李 鳳 韓 梅 遼寧省大連市婦女兒童醫(yī)療中心(集團(tuán))兒童醫(yī)院院區(qū)腎臟風(fēng)濕免疫科 116000

原發(fā)性腎病綜合征(NS)是兒童最常見的泌尿系統(tǒng)疾病之一，流行學(xué)研究顯示[1]，兒童原發(fā)性腎病綜合征的年發(fā)病率為(2～4)/10萬。原發(fā)性腎病綜合征初治時(shí)按糖皮質(zhì)激素治療效果分為激素敏感型、激素耐藥型。有90%～95%的患兒在首次應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)1個(gè)月內(nèi)尿蛋白轉(zhuǎn)陰，為激素敏感型，但其中仍有75%易出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而復(fù)發(fā)是影響腎病綜合征病程及預(yù)后的主要因素[2]。有研究表明原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病和復(fù)發(fā)可能與機(jī)體免疫系統(tǒng)功能失調(diào)所致的過敏狀態(tài)存在相關(guān)性[3-4]?；诖耍敬窝芯繉ξ以菏罩蔚某踉\原發(fā)性腎病綜合征患兒進(jìn)行觀察與分型，通過檢測血清IL-4、IL-13、血清IgE，探討兒童原發(fā)性腎病綜合征激素敏感患兒復(fù)發(fā)與機(jī)體過敏狀態(tài)的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將本院2018年1月—2020年1月收治的初治原發(fā)性腎病綜合征患兒110例納入本次研究。納入對象均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)腎臟病學(xué)組制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對其中激素反應(yīng)敏感患兒104例進(jìn)行隨診(隨診時(shí)間至療程結(jié)束，如1年內(nèi)未停藥則隨診1年，其中失訪6例)。根據(jù)復(fù)發(fā)情況將其分為復(fù)發(fā)組(n=69)和非復(fù)發(fā)組(n=29)。復(fù)發(fā)組男57例，女12例，平均年齡(4.1±1.3)歲，復(fù)發(fā)時(shí)過敏性疾病類型：急性蕁麻疹22例、蚊蟲叮咬36例、哮喘11例；非復(fù)發(fā)組男18例，女11例，平均年齡(5.2±1.6)歲。另選取同期20例健康兒童作為對照組，其中男12例，女8例，平均年齡(4.5±1.6)歲。所有研究對象監(jiān)護(hù)人均對本次研究知情，并簽署同意書。

1.2 方法 所有患兒均給予糖皮質(zhì)激素規(guī)律治療1個(gè)月。檢測研究對象初發(fā)、治療1個(gè)月后、停藥或治療1年時(shí)的IL-13、IL-4、IgE水平。抽取靜脈血5ml，置于內(nèi)有2%乙二胺四乙酸抗凝劑的抗凝管中，混合10min，4℃、2 500r/min 離心，收集上清液待用。IL-13、IL-4水平采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA法)檢測；IgE水平采用ELISA法檢測。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察原發(fā)性腎病綜合征復(fù)發(fā)與過敏指標(biāo)(IL-13、IL-4、IgE)的關(guān)系。復(fù)發(fā)組初發(fā)時(shí)、第1次復(fù)發(fā)時(shí)、停藥或治療1年時(shí)IL-13、IL-4 、IgE水平。

2 結(jié)果

2.1 激素敏感患兒初發(fā)、治療1個(gè)月血清水平比較 初發(fā)時(shí)，復(fù)發(fā)組及非復(fù)發(fā)組IL-13、IL-4、IgE水平均明顯高于對照組(P<0.05)；復(fù)發(fā)組IL-13、IL-4、IgE水平與非復(fù)發(fā)組比較無明顯差異(P>0.05)。治療1月時(shí)，復(fù)發(fā)組及非復(fù)發(fā)組IL-13、IL-4水平與對照組比較無明顯差異(P>0.05)，而血清IgE水平明顯高于對照組(P<0.05)；復(fù)發(fā)組IL-13、IL-4、IgE水平與非復(fù)發(fā)組比較無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 激素敏感患兒初發(fā)時(shí)、治療1個(gè)月時(shí)血清水平比較

2.2 復(fù)發(fā)組不同時(shí)間點(diǎn)血清水平比較 復(fù)發(fā)組患兒第1次復(fù)發(fā)時(shí)IL-13、IL-4、IgE水平明顯高于初發(fā)和停藥或治療1年時(shí)(P<0.05)；停藥或治療1年時(shí)IL-13、IL-4水平明顯低于初發(fā)時(shí)(P<0.05)，但I(xiàn)gE水平和初發(fā)時(shí)比較無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 復(fù)發(fā)組不同時(shí)間點(diǎn)血清水平比較

3 討論

目前兒童原發(fā)性腎病綜合征的病因仍不明確，而復(fù)發(fā)是影響腎病綜合征病程及預(yù)后的主要原因，少數(shù)患兒需加用免疫抑制劑，延長了治療時(shí)間，且免疫抑制劑及長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素副作用較大，嚴(yán)重影響患兒的身體及心理健康，給患兒及家屬帶來極大的痛苦和負(fù)擔(dān)。近年來，各項(xiàng)研究均在尋找腎病綜合征復(fù)發(fā)的高危因素，以達(dá)到減少復(fù)發(fā)、改善預(yù)后的目的。

