周麗娜 邵澤聞 葉 婧 曹 霞 王玉新 廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，福建省廈門市 361021

1 病例資料

患者男，77歲，主因“上腹痛、嘔吐1h”于2020年12月10日收入ICU?；颊?0余年前因尿中泡沫增多就診，診斷為“慢性腎小球腎炎”。10年前因血肌酐升高，診斷為“尿毒癥”，規(guī)律血液透析10年，透析方案為3次/周，4h/次，患者日常收縮壓波動(dòng)在136～150mmHg(1mmHg=0.133kPa)。透析結(jié)束1h于進(jìn)餐時(shí)突發(fā)持續(xù)性中上腹痛、嘔吐，無腹瀉、黑便，測血壓132/88mmHg(患者下機(jī)時(shí)血壓降至108/72mmHg)，心律齊，脈搏118次/min，呼吸16次/min。心肺無明顯異常。腹軟，劍突下及臍周輕壓痛，余腹無壓痛、反跳痛。腸鳴音3次/min。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.14×109/L，中性粒細(xì)胞比率65.50%，血紅蛋白144g/L，血小板366×109/L；生化：白蛋白43.58g/L，直接膽紅素2.50μmol/L，間接膽紅素5.64μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30.00IU/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶24.00IU/L，鉀4.43mmol/L，鈣2.70mmol/L，磷1.48mmol/L，葡萄糖13.44mmol/L,肌酐497.5μmol/L,尿素氮8.58mmol/L。降鈣素原31.5ng/ml；CRP 13.89mg/L；真菌D-葡聚糖595.9pg/ml、甲狀旁腺素(PTH)414.40pg/ml；腹部CT(2020年12月10日):肝臟門脈、脾靜脈、腸系膜靜脈及其分支積氣(圖1～3)。

圖1 肝門靜脈積氣

圖2 脾靜脈積氣

圖3 腸系膜上靜脈積氣

入ICU后測血壓132/88mmHg，予泮托拉唑40mg bid抑酸、美羅培南1.0 q8h、卡泊芬凈50mg qd抗真菌、補(bǔ)液、CRRT等處理。2020年12月11日查腹部CTA：主動(dòng)脈及髂動(dòng)脈多發(fā)鈣化影，雙腎動(dòng)脈管壁鈣化，腹腔干及分支顯影良好，肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈未見明顯異常擴(kuò)張及狹窄改變。肝臟門脈、脾靜脈、腸系膜靜脈及其分支多發(fā)積氣影明顯吸收。小腸管壁增厚并腸系膜炎性滲出，腸系膜血管增生考慮炎性腸病。2020年12月15日腹部CT平掃：肝臟門脈、脾靜脈、腸系膜靜脈及其分支積氣已吸收(圖4)。

2 討論

肝門靜脈積氣(Hepatic portal venous gas，HPVG)是一種罕見的急腹癥。1955年在嬰兒壞死性小腸結(jié)腸炎首次發(fā)現(xiàn)HPVG[1]。HPVG通常是由于胃腸壁黏膜破壞、胃腸道擴(kuò)張壓力增大、膿毒癥等情況，導(dǎo)致腸壁完整性受損，使氣體進(jìn)入腸壁和門靜脈系統(tǒng)。肝門靜脈積氣的發(fā)生最常見于腸缺血和壞死，敗血癥、腹部感染等非消化道病變也會(huì)出現(xiàn)該征象,另約有15%的HPVG為特發(fā)性。

