黃曉南 于紹飛 許清琴 河南省汝州市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 467500

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是一種呼吸衰竭性疾病，發(fā)病率和致死率極高[1]。機(jī)械通氣是治療ARDS的關(guān)鍵手段，可通過建立人工氣道，保持呼吸道通暢，但其間肺泡需反復(fù)開閉，易引起剪切力損傷，若使用方案不恰當(dāng)可增加死亡率，呼氣末正壓(PEEP)可維持肺復(fù)張，改善肺內(nèi)氧合，若PEEP過高，肺泡穩(wěn)定狀態(tài)無法保持而過度膨脹，易引起肺損傷；若PEEP過低，肺泡出現(xiàn)塌陷，可影響氧合功能，因此，選擇最佳PEET的設(shè)置是減少肺剪切力損傷的關(guān)鍵。目前臨床多給予SaO2為依據(jù)設(shè)置PEET，可有效改善機(jī)體氧匱乏狀態(tài)，降低呼吸機(jī)相關(guān)損傷，但對肺部擴(kuò)張控制較差，氣血循環(huán)恢復(fù)效果不佳。Ptp為導(dǎo)向設(shè)置PEEP能夠精確開放塌陷肺部并維持肺部開放，改善氧合狀態(tài)，有效預(yù)防肺過度擴(kuò)張引起的容積氣壓傷，起到良好肺保護(hù)通氣的作用。或許將Ptp作為導(dǎo)向設(shè)置臨床價(jià)值更佳，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)并同意，選取2018年10月—2020年10月我科接診的103例ARDS患者，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：對照組51例，男26例，女25例；年齡51～62(57.62±3.15)歲；發(fā)病類型：肺挫傷18例，重癥胰腺炎15例，腹腔感染11例，其他7例。觀察組52例，男24例，女28例；年齡50～63(58.02±3.07)歲；疾病類型：肺挫傷17例，重癥胰腺炎17例，腹腔感染10例，其他8例。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]且行機(jī)械通氣治療；患者或家屬自愿簽署知情同意書；均首次行機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺部其他疾病者；近期進(jìn)行重大手術(shù)者；精神異常者。

1.2 方法 兩組入院后均給予鎮(zhèn)痛、抗感染等常規(guī)治療。機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置：呼吸比:1∶2，潮氣量：6mg/kg，PEEP：5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，調(diào)節(jié)呼吸機(jī)頻率至動脈血pH>7.2，同時逐步增加PEEP至35cmH2O，通氣10min后對患者進(jìn)行分組。對照組以SaO2為依據(jù)設(shè)置PEEP：維持平臺壓<30cmH2O，以SaO2為導(dǎo)向結(jié)合吸氧濃度和血壓狀況尋找最佳PEEP，控制SpO288%～95%，PaO255～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。觀察組以Ptp導(dǎo)向選擇最佳PEEP治療：選擇壓力控制模式，連接Ptp檢測設(shè)備，設(shè)置參數(shù)：潮氣量6ml/kg，吸氣暫停0.1s，吸氣30%，依據(jù)檢測結(jié)果調(diào)節(jié)PEEP，控制平臺壓<30cmH2O，呼氣末跨肺壓24h，調(diào)節(jié)吸氧濃度從60%降低至<35%以此選擇最佳PEEP。

1.3 觀察指標(biāo) 治療效果：記錄患者28d死亡率、機(jī)械通氣時間和住院時間。血?dú)夥治?、呼吸力學(xué)指標(biāo)于治療前及治療48h后對比。血?dú)夥治鲋笜?biāo)：使用血?dú)夥治鰞x(濟(jì)南千司，BG-800A)檢測患者治療前后動脈血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)水平。呼吸力學(xué)指標(biāo)：使用呼吸力學(xué)檢測儀(北京腹痛康達(dá)科技發(fā)展有限公司，Complior SP)檢測患者治療前后肺順應(yīng)性、呼吸功、呼氣末正壓水平。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果對比 治療后，觀察組28d死亡率低于對照組(P<0.05)，機(jī)械通氣和住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較

2.2 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)對比 治療后觀察組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)對比