有研究發(fā)現(xiàn)原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病和復(fù)發(fā)可能與機(jī)體的過敏狀態(tài)存在相關(guān)性，目前已有大量個(gè)案報(bào)道成人微小病變型腎病患者暴露在吸入性過敏原、食物、昆蟲叮咬及疫苗接種后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。還有研究顯示激素敏感型患兒及其一級(jí)親屬中過敏性疾病和特應(yīng)性體質(zhì)者高于健康人群。相關(guān)研究表明兒童原發(fā)性腎病綜合征易合并支氣管哮喘、蕁麻疹、藥物過敏、過敏性鼻炎等Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)疾病[5]，但具體機(jī)制尚不明確。研究證實(shí)哮喘、蕁麻疹、蚊蟲叮咬等發(fā)病與調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)。而腎病綜合征與機(jī)體免疫系統(tǒng)功能失調(diào)也有著密切關(guān)系。在過敏患者中可以觀察到特征性升高的血清IL-13、IL-4、IgE水平，而T細(xì)胞在細(xì)胞內(nèi)表達(dá)的IL-13與血IgE水平呈直接正相關(guān)。相關(guān)研究還發(fā)現(xiàn)微小病變型原發(fā)性腎病綜合征患兒IL-4、IL-13基因上的遺傳變異可能與微小病變型原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病有一定的潛在關(guān)系[6]。

原發(fā)性腎病綜合征患兒免疫紊亂后出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞功能異常，導(dǎo)致淋巴細(xì)胞亞群間比例失衡以及細(xì)胞因子分泌及功能異常，引發(fā)免疫炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致腎小球屏障破壞，腎小球損傷，腎小球?yàn)V過膜通透性增加，出現(xiàn)大量蛋白尿等臨床癥狀。因此，原發(fā)性腎病綜合征患兒腎組織中Th2和Th1均有較高水平表達(dá), 且分泌不同程度的細(xì)胞因子, 提示Th1與Th2參與腎小球疾病的發(fā)病。研究證明[7]，在激素敏感型腎病綜合征中，Th1減少，Th2占主要地位，Th2產(chǎn)生IL-13和IL-4增多，兩者具有25%的同源性，在功能上有許多相似之處，能夠促進(jìn)B淋巴細(xì)胞的分化，提高B淋巴細(xì)胞的活性，導(dǎo)致促IgE產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)增多。IgE明顯升高，說明腎病綜合征和哮喘可能有相似的發(fā)病機(jī)制。

研究顯示[8]，微小病變型腎病綜合征(MCD)復(fù)發(fā)時(shí)，Th2細(xì)胞分泌的IL-13、IL-4均有明顯升高，而IL-13、IL-4可促進(jìn)IgE分泌。IL-13、IL-4可能是與原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病及復(fù)發(fā)相關(guān)的細(xì)胞因子之一。還有研究顯示，成人微小病變型腎病綜合征患者在疾病緩解期血IgE水平下降，復(fù)發(fā)后水平上升，并由此認(rèn)為高IgE可能是腎病復(fù)發(fā)的一個(gè)特征。本研究結(jié)果顯示，原發(fā)性腎病綜合征患兒初發(fā)時(shí)IL-13、IL-4、IgE水平均升高，提示原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病與過敏相關(guān)。復(fù)發(fā)組與非復(fù)發(fā)組患兒初發(fā)、治療1個(gè)月時(shí)血清IL-13、IL-4、IgE水平無顯著差異，但治療1個(gè)月時(shí)兩組患兒血清IL-13、IL-4水平較初發(fā)時(shí)明顯下降，IgE水平仍較高，而復(fù)發(fā)組初發(fā)時(shí)、治療1個(gè)月、第1次復(fù)發(fā)時(shí)、停藥或治療1年時(shí)共4次IL-13、IL-4、IgE水平縱向比較，第1次復(fù)發(fā)時(shí)均較初發(fā)時(shí)升高，且多數(shù)有過敏癥狀，以蚊蟲叮咬為主，尿蛋白轉(zhuǎn)陰后IL-13、IL-4水平明顯下降，考慮過敏及炎癥因子參與了原發(fā)性腎病綜合征的發(fā)病及復(fù)發(fā)，兩者存在相似的免疫發(fā)病機(jī)制，即都存在Th1/Th2細(xì)胞功能紊亂。而血清IgE水平初發(fā)時(shí)高于正常組，與相關(guān)研究一致，復(fù)發(fā)時(shí)再次升高，停藥時(shí)有所下降但仍高于正常對照組，提示在疾病緩解階段仍有某種免疫異常狀態(tài)存在。

綜上所述，原發(fā)性腎病綜合征治療過程中需避免可能導(dǎo)致過敏的因素或蚊蟲叮咬，減少復(fù)發(fā)次數(shù)，復(fù)發(fā)時(shí)如有過敏癥狀或IgE升高，可予抗過敏治療以縮短尿蛋白轉(zhuǎn)陰時(shí)間。血清IL-13、IL-4目前尚未作為腎病綜合征常規(guī)檢測項(xiàng)目，但可以為判斷患兒是否存在過敏狀態(tài)提供依據(jù)。