葉耀耀 廣東省吳川市人民醫(yī)院眼耳鼻咽喉科 524500

小兒弱視是小兒常見眼部疾病，表現(xiàn)為非器質性病變下單眼或雙眼最佳矯正視力(BCVA)低于0.9，伴隨視物模糊、立體視差、分讀異常等癥狀[1]，嚴重影響患兒日常學習生活，若不及時治療，會對其視覺發(fā)育產生不利影響。目前臨床多采用遮蓋療法，通過遮蓋單側優(yōu)勢眼，刺激弱視眼加強弱視眼使用，平衡調節(jié)雙眼功能[2],該療法盡管能發(fā)揮一定療效，但由于患兒依從性較差，且對優(yōu)勢眼視力發(fā)育亦可產生不利影響，基于此，本文中將引入新的虛擬遮蓋療法，針對傳統(tǒng)遮蓋療法的弊端做出改進，以觀察其對小兒弱視的治療效果與視力水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月—2021年4月于我院診治的83例小兒弱視患兒。納入標準：(1)年齡3～12歲；(2)符合弱視診斷標準[3]；(3)眼部無明顯器質性病變；(4)戴鏡矯正1.5個月以上視力未恢復正常者。排除標準：(1)精神疾病或依從性較差不能配合實驗進行者；(2)生長發(fā)育遲緩者；(3)雙眼重度弱視者。按照抽簽法將患兒隨機分為觀察組42例(55眼)與對照組41例(52眼)。觀察組男23例，女19例；年齡3～11歲，平均年齡(6.91±1.12)歲；屈光參差13例，屈光不正21例，斜視8例；輕度弱視14眼，中度弱視29眼，重度弱視12眼。對照組男21例，女20例；年齡4～12歲，平均年齡(7.32±1.06)歲；屈光參差15例，屈光不正20例，斜視6例；輕度弱視16眼，中度弱視28眼，重度弱視8眼。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，本實驗所有患兒及家屬均知曉治療方案，家屬在知情同意書上簽名。

1.2 方法 兩組患兒在堅持佩鏡矯正的前提下，對照組單側弱視眼3歲患兒遮蓋3d休息1d，4～5歲遮蓋5d休息1d,6～8歲遮蓋6d休息1d，8歲以上全天遮蓋，雙側弱視眼根據年齡及弱視程度，交替遮蓋雙眼，定期復查視力調整遮蓋方案。同時囑患兒進行精細目力訓練(穿針、串珠等)與紅光閃爍儀刺激弱視眼，15min/次，2次/d。觀察組采取虛擬遮蓋訓練法：將患兒雙眼眼科檢查數據(屈光狀態(tài)、眼位、雙眼抑制、精細隨機點立體視、雙眼注視穩(wěn)定性等)輸入國家醫(yī)療保健器具工程技術研究中心網絡管理平臺中，根據平臺計算訓練方案，在保持雙眼平衡的基礎上，對優(yōu)勢眼進行能量抑制，對弱視眼進行能量增強，對優(yōu)勢眼濾波，弱視眼增波以平衡雙眼刺激，訓練于我院視覺訓練終端采用虛擬現(xiàn)實(VR)眼鏡進行，患兒觀看VR眼鏡中出現(xiàn)的圖像信號并通過鼠標點擊，訓練內容包括視覺注意、光柵朝向辨別、對比度檢測等，20min/次，2次/d，2次之間休息間隔>2h，此外無須遮蓋優(yōu)勢眼治療。兩組患兒均于治療3個月后復查視力。

1.3 觀察指標 BCVA[4]：使用國際標準視力表，在5m處由同一位眼科醫(yī)生對配鏡后患兒進行視力檢查，以小數記錄。近視力:使用國際標準視力表，在30cm處由同一位眼科醫(yī)生檢查，以小數記錄。近立體視[5]：使用數字化立體視覺檢查圖,對患兒進行近立體視檢查，完成時間≤60s為正常；完成時間在61～399s為一般；完成時間在400～3 000s為差。圖形視覺誘發(fā)電位(P-VEP)[6]：采用APS眼科多功能檢查儀，將正電極置于患兒枕骨粗隆上1～2cm，負電極置于患兒前額正中，地電極置于患兒耳后乳突，患兒于暗室內佩戴矯正眼鏡距屏幕1m處觀察中心視點，機器參數設定：頻率2Hz，t=250ms，共刺激100次，記錄P100波峰潛伏時、P100振幅值。于治療前及治療3個月后比較兩組患兒BCVA、近視力、近立體視、P-VEP。