2.3 兩組呼吸力學(xué)指標(biāo)對比 治療后，觀察組肺順應(yīng)性及PEEP水平高于對照組(P<0.05)，呼吸功水平低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者呼吸力學(xué)指標(biāo)比較

3 討論

機(jī)械通氣是降低ARDS病死率的關(guān)鍵手段[3]，其中合適的PEEP是減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的核心，可有效預(yù)防肺泡過度膨脹，也可避免肺泡塌陷引起的肺剪切傷[4]。目前臨床普遍使用以SaO2為導(dǎo)向設(shè)置PEEP，SaO2為呼吸循環(huán)中關(guān)鍵生理參數(shù)，反映肺的氧合和血紅的蛋白攜氧能力，應(yīng)用調(diào)控PEEP中，可有效控制調(diào)節(jié)通氣和血流比例，改善肺順應(yīng)性，減輕肺損傷，但呼吸機(jī)產(chǎn)生的氣道壓力除作用于肺組織，還需克服呼吸系統(tǒng)胸壁彈性阻力，而SaO2未兼顧此方面，易導(dǎo)致肺部過度擴(kuò)張。而Ptp作為導(dǎo)向設(shè)置PEEP可有效反映呼吸時肺泡所承受壓力水平，實(shí)時調(diào)整，同時兼顧呼吸力學(xué)，精確指導(dǎo)PEEP滴定，維持肺泡在正常范圍內(nèi)擴(kuò)張，可有效避免肺泡過度膨脹和塌陷，全面保護(hù)肺功能，最大限度地解除通氣障礙。

本文結(jié)果顯示，觀察組肺順應(yīng)性、PEET水平高于對照組，呼吸功水平低于對照組，治療效果優(yōu)于對照組(P<0.05)。SaO2的核心為調(diào)整PEEP水平以達(dá)到改善氧合，增加呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的效果，為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣時產(chǎn)生正壓，保持氣道壓力高于大氣壓，促使萎縮的肺泡膨脹，有效減輕機(jī)械剪切力對肺泡的損傷，改善預(yù)后，促進(jìn)患者康復(fù)，同時胸壁力學(xué)的變化對ARDS患者呼吸力學(xué)產(chǎn)生影響。Ptp對胸膜腔表面拮抗肺組織回縮力靈敏度較高，兼顧胸壁力學(xué)特征，指導(dǎo)PEEP急性機(jī)械通氣治療，可有效避免肺泡過度膨脹和塌陷，全面保護(hù)肺組織，提高肺泡換氣功能，降低死亡例數(shù)，還可持續(xù)性維持正壓通氣治療，減少呼吸肌做功改善肺功能，進(jìn)而減輕體內(nèi)缺氧狀態(tài)，Ptp為導(dǎo)向可有效改善呼吸力學(xué)，提高治療效果。

本文結(jié)果顯示，治療后觀察組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平均高于對照組(P<0.05)。Ptp是指擴(kuò)張組織的壓力，應(yīng)用指導(dǎo)最佳PEEP，通過吸氣末正壓促使陷閉的肺泡張開，進(jìn)而有效提高肺泡通氣量，對抗組織回縮，改善通氣與血流比例和彌散功能，避免呼吸性酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂的發(fā)生引起不可逆性損傷，降低PaCO2水平，其間通過氧氣濃度的調(diào)節(jié)選擇最佳PEEP，相較于SaO2為導(dǎo)向以血壓狀況調(diào)節(jié)最佳PEEP，其可更為精準(zhǔn)地把控體內(nèi)血?dú)馑剑苊膺^度通氣引起PaCO2水平降低，還可通過增加呼氣末壓力促使肺泡氧氣交換，以此增加血?dú)夤?yīng)，改善肺功能效果更佳。Ptp可有效提高體內(nèi)氧氣含量，維持生命體征。與陳亞紅等人[5]的研究相符。本研究不足之處在于無評判最佳PEEP的金標(biāo)準(zhǔn)，且納入例數(shù)相對較少，后續(xù)研究將彌補(bǔ)上述不足之處。

綜上所述，以Ptp為導(dǎo)向選擇最佳PEET可有效減輕肺部損傷，恢復(fù)肺部血?dú)夤?yīng)穩(wěn)定呼吸力學(xué)水平，提高臨床療效。