岳瑞雪 冀雅銘 徐東宏 胡崇珠 河北省保定市第一中心醫(yī)院 乳腺外一科 病理科 07000

乳腺腺肌上皮瘤(Adenomyoepithelioma,AME)是臨床上較少見的乳腺良性腫瘤，無典型臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，診斷主要依靠鏡下病理特征，手術(shù)是其主要治療方式。本文介紹1例乳腺腺肌上皮瘤伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的診治情況，結(jié)合既往文獻進行總結(jié)復(fù)習(xí)，旨在提高廣大醫(yī)師對此不常見良性腫瘤的認識。

1 病例資料

患者女性，46歲，因“發(fā)現(xiàn)右乳結(jié)節(jié)2周”于2019年6月就診我院。查體見雙乳對稱，無皮膚水腫，乳頭無內(nèi)陷，無乳頭溢液，緊鄰右乳頭上方可觸及一大小約1.5cm×1.0cm腫物，邊界清楚，形態(tài)規(guī)整；左側(cè)乳腺未觸及腫物，雙腋下未觸及腫大淋巴結(jié)。乳腺超聲示右乳12點鐘乳頭根部可見大小約1.4cm×0.9cm低回聲結(jié)節(jié)，形態(tài)規(guī)整，邊界清晰，其內(nèi)回聲尚均勻，CDFI：未見明顯異常血流信號。門診行右乳腫物切除術(shù)。術(shù)中所見：右乳頭上方可見一腫物，大小約1.5cm×1.0cm，緊鄰此腫物深面可見串珠樣結(jié)節(jié)數(shù)枚，直至腺體深面脂肪層，直徑0.3～0.5cm，均邊界清楚，形態(tài)規(guī)整，將其完整切除，術(shù)中未見乳腺導(dǎo)管溢液。常規(guī)病理結(jié)果回報：(右乳)腺肌上皮瘤伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，生長活躍。免疫組化結(jié)果：肌上皮SMA(+)、Calponin(+)、P63(+)、CD10(+)；腺上皮EMA(+)、PR(+)、ER(不均質(zhì)+)。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤成分可見腺上皮增生為主，EMA(+)、CK(+)。見圖1。

圖1 乳腺肌上皮瘤伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及免疫組化染色

2 討論

乳腺腺肌上皮瘤是比較少見的乳腺良性腫瘤，由Hamperl于1970年首次詳細闡述，是由腺上皮和肌上皮同時增生而形成的腫瘤[1]。2003年WHO將其歸類為乳腺肌上皮病變，定義為肌上皮細胞圍繞襯覆腺上皮的小腔隙增生而形成的腫瘤[2]。2012年WHO將其歸類為上皮—肌上皮腫瘤，并將惡性AME更名為伴癌的AME[3]。

臨床特點：乳腺AME好發(fā)于50歲以上女性，男性病例亦有報道。多數(shù)患者因發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊就診，直徑一般在2cm內(nèi)，部分病例伴乳頭溢液，無典型臨床癥狀。有學(xué)者回顧性分析此疾病的超聲、鉬靶等影像學(xué)資料，但并未發(fā)現(xiàn)特異性表現(xiàn)[4-5]。

病理特征：乳腺AME鏡下特征為由腺上皮內(nèi)襯的腺管，其外圍以明顯增生形態(tài)各異的肌上皮細胞及基膜組成的病變[6]。其診斷依靠特殊的雙層套管結(jié)構(gòu)及肌上皮細胞的顯著增生等特點。少數(shù)情況下，其肌上皮及腺上皮可單獨或同時轉(zhuǎn)變?yōu)閻盒猿煞?。Tavassoli[7]根據(jù)腫瘤結(jié)構(gòu)及上皮形態(tài)的不同，將其分為3種類型：第1種為梭形細胞型，表現(xiàn)為以梭形肌上皮細胞增生為主，細胞梭形、短梭形呈巢狀或束狀分布，增生的梭形細胞可壓迫管腔；第2種為腺管型，此型亦稱為經(jīng)典型，表現(xiàn)為由大小不等的腺管組成，管壁內(nèi)側(cè)為腺上皮細胞，外圍以肌上皮細胞顯著增生；第3種為小葉型，表現(xiàn)為增生的肌上皮細胞呈實性巢狀排列，圍繞受壓成扁平的腺管形成小葉狀結(jié)構(gòu)，不同的小葉之間可見數(shù)量不等的纖維間隔。既往報道中，有學(xué)者認為ER、PR在腫瘤腺上皮表達陽性, 但肌上皮多為陰性。但也有報道ER、PR 均為陰性。值得注意的是，既往報道的惡性AME中，認為該腫瘤的發(fā)生并非來自乳腺的腺管或腺泡上皮細胞，故ER、PR和Her-2大多呈現(xiàn)陰性反應(yīng)，具有乳腺基底細胞樣亞型的特點[8-10]。

鑒別診斷：(1)導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。因部分乳腺AME具有乳頭狀結(jié)構(gòu)，其細胞組成與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤局部區(qū)域相似，故需進行鑒別診斷。AME以肌上皮增生為主, 且有特殊的雙層套管結(jié)構(gòu)，而導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤則僅在乳頭狀區(qū)域的外側(cè)見到肌上皮細胞，如上皮增生, 以腺上皮為主,而無巢狀、小結(jié)節(jié)狀顯著增生的肌上皮。部分學(xué)者認為AME是導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的特殊變異型或形態(tài)學(xué)上由導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤演變進展而來，仍需進一步深入研究。本病例報道可見兩種成分并存。(2)伴有癌的腺肌上皮瘤(MAME)。AME和MAME形態(tài)學(xué)上存在重疊之處，因此難以鑒別?；仡櫦韧墨I，其鑒別診斷既要依據(jù)腫瘤形態(tài)學(xué)特點，又要結(jié)合腫瘤的生物學(xué)行為。支持伴有癌的AME形態(tài)學(xué)指標包括：腫瘤體積較大；核分裂多見(>5/10HPF)，而AME核分裂少見(≤2/10HPF)；腺上皮或肌上皮明顯異型性，如細胞體積增大，核仁明顯，染色質(zhì)濃集等；腫瘤向周圍組織浸潤性生長；腫瘤性壞死；Ki-67增殖指數(shù)較高(>10%)等[11-13]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處器官轉(zhuǎn)移是診斷MAME的可靠指標。

治療及預(yù)后：乳腺AME是少見的乳腺良性腫瘤，對其治療尚無統(tǒng)一的手術(shù)方式。部分學(xué)者認為局部完整切除即可[14-15]。由于鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤內(nèi)增生的小管可延伸進入周圍正常乳腺組織中，從而可導(dǎo)致腫瘤邊緣不規(guī)則、無完整包膜等，尤其腺管型，切除不徹底易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)可發(fā)生在腫瘤切除后5～6年，可單次或多次復(fù)發(fā)，所以部分學(xué)者建議行局部擴大切除手術(shù)[16]。后續(xù)行乳腺彩超及乳腺鉬靶檢查等密切隨訪。

本例報道病理示乳腺腺肌上皮瘤伴導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。鏡下可見腫瘤大部分由增生的腺上皮和肌上皮組成的特殊雙層套管結(jié)構(gòu)，且以顯著增生的片狀和條索狀分布的肌上皮構(gòu)成的腺肌上皮瘤以及小部分由腺上皮增生為主而肌上皮無顯著增生的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤構(gòu)成 ，診斷明確?；颊咝g(shù)后復(fù)查乳腺超聲及乳腺鉬靶未見復(fù)發(fā)，但仍需長期隨訪。