臧 簫 劉永霞 盧憲梅

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院(山東省皮膚病醫(yī)院)，山東省皮膚病性病防治研究所，山東濟(jì)南，250022

汗孔角化癥是一種常染色體顯性遺傳的皮膚病，也有散發(fā)病例，臨床表現(xiàn)多樣，其中，線狀型汗孔角化癥是較少見的一種臨床分型，易被誤診為其他疾病。本文報道一例長期誤診為銀屑病的單側(cè)線狀型汗孔角化癥并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

臨床資料患者，男，31歲。因左側(cè)腰腹部丘疹、斑塊31年，破潰、結(jié)痂1年就診于我院?；颊?1年前出生時左側(cè)腰腹部出現(xiàn)散在紅色丘疹，偶有瘙癢，緩慢擴(kuò)散融合成沿Blaschko線分布的斑塊。就診于當(dāng)?shù)囟嗉裔t(yī)院，診斷為“銀屑病”，口服及外用藥物(具體不詳)治療效果欠佳，未再系統(tǒng)診治。1年前皮損出現(xiàn)破潰、滲液，表面結(jié)厚層膿痂，伴疼痛，再次就診于外院，建議至我院行病理檢查排除“增殖性天皰瘡”、“家族性良性慢性天皰瘡”。既往史、個人史無特殊，無長期用藥史，家族中無類似病史。體格檢查：神志清楚，表情痛苦，心肺聽診無異常。皮膚科查體：左側(cè)腰腹部沿Blaschko線散在分布紅色丘疹、斑塊，表面呈疣狀增生，部分皮損破潰、滲液、結(jié)厚層膿痂。皮損占體表面積約3%(圖1)。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)無明顯異常。組織病理(腹部)示：表皮角化過度、角化不全，角化不全下方表皮內(nèi)散見角化不良細(xì)胞，棘層增厚，真皮淺層淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。DIF：表皮細(xì)胞間及基底膜IgG、C3、IgM、IgA陰性(圖2)。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)及病理檢查結(jié)果診斷為單側(cè)線狀型汗孔角化癥。給予阿維A 40mg/d口服、硼酸溶液濕敷及夫西地酸乳膏外用。治療2個月后電話隨訪，患者皮損無明顯改善，因口唇干燥不能耐受停用阿維A，目前繼續(xù)隨訪觀察中。

圖1 左側(cè)腹部(1a)、左側(cè)腰部(1b)沿Blaschko線散在分布紅色丘疹、斑塊，上見破潰、滲液、膿痂 圖2 2a：表皮角化過度、角化不全、滲出、結(jié)痂，棘層增厚(HE，×100)；2b：角化不全下方表皮內(nèi)散見角化不良細(xì)胞(HE，×200)

討論汗孔角化癥是一種較少見的慢性遺傳性角化不全性皮膚病，以邊緣呈堤狀疣狀隆起，中央皮膚光滑干燥或有輕度萎縮為特征。該病有多種臨床分型。本病經(jīng)典型由Mibelli于1893年首次報道并命名，線狀型由Goldner于1971年首次命名。汗孔角化癥常見于皮膚白皙個體，紫外線暴露可能是其誘發(fā)因素，此外，放射線、免疫抑制、病毒感染、創(chuàng)傷、腎移植和骨髓移植等均可以誘發(fā)或加重該病，但遺傳基因可能是主要因素[1]。近年來研究顯示甲羥戊酸途徑相關(guān)基因與汗孔角化癥的發(fā)病有密切關(guān)系[2]。在家族性和散發(fā)性汗孔角化癥中存在著甲羥戊酸途徑基因MVK、PMVK、MVD和FDPS的雜合子種系突變，可導(dǎo)致膽固醇缺乏，進(jìn)而導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞對刺激細(xì)胞凋亡的敏感性增加，引起發(fā)病[1]。組織病理學(xué)即存在角質(zhì)樣板層，在角質(zhì)樣板層的下方無顆粒層，棘層見細(xì)胞質(zhì)嗜酸性核深染的角化不良細(xì)胞。本例患者診斷為“單側(cè)線狀型汗孔角化癥”。

線狀型汗孔角化癥(LPK)是汗孔角化癥相對罕見的一型，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)關(guān)于此型的描述多為病例報道。皮損一般沿Blaschko線分布，可以在出生時發(fā)生，也可能直到成年才出現(xiàn)，原因可能為體細(xì)胞發(fā)生突變成為攜帶突變基因的嵌合體, 突變的體細(xì)胞與正常細(xì)胞所形成的皮膚交錯鑲嵌存在形成皮膚嵌合體, 致使皮損形成具有沿Blaschko線分布的特點[3]。

LPK應(yīng)與線狀型銀屑病、疣狀表皮痣、線狀苔蘚、線狀扁平苔蘚等疾病相鑒別，線狀型銀屑病的典型臨床表現(xiàn)為鱗屑性丘疹和斑塊連續(xù)或間斷排列成寬窄不等的線條狀損害，疣狀表皮痣常表現(xiàn)為淡黃色至棕黑色疣狀損害，線狀苔蘚常表現(xiàn)為線狀分布的平頂粉紅色、褐色或膚色的簇集鱗屑性丘疹，線狀扁平苔蘚典型臨床表現(xiàn)為線條狀分布的紫紅色和褐色扁平丘疹、斑丘疹。診斷主要依據(jù)汗孔角化癥組織病理學(xué)表現(xiàn)為特征性的角質(zhì)樣板層。目前LPK尚無明確的治療指南，可外用糖皮質(zhì)激素、角質(zhì)剝脫劑、免疫調(diào)節(jié)劑(如咪喹莫特乳膏)等，系統(tǒng)口服阿維A、異維A酸等，局部皮損可行液氮冷凍、點陣激光或手術(shù)治療。需要注意的是，汗孔角化癥有癌變風(fēng)險，需長期隨訪。

王莉[4]統(tǒng)計了我國報道的線狀型汗孔角化癥共17例，均單側(cè)發(fā)病，無癌變報道。總結(jié)2016-2020年我國報道的線狀型汗孔角化癥共7例[5-10](見表1)，發(fā)病年齡為0～35歲。其中有1例合并多發(fā)性鮑恩病。7例患者治療方案多樣，均無明顯改善。

表1 2016-2020年我國報道的線狀型汗孔角化癥

本例給予阿維A治療2個月皮損改善不明顯，因口唇干燥無法耐受停藥。阿維A具有調(diào)節(jié)表皮細(xì)胞分化和增殖的作用，本例患者病程較長，斑塊過厚，皮損改善緩慢。根據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)，LPK有癌變風(fēng)險，患者仍需長期觀察隨訪。