guī)范對化療依從性行為意向的影響作用 膀胱癌患者的行為態(tài)度是影響化療依從性行為意向最重要的因素，其次是主觀規(guī)范。行為態(tài)度對化療依從性行為意向的作用為正向，即膀胱癌患者對化療認知的態(tài)度越好，其化療依從性越好，提示重視并端正膀胱癌患者對化療的態(tài)度，可提高化療依從性。主觀規(guī)范對化療依從性行為意向的影響為正向，且本研究中的主觀規(guī)范為指令性規(guī)范，說明患者家屬及朋友對患者的影響在化療依從性行為意向中有一定的影響，提示患者家屬、朋友對患者進行心理支持、疏導(dǎo)對提高患者的化療依從性有積極作用?；颊咧X行為控制對于化療依從性行為意向的影響相對較弱，可能與化療態(tài)度對行為意向影響較大有關(guān)。有研究指出[13]，當行為態(tài)度或主觀規(guī)范在行為意向中起關(guān)鍵作用時，個體知覺行為控制的作用將會受到影響。

3.3 知覺行為控制對化療依從性的影響作用 膀胱癌患者知覺行為控制對化療依從性行為有直接影響且呈正相關(guān)，即患者感到自己對化療不良反應(yīng)的控制或忍受力越強，越能提高化療的依從性，提示增強膀胱癌患者對抗化療不良反應(yīng)的信心，提高對化療不良反應(yīng)的控制力，可提高其化療依從性行為。

3.4 行為意向?qū)熞缽男孕袨榈挠绊懽饔?本文中，膀胱癌患者化療依從性行為意向?qū)ζ湫袨榈挠绊懽畲笄页收嚓P(guān)，即患者的化療意向越大，對化療的依從性越高，提示觀察影響行為意向的因素，有針對性地進行干預(yù)，對提高膀胱癌患者化療依從性行為有重要意義。

本研究采用TPB模型探討膀胱癌患者化療依從性的影響因素，結(jié)果表明行為意向和知覺行為控制對化療依從性行為有正向作用，但行為態(tài)度、主觀規(guī)范的作用也不容忽視。針對膀胱癌患者，可使用調(diào)查問卷對化療依從性行為及相關(guān)因素進行測評,找出關(guān)鍵因素，從而有針對性的提高患者的化療依從性行為,達到預(yù)防復(fù)發(fā)、降低死亡率的目的。此外，本研究在此模型中，沒有考慮到膀胱癌社會人口學(xué)因素(年齡、性別、受教育程度)對化療依從性行為的影響，希望在以后的研究中做進一步探討。