2 結果

2.1 BCVA與近視力 治療前，兩組患兒弱視眼BCVA與近視力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患兒弱視眼BVCA與近視力均較治療前顯著上升，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組弱視眼BCVA與近視力比較

2.2 近立體視 治療前，兩組患兒立體視檢查完成時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患兒立體視檢查完成時間均較治療前顯著縮短，且觀察組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后近立體視檢查完成時間比較

2.3 P-VEP 治療前，兩組患兒弱視眼P-VEP潛時、P-VEP振幅比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療3個月后，兩組患兒弱視眼 P-VEP潛時較治療前顯著縮短，且觀察組明顯短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患兒弱視眼P-VEP振幅均較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后弱視眼P-VEP潛時、P-VEP振幅比較

3 討論

目前對于弱視的發(fā)病機制，臨床研究尚無定論，普遍認為大腦皮層視神經發(fā)育異常引起弱視，近年來有學者認為，視覺發(fā)育期單眼屈光狀態(tài)異常導致雙眼視覺差異，進而在雙眼視網膜上形成大小不等、清晰度不同的影像，視覺中樞為平衡融合兩種影像，主動抑制視模糊眼造成屈光度過高，引發(fā)單眼弱視[7]，故治療弱視時不能局限于弱視眼治療，應同樣關注優(yōu)勢眼。

目前臨床常用的遮蓋療法，源自200年前的歐洲,其歷史悠久，目前已成為臨床上治療弱視的主流方法[8]。但傳統(tǒng)遮蓋療法遮蓋時間較長，部分患兒遮蓋后雙眼功能仍達不到正常水平[9]，故探索新的治療方法勢在必行。虛擬遮蓋療法是在腦神經科學發(fā)展下的新型視覺訓練方法，其操作簡單、新奇，與枯燥的遮蓋療法比較，患兒更愿意接受，能在一定程度上提高患兒的依從性。本文結果顯示，治療后兩組患兒弱視眼BCVA與近視力均較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于對照組，提示虛擬遮蓋療法能有效提升患兒視力，這可能是因為虛擬遮蓋療法通過VR技術對雙眼同時產生刺激，予健側眼低能量刺激，予弱視眼高能量刺激，使視覺中樞對雙眼的興奮與抑制達到平衡，同時模擬出患兒日常未見過的形象，能通過加強對視覺中樞的刺激，進而反饋于弱視眼，促進弱視眼恢復。

弱視患兒由于雙眼視力存在差異，視覺中樞平衡被破壞，導致其雙眼立體視功能受損，給患兒日常生活帶來極大不便。本文結果顯示，治療后兩組患兒立體視檢查完成時間均較治療前顯著縮短，且觀察組明顯短于對照組，提示虛擬遮蓋療法有助于患兒立體視功能恢復，這可能是因為傳統(tǒng)遮蓋療法只加強弱視眼功能恢復，將弱視眼功能與優(yōu)勢眼相近，以平衡視覺中樞，恢復立體視，虛擬遮蓋療法通過對雙側眼同時施加刺激，且通過國家醫(yī)療保健器具工程技術研究中心精準計算雙眼所需刺激能量，進而最大限度平衡雙眼視覺中樞對雙眼的調節(jié)，將兩者之間差距進一步縮小，故雙眼立體視功能恢復較好。

通過檢測患兒的神經電信號，能了解其弱視程度、視覺中樞與雙眼視覺傳導，臨床上具有一定參考價值[10]。弱視眼傳入視皮層細胞機制受抑制，導致其P-VEP潛時較正常延長,且弱視眼傳入沖動降低，接受其傳入的視皮層細胞相應減少萎縮，神經活動減少，進而引起電活動降低，在P-VEP振幅上表現(xiàn)為振幅降低[11]。本文結果顯示，治療后兩組患兒弱視眼P-VEP潛時較治療前顯著縮短，且觀察組明顯短于對照組；而弱視眼P-VEP振幅均較治療前顯著升高，且觀察組明顯高于對照組。提示虛擬遮蓋療法對于弱勢患兒視神經功能恢復較好，這是因為小兒大腦神經具有較強的可塑性[12],通過加強外界刺激干預，使視覺中樞與弱視眼之間神經功能得到重建，故神經電信號得以恢復正常，所以臨床上治療小兒弱視患兒應提早干預，在視神經可塑性最強時開展治療可取得最佳效果。

綜上所述，虛擬遮蓋療法能有效恢復小兒弱視患兒的視力，對其近立體視、視神經重建有所幫助。