王路潤 來文兵 劉文韜 龔曉盼 景海霞

1十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)，湖北十堰，442000；2福州市皮膚病防治院，福建福州，350000

臨床資料患者，女，68歲。右側(cè)腕部紅斑、丘疹、結(jié)節(jié)伴疼痛1年半，加重2個月。1年半前無明顯誘因患者右側(cè)手腕出現(xiàn)紅斑、丘疹，暗紅色，無疼痛、瘙癢等不適，就診我院行組織病理學(xué)檢查，考慮發(fā)熱性嗜中性皮病，給與口服“反應(yīng)停、羥氯喹及復(fù)方甘草酸苷膠囊，外用鹵米松”等治療，皮疹可稍緩解；2個月前無明顯誘因，紅斑、丘疹增多，部分丘疹增大融合成結(jié)節(jié)，伴壓痛，無發(fā)熱等不適。再次就診我院門診，行病理學(xué)檢查，考慮感染性肉芽腫。既往有骨質(zhì)疏松5年，長期口服“阿法骨化醇軟膠囊、鈣爾奇D”；否認(rèn)外傷史。輔助檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、ANA譜、PPD、胸部CT未見明顯異常；血沉37 mm/h；分泌物細(xì)菌培養(yǎng)：未見細(xì)菌生長。

體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常；皮膚科檢查：右側(cè)腕部見片狀紅斑、丘疹，紅斑上可見大小不等暗紅色、褐色結(jié)節(jié)，約0.2 cm×0.2 cm～2.0 cm×1.8cm大，質(zhì)軟，伴壓痛，無波動感，未見破潰、結(jié)痂(圖1)；組織病理檢查：表皮大致正常，真皮中上部可見核塵、大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤；HE熒光染色：真皮組織中可見粗大菌絲及孢子(圖2)。組織培養(yǎng)：在SDA 培養(yǎng)基上，25℃條件下培養(yǎng)兩周后均可見到毛絨狀菌落生長，表面呈白色，背面呈酒紅色。鏡下可見大量分隔菌絲(圖3)。根據(jù)病史、病理及真菌學(xué)檢查，診斷為Majocchi’s肉芽腫。

圖1 1a、1b：右側(cè)腕部可見片狀紅斑、丘疹，紅斑上可見大小不等暗紅色、褐色結(jié)節(jié)

圖2 2a：真皮內(nèi)見大量炎癥細(xì)胞浸潤(HE，×40)；2b、 2c： 真皮中上部可見核塵、大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞浸潤(HE，×200)；2d：真皮組織中可見粗大菌絲及孢子(HE，×200)

治療給予抽取膿液，伊曲康唑200 mg口服，每日2次，外用聯(lián)苯芐唑乳膏，兩個月后右側(cè)腕部皮疹較前明顯消退，伊曲康唑改為100 mg，每日2次，治療維持6周，右側(cè)腕部皮疹痊愈，隨訪一年無復(fù)發(fā)(患者手腕瘀斑為老年性紫癜)(圖4)。

圖3 3a～3b：活檢組織真菌培養(yǎng)鑒定為紅色毛癬菌 圖4 治療一年后隨訪圖

討論Majocchi’s肉芽腫(Majocchi’s granuloma)，又稱皮膚癬菌肉芽腫。致病菌種有紅色毛癬菌、須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌、紫色毛癬菌、許蘭黃癬菌、絮狀表皮癬菌、羊毛狀小孢子菌、奧杜盤小孢子菌、石膏樣小孢子菌及鐵銹色小孢子菌等，其中紅色毛癬菌占首位[1]。由于外傷后正常皮膚屏障受損，病原菌通過局部種植或者破壞的毛囊開口侵入，導(dǎo)致真皮及皮下組織的肉芽腫反應(yīng)[2]。而最常見的誘發(fā)因素是局部使用糖皮質(zhì)激素[3]。本病主要根據(jù)宿主的免疫狀態(tài)分為兩類不同的臨床表現(xiàn)。健康患者發(fā)生的Majocchi’s肉芽腫，臨床上好發(fā)于下肢，皮損表現(xiàn)為瘙癢性丘疹、膿皰[4]。而免疫抑制宿主中結(jié)節(jié)可能出現(xiàn)在身體任何有毛發(fā)的部位，但最常見于感染者的前臂、手和腿，很少觀察到頭皮和面部受累。且表現(xiàn)為堅硬或波動的皮下結(jié)節(jié)或膿腫。本例患者初發(fā)皮疹表現(xiàn)為紅斑、丘疹，考慮患者有輕微外傷史。初次診斷發(fā)熱性嗜中性皮病，長期給予外用“鹵米松”治療后，出現(xiàn)結(jié)節(jié)、膿腫。故該病例患者因長期外用激素，由免疫力正常患者變?yōu)槊庖咭种苹颊?。本病的診斷主要依靠真菌學(xué)檢查及皮膚組織病理學(xué)支持。Majocchi’s肉芽腫組織病理學(xué)改變有兩種: 毛囊周圍型表現(xiàn)為上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞形成的肉芽腫；皮下深在型則為壞死、大量中性粒細(xì)胞浸潤，而上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞少見。不論哪種類型，病理上發(fā)現(xiàn)菌絲或孢子都是確診本病的重要依據(jù)[5]；治療采用系統(tǒng)性抗真菌藥物，如伊曲康唑(200mg，2次/d，連續(xù)服用6周后改為100mg，1次/d，連續(xù)使用8周)、特比萘芬(250mg，1次/d，連續(xù)服用8周)或灰黃霉素(1g，1次/d，連續(xù)服用8周)，對于頑固性皮疹，可采用廣譜抗真菌藥物如伏立康唑治療(200mg，2次/d，連續(xù)服用16周)[6]。根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，治療一般在一個月至六個月不等，直至皮疹完全消退[3]。