近年來，在國內(nèi)及國外的血液透析患者中也可見少數(shù)肝門靜脈積氣的報(bào)道。2005年Iguchi S等[2]學(xué)者報(bào)道了1例因糖尿病導(dǎo)致慢性腎功能衰竭而行血液透析的59歲女性患者，出現(xiàn)腹痛，腹部CT顯示門靜脈內(nèi)存在氣體。行剖腹手術(shù),沒有發(fā)現(xiàn)腸壞死或穿孔的證據(jù),考慮該例HPVG可能由非閉塞性腸系膜缺血引起的。Tahmina Begum等[3]報(bào)道1例78歲男性血液透析患者在常規(guī)的透析治療過程中出現(xiàn)肝門靜脈積氣，并于24h內(nèi)出現(xiàn)死亡。Tahmina Begum等推測患者死亡原因可能是由于腸系膜血管灌注不足導(dǎo)致腸缺血，而腸系膜血管灌注不足與嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化疾病有關(guān)，并因低血壓而加重血液透析期間腸缺血的發(fā)作。趙彬等[4]報(bào)道1例88歲女性血液透析患者于透析過程中出現(xiàn)肝門靜脈積氣，分析原因認(rèn)為血液透析人群普遍存在著鈣磷代謝紊亂及血管鈣化，隨著透析過程中超濾量的增加，反饋性激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，周圍血管包括腸系膜血管發(fā)生收縮，引起腸道黏膜低灌注，造成非閉塞性腸系膜缺血，最終發(fā)生HPVG。另外，有學(xué)者[5]認(rèn)為滲透壓等內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的變化可能導(dǎo)致細(xì)菌微生物發(fā)生易位，誘發(fā)腸道感染，這也是血液透析患者發(fā)生HPVG的原因之一。 本例肝門靜脈積氣由于高齡、既往血鈣、血磷及甲狀旁腺激素指標(biāo)控制差，血管鈣化嚴(yán)重，這些因素可能導(dǎo)致了患者腸黏膜長期處于缺血缺氧狀態(tài)，為HPVG的發(fā)生提供了病理基礎(chǔ)，透析結(jié)束時(shí)血壓下降及胃腸道感染可能是患者此次發(fā)病的誘因。在上述因素共同作用下導(dǎo)致了本例患者肝門靜脈積氣的發(fā)生。

肝門靜脈積氣的臨床表現(xiàn)無特異性，主要表現(xiàn)為腹痛，其次還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、發(fā)熱等。超聲及CT是均可以用來診斷肝門靜脈氣體[6-7]。對于與腸壞死相關(guān)且需要行手術(shù)治療的肝門靜脈積氣，基于CT的診斷標(biāo)準(zhǔn)上可能有助于確定手術(shù)適應(yīng)證[8]。關(guān)于肝門靜脈積氣的治療方法主要有保守治療和手術(shù)治療，根據(jù)患者的病因及病情不同而選擇不同的治療方案。對于那些病情平穩(wěn)，無腸缺血或腸壞死等患者，采取保守治療(如禁食、保胃、補(bǔ)液、經(jīng)驗(yàn)性抗感染等)是可行的。若保守治療效果不佳時(shí)，積極手術(shù)治療如剖腹探查也能提高患者的生存率。

肝門靜脈積氣的預(yù)后取決于患者的基礎(chǔ)病變和肝門靜脈積氣的發(fā)病機(jī)制。若是腸道缺血和壞死導(dǎo)致的HPVG,其預(yù)后通常較差。Liebman等[9]對64例HPVG進(jìn)行了回顧分析，發(fā)現(xiàn)其死亡率高達(dá)75%。但一些非缺血性病變導(dǎo)致的HPVG則往往預(yù)后良好。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，關(guān)于血液透析相關(guān)肝門靜脈積氣報(bào)道多數(shù)預(yù)后佳。本例非閉塞性肝門靜脈積氣經(jīng)過保守治療病情好轉(zhuǎn)后出院。

綜上所述，血液透析患者由于存在礦物質(zhì)與骨代謝異常，可能是發(fā)生肝門靜脈積氣的潛在人群。因此，在對血液透析患者的健康宣教中，要加強(qiáng)對鈣磷代謝異常、透析間期體重增長幅度等的管理。對于透析過程中或透析后突然出現(xiàn)的不明原因的腹痛應(yīng)高度重視，及時(shí)行腹部CT等檢查，根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行及時(shí)的治療。